ERAS策略在腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術中的應用

錢建平，朱碧娟，張起帆，王愷，孫世波，朱碧麗，李加，付霞，張思云，李歡娛，譚清，周杰

（南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515，1.普通外科學肝膽胰外科，2.惠僑醫療中心）

隨著對脾臟免疫、造血、抗腫瘤及抗感染等相關功能的深入研究與認識，以及在盡量保留健康器官功能的要求下，越來越多的學者選擇保留脾臟的胰體尾切除術（spleen-preserving distal pancreatectomy，SPDP）來治療胰體尾良性或低度惡性腫瘤。保留脾臟并不影響腫瘤根治性，且可避免脾切除術后相關并發癥，對于患者遠期預后有益，能改善其生活質量[1]。SPDP可以分為兩種術式，即Kimura法和Warshaw法。Kimura法在切除胰體尾的同時全程解剖出脾動脈、脾靜脈并予以保留，Warshaw法則將脾動靜脈主干與胰體尾一并切除，但需保留胃網膜左血管和胃短、胃后血管以維持脾臟血供。近年來，隨著腹腔鏡技術的進展，腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）逐漸成為治療胰體尾良性和低度惡性腫瘤的標準術式[2]，其在保證腫瘤根治的基礎上，兼具微創、術野清晰、操作精準等特點，患者術后創傷應激小、疼痛輕、感染率低、恢復快，術后并發癥和遠期生存率與開腹手術無統計學差異[3-4]。從解剖學層面來看，LSPDP操作相對困難，術中大出血等風險較高，對手術團隊要求更高[5]。目前開展LSPDP的中心越來越多，不少文獻肯定了LSPDP的安全性和可行性，部分研究結果顯示，相對于腹腔鏡胰體尾聯合脾切除術（laproscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS），LSPDP不增加手術時間及術中出血量，并可縮短住院時間，保留脾臟的患者術后生活質量要優于聯合脾臟切除的患者[6-9]。國內也有不少采用Kimura法實施LSPDP的成功報道[10-11]。本研究回顧性分析南方醫科大學南方醫院近年收治的胰體尾良性病變和低度惡性腫瘤行腹腔鏡胰體尾切除術的患者臨床資料，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年12月本中心收治的38例胰體尾良性病變和低度惡性腫瘤行腹腔鏡胰體尾切除術的病例資料。根據手術是否保留脾臟分為保脾組和切脾組，保脾組23 例（實施Kimura法20 例，Warshaw法3例），切脾組15例。術前常規行腹部彩超、增強CT和（或）MRI檢查，查血CA199、CEA、AFP等腫瘤標志物，術后病理均證實為胰體尾良性或低度惡性腫瘤。保脾組中胰腺單純囊腫1 例，漿液性囊腺瘤10 例，黏液性囊腺瘤4 例，導管內乳頭狀黏液腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）1例，實性假乳頭狀瘤1例，胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，PNET）5例（G1 2例，G2 3例），囊性淋巴管瘤1例；切脾組中漿液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤5例，IPMN 1例，實性假乳頭狀瘤2例，PNET 4例（G1 2例，G2 2例）。

1.2 手術方法

Kimura法LSPDP：采用“V”字型5孔法。超聲刀打開胃結腸韌帶，暴露胰腺，確定病灶位置、大小及毗鄰關系，決定手術方式。在胰腺上緣解剖分離脾動脈主干，必要時懸吊；在胰腺下緣打開胰后間隙，尋找脾靜脈并適當游離；避開脾動靜脈，在病灶右側1～2 cm處離斷胰腺；牽拉遠端胰腺，沿脾動靜脈與胰腺之間的疏松組織向胰尾側解剖，將脾動靜脈從胰腺實質內分離出來，妥善處理脾動靜分支（結扎或縫扎）（圖1A～B）。接近脾門時打開脾結腸韌帶及部分脾胃韌帶，辨認脾動靜脈分支走行，離斷細小穿支血管，解剖分離胰尾周圍間隙（圖1C），最終切除胰體尾。胰腺斷端使用3-0 Prolene線縫合（圖1D），檢查無出血，于胰腺斷端處放置雙腔引流管。

圖1 腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術中操作圖（Kimura法）

Warshaw法LSPDP：前面步驟同Kimura法，當發現脾動靜脈難以分離時，在病灶右側1～2 cm處結扎脾動靜脈主干并離斷；然后向胰尾方向分離，將脾血管連同胰體尾一并游離切除，保護好胃后血管、胃網膜左血管和胃短血管。注意觀察脾臟血運。

LDPS手術方法參照Warshaw法，在此基礎上游離脾周韌帶，一并切除脾臟。

1.3 圍術期ERAS策略

參考《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》[12]中的胰十二指腸切除術章節實施。入院后行ERAS宣教，術前禁食2 h、禁水6 h，不留置胃管；術后鼓勵患者早期下床活動，尿管一般在術后24 h內拔除，術后第1天進全流食，如無胰瘺，盡早恢復半流質飲食。圍術期實施“術前超前鎮痛+多模式鎮痛”方案。常規放置腹腔引流管，術后結合引流液性狀、流量及淀粉酶水平，決定拔管時機。對于術后第1、3天引流液淀粉酶均＜5 000 U/L者，如引流液量不多，早期拔管；對于胰瘺高風險的病例（引流液淀粉酶＞5 000 U/L），經引流管做沖洗處理，酌情延緩進食時間并延長生長抑素使用時間，并結合引流液量及淀粉酶水平的變化決定具體拔管時機。

