顳下頜關節紊亂病患者臨床特征及MRI影像表現

官曉暉，韋惠平，李 傳，黃 濤

廣西壯族自治區人民醫院1放射科，2口腔科，廣西 南寧530022

顳下頜關節紊亂病是口腔頜面部最常見的疾病之一，常表現為關節結構紊亂、骨關節病、關節炎癥、周圍軟組織及韌帶損傷等［1-2］。由于顳下頜關節是全身解剖結構和功能最為復雜的關節之一，因此長期處于顳下頜關節紊亂病狀態，可能引發患者焦慮、抑郁、煩躁不安等精神疾病，因此實現顳下頜關節紊亂的早期診斷是臨床的重點努力方向。目前，臨床一般結合既往病史，采用聽診、觸診及影像學輔助診斷，但由于顳下頜關節紊亂病因復雜，單純顳下頜關節盤結構變化可能不一定是關節紊亂。為避免出現誤診或漏診的可能性，影像學輔助診斷起到了關鍵性作用。臨床常用的影像學檢查手段有關節超聲造影、X線平片、關節鏡、CT及MRI檢查，但對于顳下頜關節紊亂的診斷都存在各自的局限。而MRI的軟組織分辨率高，且具有多參數、多序列及任意角度成像等特點，能清晰顯示顳下頜關節紊亂的各組成結構，已逐漸成為臨床常用的顳下頜關節影像檢查方法［3-4］。但目前對顳下頜關節紊亂病的臨床表現與MRI圖像的一致性尚存在較大爭議，且較多研究多集中于不同成像技術的比較，對不同關節盤形態特征及MRI影像表現的研究較少。本研究以182例顳下頜關節紊亂病患者364只顳頜關節為研究對象，進行臨床特征及MRI影像表現分析探討，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年9月～2021年6月于我院就診的182例顳下頜關節紊亂病患者364只顳頜關節的臨床資料。納入標準：經影像學檢查確診為顳下頜關節紊亂［5］；無中耳炎及相關腫瘤疾病者；臨床資料完整者。排除標準：有檢查禁忌者；存在風濕、類風濕及其他關節炎性疾病者；病例資料不完整者。另選取同期于我院檢查的78例顳下頜關節正常的健康志愿者為對照組。其中，研究組男103例，女79例，年齡19～73（46.09±13.73）歲，病程4～15（8.51±1.24）月。對照組男44例，女34例，年齡21～71（46.12±12.69）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 實驗方法

（1）病史采集：收集患者一般資料、既往與顳下頜關節紊亂相關病史、臨床特征、?？茩z查及MRI影像學表現等資料并進行比較；（2）顳下頜關節檢查：患者取端坐位，醫者觀察患者面部發育是否對稱、有無畸形、是否紅腫，按壓外耳道前臂，對比兩側關節區是否疼痛，指導患者緩慢張口，觸診并結合聽診器檢查關節區有無彈響，檢查患者張口度、開口型，下頜前升或側向活動度；（3）MRI檢查技術：西門子MAGNETOM Skyra 3.0 T MRI系統，20 通道頭顱線圈，進行閉口位的冠狀位TSE T2WI FS序列掃描，TR 3000 ms，TE 72 ms，矩陣256×179，視野120 mm×120 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm；閉口位斜矢狀位自旋回波T1WI，TR 780 ms，TE 19 ms，矩陣256×179，視野120 mm×120 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm；分別掃描閉口位及開口位斜矢狀位自旋回波T2WI FS 序列：TR 3200 ms，TE 67 ms，矩陣256×192，視野120 mm×120 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm；分別掃描閉口位及開口位斜矢狀位質子密度加權成像（PDWI）FS序列：TR 3300 ms，TE 11 ms，矩陣256×192，視野120 mm×120 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm；（4）顳下頜關節盤前移位診斷［6］：參照中華醫學會推薦“角度法”，過髁突頂和髁頭中心點劃連線1，過盤后帶后緣與髁頭中心點劃連線2，兩條線的夾角大于15°即為關節盤前移位，也可將連線1和2看成鐘表的時針，以連線1為12點，當連線2指向11:30時針前可診斷為關節盤前移位，具體測量方式（圖1）。

圖1 顳下頜關節盤前移位診斷示意圖Fig. 1 Diagnosis schematic diagram of anterior disc displacement of temporomandibular joint.

2 結果

2.1 顳下頜關節紊亂患者的臨床特征

182例顳下頜關節紊亂病患者364只關節，關節盤可復性前移162只關節，不可復性前移114只關節，側方移位27只關節，關節盤損傷變性60只關節，關節盤穿孔32只，髁狀突變形、破壞47只，關節囊、韌帶損傷31只（表1）。

表1 182例顳下頜關節紊亂病患者臨床特征分布情況Tab.1 Distribution condition of clinical characteristics of 182 patients with temporomandibular joint disorders

2.2 MRI影像表現

2.2.1 正?；颊哧P節盤形態變化 MRI檢查結果顯示，顳下頜關節正?；颊哧P節盤形態呈“雙凹”或“領結”形狀，關節盤前、中、后帶及雙板區的組織結構清晰可見，閉口位關節盤后帶位于下頜髁突頂部（圖2A）；而開口位時髁突位于關節結節下方，關節盤呈領結狀，其中間帶位于關節結節及髁突之間（圖2B）。

圖2 顳下頜關節正?；颊唛]口位關節盤形態（A）及開口位關節盤形態（B）Fig. 2 The shape of occlusal disc of patients with normal temporal-mandibular joint(A)and the shape of the open articular disc(B).

