快速康復護理對改善胰十二指腸切除術后患者 早期血栓風險的效果

陳麗娜

河南省人民醫院肝膽胰腺外科，鄭州大學人民醫院 450003

在外科對膽管癌和胰腺癌進行醫治的時候運用的比較多的一種術式就是胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)，而快速康復則是以循證醫學為基礎的一門全新興起的學科，在PD中運用不但具有有效性，而且安全性較高〔1〕。作為普外科最難的一種手術，PD在很多醫院的年手術例數都低于15例〔2〕。PD術切除的范圍比較廣，創傷相對比較大，患者術后活動能力大大降低，再加上胰腺疾病本身就能夠導致血液高凝狀態，約有3%～5%的患者會在手術后出現靜脈血栓栓塞癥(vein thromboembolism，VTE)〔3-4〕。VTE是影響胰腺癌術后生活質量和生存時間的獨立危險因素，手術后出現VTE的中位住院時間是7 d〔5-6〕。D-二聚體(D-dimer，D-D)對VTE的敏感性約為94%～99%，其水平愈低則提示VTE風險愈低，而陰性結果則被視為排除VTE的關鍵憑證〔7-9〕?，F如今尚無與快速康復改善PD術后早期血栓風險有關的資料文獻，本研究分析了PD術后D-D值和癥狀性VTE，探討快速康復護理改善對該風險的影響，以期為臨床工作的高效開展提供參考和支持。

1 對象與方法

1.1 對象

以便利抽樣選取2018年1月至2020年4月入住我院的胰十二指腸切除術患者222例，并按照入院時間將其分成對照組和觀察組，其中對照組90例(2018年1月至2019年2月)，觀察組132例(2019年3月至2020年4月)。納入的標準：年齡>18歲；行PD手術；無認知障礙，能夠與人正?；?；知曉且自愿加入此研究，并知情同意。排除的標準：有VTE病史；長時間應用抗凝藥；術中合并血管切除。本研究已獲醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

①對照組：術前1 d口服復方聚乙二醇電解質散做好腸道準備；術前禁水8 h、禁食12 h；手術當日清晨穿著彈力襪；主要運用開腹術式；排氣之后即可進水。②觀察組：參考《胰十二指腸切除術后快速康復指南》(歐洲，2012)〔10〕，對患者進行手術前健康教育；手術前2～3 d進行呼吸功能鍛煉；手術前1 d正常經口進食，無須做腸道準備或者只用110 ml甘油灌腸劑進行灌腸；手術前2 h用355 ml的多維碳水化合物飲品口服；手術當日清晨穿著彈力襪；以微創術式作為第一選擇，包括腹腔鏡輔助以及完全腹腔鏡，手術困難者中途改換為開腹方式；手術期間做好保溫護理；手術后進行預防性鎮痛；目標導向補液；手術后協助患者及早下地活動；手術后當天送至AICU過渡，術后第1天回到病室；術后第2天即可飲入少量的水，隨后逐漸過渡到軟食。

1.3 評價指標

①D-D值。②癥狀性VTE發生率?；趯οンy關節術后癥狀性VTE〔11〕臨床表現的參考以及輔助檢查進行無誤的判斷，患者表現為四肢顯著疼痛、腫脹、Homan征陽性，借助超聲檢查對下肢或者上肢出現DVT進行判斷；若出現胸悶、胸痛、難以呼吸等癥狀，則須通過CT肺動脈造影(spiral CT pulmonaryangiography，CTPA)判斷是否現肺栓塞。分別在術前、術后即刻以及術后第1、2、3、7天對患者的凝血標本進行采集，并做好對D-D結果的無誤記錄。入院之后所有患者手術前均進行雙下肢深淺靜脈多普勒彩超檢查。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者基線資料情況

兩個小組患者基線資料見表1。

表1 兩組患者基線資料情況

2.2 兩組患者術后各時間點D-D值

兩組整體上都有所提高，組間對比差異無統計學意義。見表2、圖1。

表2 兩組患者術后各時間點D-D值

圖1 兩個小組患者各時間點D-D值變化趨勢

2.3 兩組患者術后發生癥狀性VTE的情況

對照組術后出現下肢DVT的患者4例，觀察組術后出現下肢DVT合并肺栓塞的患者2例，兩個小組的癥狀性VTE發生率分別是4.44%、1.51%。

2.4 觀察組腹腔鏡與開腹手術亞組分析

兩組分別以開腹手術、腹腔鏡手術作為第一選擇，兩個小組的手術方式不同，故而對觀察組進行腹腔鏡和開腹手術亞組分析，相應的亞組基線資料對比情況見表3。在手術時間方面，開腹手術組相對較短(P<0.05)，其他基線資料對比差異無統計學意義。亞組間術后D-D值、癥狀性VTE差異無統計學意義。見表4。