1.4 術后處理及隨訪

動態監測腹腔引流液淀粉酶水平，胰瘺的診斷標準參照國際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）2016版的診斷與分級標準[13]。出院前復查腹部CT，出院后患者均于門診隨訪，內容包括上腹部B超或CT、血常規、肝功能、腫瘤標志物等。

1.5 統計學分析

采用SPSS 28.0統計軟件，計量資料符合正態分布的以（）表示，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布數據以M（P25～P75）表示，兩組之間比較采用秩和檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前資料和手術情況比較

兩組在性別、年齡、腫瘤大小方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。保脾組與切脾組相比較，手術時間、術中失血量、術后引流管拔除時間及術后住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。全組中位引流管拔除時間為6（5～7）d，保脾組為7（4～7）d，切脾組為6（5～7）d。

表1 保脾組和切脾組的術前資料和手術情況

2.2 術后并發癥及處理

兩組圍術期無死亡，保脾組有1 例腹腔出血，2例B級胰瘺，其余患者無嚴重并發癥；術后并發癥方面兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。1例LSPDP患者，術后第2天發現腹腔出血，再次手術探查止血，發現是脾靜脈分支出血，縫扎止血并行脾切除。2例B級胰瘺患者，均予沖洗引流等處理，待引流量減少后再拔管；其中1例于術后22 d拔除腹腔引流管（上述二次手術患者），另1例術后15 d帶引流管出院，前期仍予間斷沖洗，后期無沖洗，術后45 d復查時行造影檢查顯示引流管周圍已包裹，予適當沖洗后即拔除引流管。

表2 保脾組和切脾組的術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 隨訪

患者出院后均進行門診隨訪，隨訪時間3～18個月，均無腫瘤復發、轉移，保脾組無脾梗死發生。3例Warshaw法LSPDP者，術后隨訪期間未發現有食管胃底靜脈曲張破裂出血。

3 討論

3.1 LSPDP手術安全性

對于胰腺體尾良性和低度惡性腫瘤患者目前多主張行腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術，不但體現了微創優勢，還可避免無辜脾臟的切除以及脾切除術后的相關并發癥[4，7，14]。已有不少文獻證實了LSPDP手術的安全性，本中心數據也顯示腹腔鏡保脾胰體尾切除手術是可行的，保脾組與切脾組相比，手術時間、術中失血量、術后腹腔引流管拔除時間、術后嚴重并發癥發生率、術后住院時間等沒有統計學差異。因此，從保留器官功能的角度來講，更推薦對于胰腺體尾良性和低度惡性腫瘤患者實施LSPDP。本組20例Kimura法完成者中有8例病灶最大徑超過5 cm，盡管腫瘤偏大，但良性病灶尤其是囊性病變與脾血管之間往往存在間隙，大部分情況下可以解剖分離，提示對于腫瘤偏大者仍可考慮實施Kimura法LSPDP。

3.2 LSPDP手術操作經驗

Kimura法LSPDP技術難點是如何將脾動、靜脈全程安全游離以及發生出血時的控制、處理，這是手術成敗關鍵，也是保障患者術中安全的要點。我們的體會是：脾動脈往往有鞘外層次可供分離，脾靜脈壁薄易撕裂，因此解剖分離時更要小心。對于部分胰尾處相對容易解剖的病例，可以事先解剖腫瘤遠處的脾靜脈，術中萬一出現脾靜脈出血可以從容控制；可以用腔鏡下血管阻斷夾來控制出血并解放術者器械。此外，為了減少術后出血的發生，術中尤其應警惕血管斷端回縮、結扎夾脫落等風險，額外縫扎脾血管分支斷端更為確切。研究組有1 例Kimura法行LSPDP的患者，術后第2天發現腹腔出血，探查發現是脾靜脈分支出血所致。

3.3 ERAS策略的具體實施

大部分ERAS措施在胰腺手術中實施沒有異議，胰體尾切除術ERAS實施的關鍵和爭議點在于能否早期拔除腹腔引流管。2012年歐洲《胰十二指腸切除圍術期ERAS指南》及2019 更新版[15]建議，對于胰瘺低風險患者（術后第3 天腹腔引流液淀粉酶＜5 000 U/L），可于術后早期（72 h）拔除腹腔引流管；《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》在胰十二指腸切除術章節中，也有類似闡述[12]。本中心對于腹腔引流液淀粉酶＞5 000 U/L的胰瘺高風險者，進行沖洗引流，再動態監測腹腔引流液量及淀粉酶水平變化，待引流液淀粉酶＜5000 U/L且引流量不多時，再適時拔管，大部分病例可在術后7 d左右拔管；胰瘺低風險者則自然引流。待引流液量不多時即予拔管。對于引流液量較多（＞100 mL/d）或引流液淀粉酶水平居高不下者，則加強引流，延緩拔管時間。以往文獻顯示胰體尾切除術后胰瘺發生率約10%～30%[16]，本研究中共有2 例B級胰瘺，發生率為5.26%，后期均不需要再穿刺引流，全組中位引流管拔除時間為6（5～7）d，保脾組為7（4～7）d，除去2例B級胰瘺患者，保脾組中位拔管時間為5（4～7）d。由此可見，這種處理策略安全可行，腹腔鏡胰體尾切除術后可以按照ERAS理念實施早期拔除腹腔引流管。

綜上所述，對于胰體尾良性和低度惡性腫瘤，保留脾臟的胰體尾切除術可作為首選，提倡在大型胰腺外科中心由具備豐富腹腔鏡手術經驗的醫師實施LSPDP，嫻熟的腔鏡下血管縫合技術及默契的團隊配合往往是手術成敗的關鍵。LSPDP圍術期實施ERAS策略，是安全可行的，尤其是術后針對腹腔引流管的評估和處理，可以按照ERSA模式下的早期拔管理念實施。