2.2.2 可復性與不可復性關節盤前移位患者MRI表現顳下頜關節紊亂綜合征患者關節盤大部分為前移位，其中可復性前移位可復性關節盤前移位時，其閉口位關節盤部分呈正?！半p凹”形，大部分變形呈“魚鉤狀”，且關節盤前移至髁突前下方（圖3A）；可復性關節盤前移位處于開口位時，關節盤恢復正常位置（圖3B）。不可復性前移位時，其閉口位關節盤形態大部分扭曲呈“魚鉤”狀，且關節盤位于髁突前下方，關節腔可見少量積液（圖3C）；開口位關節盤形態仍見變形，關節盤仍位于髁突前方，不能恢復正常位置，且關節腔內可見少量積液（圖3D）。

圖3 可復性與不可復性關節盤前移位患者MRI表現Fig. 3 MRI image of the joints with reversible and irreversible disc displacement.

2.2.3 顳下頜關節紊亂患者關節盤后帶MRI影像表現顳下頜關節紊亂患者關節盤后帶MRI影像表現可見少量關節腔積液，并清晰顯示關節盤后帶明顯增厚，部分變性時T2WI或PDWI信號增高（圖4）。

圖4 關節盤后帶MRI圖像Fig. 4 MRI images of posterior to the articular disc.

3 討論

臨床常用的影像學檢查手段存在各自的優點和不足，有學者發現超聲造影無輻射且可以動態監測顳下頜關節，但準確度與敏感度相對較差［13］；有研究通過采用X線平片對軟組織進行評估，發現其易受重疊組織的干擾［14］；也有研究發現CT成像可避免重疊組織的干擾，但對于軟組織，如關節盤變化的顯示效果不佳［15］；有研究小組發現關節鏡可清晰地顯示顳下頜關節各組織形態結構的變化，但其屬于有創檢查，臨床推廣難度較大［16］。而MRI可以多角度、多平面成像，分辨力高，不僅能夠清晰地顯示顳下頜關節各組織形態的解剖結構（如關節盤和髁突的形態位置變化、關節滲出、咀嚼肌等），而且具有無創性和無輻射的優點，已成為臨床診斷顳下頜關節紊亂病最常用的影像學檢查手段［17-18］。顳頜關節MRI檢查常規掃描斜冠位及斜矢狀位分別觀察關節盤側方移位及前后移位，同時可以觀察關節周圍情況；斜冠位一般行T2WI掃描，斜矢狀位常規分別行T2WI及PDWI掃描，本研究顯示PDWI觀察關節盤前后移位較好，T2WI觀察周圍組織形態及關節囊、韌帶損傷較好。

本研究中，182例顳下頜關節紊亂病患者364只關節，關節盤可復性前移162只關節，發生率44.51%；不可復性前移114只關節，發生率31.32%；側方移位27只關節，發生率7.42%。本研究表明顳下頜關節紊亂癥患者關節盤大部分顯示前移位，側方移位發生率不高，未顯示后移位病例。MRI影像分析顯示，正常關節盤呈“雙凹”形，閉口位時關節盤后帶位于下頜髁突頂部，開口位時髁狀突以及關節盤會移動到關節的結節下方。當發生可復性關節盤前移位時，MRI圖像顯示，其閉口位關節盤部分正常呈“雙凹”形，大部分變形呈“魚鉤”狀，關節盤前移至髁突前下方；開口位時關節盤恢復正常位置。MRI圖像進一步顯示，不可復性前移位閉口位關節盤大部分扭曲呈“魚鉤”狀，且關節腔內有少量積液；開口位時關節盤形態仍呈魚鉤狀，但變形比較嚴重，關節腔內可有少量積液；另外MRI還顯示關節盤后帶增厚，關節盤變性時T2WI或PDWI信號增高。相關研究表明，當超越關節盤所能承受的物理力長期負荷作用，可導致關節盤與下頜髁突的相對位置發生改變，此時，關節盤會發生前移位以適應新的髁突位置［19-20］；另外，當翼外肌的上頭附著于關節盤時，也可能會引起關節盤應力關系改變而發生前移位［21］。關節盤發生前移位時會引起關節盤變形等一系列以關節盤和髁突位主的病理改變，表現為關節疼痛、彈響、張口受限、下頜偏斜等癥狀。目前，關于關節腔積液與顳下頜關節紊亂臨床癥狀之間的關系，尚存在爭議，有學者認為，關節積液與關節疼痛相關，但另一研究通過對顳下頜關節紊亂患者行MRI檢查發現關節積液與關節疼痛無明顯關系［22］。關節積液可能與關節盤移位等病理變化相關，但具體機制尚不清楚。由于關節積液很難量化，所以檢測關節積液對顳下頜關節紊亂臨床診斷意義不大。

綜上所述，顳下頜關節紊亂臨床特征復雜多變，僅靠臨床癥狀和體征判斷對臨床醫師的技術要求極高。MRI因其多平面成像、組織分辨率高以及無創、無輻射的特點，可以為顳下頜關節紊亂診斷提供更多的解剖和功能信息。由于本次研究樣本數量有限，對于其影像學檢查結果與臨床癥狀的一致性仍有爭議，且本研究中關節周圍組織異常病例較少，后續需要擴大樣本量并采用多種手段聯合診斷做進一步研究，以提高顳下頜關節紊亂癥診斷的準確性。