表3 觀察組腹腔鏡手術和開腹手術亞組患者的基線資料情況

表4 觀察組腹腔鏡手術和開腹手術亞組術后D-二聚體值和癥狀性靜脈血栓栓塞癥情況

3 討論

近年來，PD術后早期血栓風險愈來愈高。及時對血栓高危群體展開血流動力學監測，這對于血栓的早期發現極其有益，作為篩查VTE以及展現患者凝血狀態的關鍵指標，D-D不但有著較高的靈敏度，而且在臨床中容易得到〔8〕。本研究分析了兩組患者PD術前、術后即刻以及術后第1、2、3、7天的D-D值情況，結果發現在手術之后，對照組這一指標持續提高，并在手術后第2天達到首個峰值，第3天有少許的減小，之后又開始上升，具體原因或許是因為該組患者術后第3天排氣之后開始喝水，血液黏稠度有所減小。而觀察組術后D-D值始終處于不斷上漲的態勢。從重復測量方差分析結果可以看出，D-D值組內對比存在統計學意義，表明手術后該指標的波動同時間改變之間存在一定的關聯性，血栓高風險不斷提升。本研究當中患者手術后該指標改變走勢有異于腰椎術后患者1 w內同一指標的改變走勢，腰椎術后該指標即刻達到峰值，之后開始緩緩減小，主要是與以下因素相關：①在手術時間上，本組患者比腰椎手術更長，患者術后應激反應的程度與麻醉和手術時間有關，會隨著其加長而變得更嚴重，而且更易于誘發炎性介質進行釋放，從而使得血栓的形成率大增；②PD術后患者要進行長時間的補液，腸外營養液滲透壓比較高，為使出現靜脈炎的概率有所減小，使患者感覺更舒服，在手術之前進行了PICC留置，這會讓靜脈管腔變窄，血液難以順利回流，從而造成局部血液瘀滯，并且會使炎性介質釋放出來，靜脈壁受損，導致血栓；③腰椎手術不會對患者的飲食造成過大的干擾，而胰腺手術后早期禁食禁水，進行全腸外營養。有研究指出，限制補液治療不但能夠加快胃腸道恢復的速度，而且能夠使住院時間以及出現術后并發癥的概率都有所減小〔9-10〕，胰腺術后采用此方案的可能性較大，因為沒有充足的入量，所以血液更黏稠；PD術后為是第三間隙組織液有所減少，加快排出腹水的速度，運用利尿劑易于造成太大的儲量，使得體液處于負平衡的狀態，血液高凝；④本組患者第1天進水總量約為200～250 ml，在沒有任何不適情況出現的前提之下，緩緩轉變為流食，而且每次的量要盡可能少，多食幾次，進食之后就開始減小補液量，這就使得患者入量不夠導致血液高凝狀態變得更嚴重；⑤患者下床活動之后不再過于重視血栓情況；⑥胰腺術后早期血糖會上升，易于引發血栓。

很多胰腺癌患者手術后都會出現血栓，對此及時有效的預防十分關鍵，能夠使出現VTE的概率有所減小。許鵬等〔11〕指出，應提高護理工作者有關于預防VTE的知識，因為PD術當中會出現比較多的吻合口，因而手術后極有可能出血，再加上只是少量地運用藥物抗凝，主要采取物理預防的手段，在臨床中對于患者自己的闡述以及臨床表現更為看重，卻極少重視D-D。本研究結果顯示， PD術后1 w患者的D-D值不斷上漲，表明術后早期血栓風險愈來愈高，而且在患者的逐漸康復之下，即使其已經下床活動但還是不能輕視對血栓的預防，同時還要對D-D值的改變情況進行及時了解和分析，對患者血栓風險做動態評估，并基于有關指南〔12〕將相應的預防血栓形成的策略落到實處。

在PD術后早期D-D值和癥狀性VTE的改善方面，相較于傳統方式快速康復并無突出的優勢。但是有研究指出，其在PD術后應激性高血糖的改善、胃排空障礙的減小、術后禁食時間的減短、經濟性等方面的效果相對更優。然而，本研究的結果顯示，兩個小組患者的D-D值組間效應、交互效應，可見該指標的波動同分組因素之間并沒有關聯性，兩組間術后不同時間點該指標、癥狀性VTE發生率兩方面都無明顯差異。兩組手術后早期血栓風險的區別并不突出，究其根本是因為以下幾點：①在快速康復護理中，為了使應激與創傷有所減少，一般都會將微創作為首選，然而美國相關指南〔13〕則指出，只要是腹腔鏡手術就都會引發血液高凝狀態，而且手術的復雜程度、時間均會對VTE風險造成影響，時間愈長、復雜度愈高，則術后就更易于出現血栓。雖然在PD術中運用腹腔鏡愈來愈安全，然而因為手術有著比較高的難度，對于專業知識及實踐經驗都有著較高的要求，故而快速康復在胰腺外科的應用相對比較落后，現如今依舊還在嘗試和探索；②對照組及觀察組分別以開腹手術、腹腔鏡手術為主，盡管術式不一樣，然而從亞組分析結果可以看出，兩組的術后D-D值、癥狀性VTE發生率差異無統計學意義；③兩組的手術時間分別為對比差異無統計學意義；④PD術后發生癥狀性VTE的概率比較小，國外研究為3%〔14〕，本研究為2.7%，結果比較接近；⑤兩組術后首次下床活動時間存在統計學意義，早期活動能夠使患者下肢血液回流速度加快，使血栓出現的概率有所減小，然而快速康復早期下床活動指的是術后第1天進行1～2 h的下床活動，但是之后一直到出院的時候下床活動應4～6 h/d，PD手術的范圍比較大，患者手術之后的一般狀況比較差，活動時長能夠達標的很少，再加上強調早下地活動，卻未重視量和頻率。有研究〔15〕指出，住院患者在VTE的預防知識方面有較高的需求，所以，在開展相關的健康宣傳教育的時候，必須把下地活動的時間、活動量都清楚地告訴患者，使其活動具有合理性。

綜上所述，PD術后早期血栓風險不斷上升，但是相較于常規護理方法，快速康復護理在此方面的改善效果上并無突出的優勢。

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