基于一體化手術平臺的LC聯合術中ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石的效果研究

王斌鋒，蔣嬌，王愛東，徐永富，張法標，杜學峰

（1.浙江省臺州醫院 肝膽胰外科，浙江 臨海 317000；2.臺州恩澤醫療中心（集團） 恩澤醫院 肝膽胰外科，浙江 臺州 318000）

膽囊結石是肝膽外科常見疾病，很多患者往往合并有膽總管結石，國外報道此類患者占9.2%～33.0%[1]。傳統治療方式為膽總管切開取石+T管引流術，近年來，隨著內鏡機器更新換代以及技術水平的提高，現常采用先內窺鏡逆行性膽胰管造影術（endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic，ERCP）取石后再行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療[2]，但ERCP術后常引起高淀粉酶血癥、急性膽管炎和急性胰腺炎，也有可能導致結石殘留[3]，而術中ERCP因其由導絲牽引進入膽總管，避免了高淀粉酶血癥和急性胰腺炎的發生，且能直接造影，避免了結石殘留[4]。臺州醫院和恩澤醫院自2019年12月起開展在一體化手術平臺（又稱雜交手術室，hybird operating room）行LC聯合術中ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年12月至2020年12月間確診為膽囊結石合并膽總管結石的145 例患者資料，納入標準：（1）經B超、CT或者MRCP等影像學確診膽囊結石合并膽總管結石；（2）膽總管結石最大徑＜2 cm，結石數＜5顆；（3）年齡＜60歲。排除標準：（1）合并有嚴重心腦血管疾??；（2）合并有急性胰腺炎、嚴重膽道感染、惡性腫瘤等；（3）既往有膽道手術、胃手術史或者多次ERCP史。最后共有82 例患者入組，根據手術方法的不同，在一體化手術平臺行LC聯合術中ERCP治療者共37例，分為A組；在數字胃腸機室先行ERCP取石之后在手術室擇期行LC術者共45 例，分為B組。所有患者在治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

A組（一體化手術平臺行LC聯合術中ERCP）：患者采取平臥位，常規采用腹腔鏡三孔法切除膽囊，在切除膽囊過程中，首先完全游離并保留膽囊管，膽囊管遠端放置結扎夾1枚，再在膽囊管近端用剪刀開一個小口，經此開口放入黃斑馬導絲至十二指腸，膽囊管開口旁常規放置紗布1塊，并用膽道造影鉗夾閉膽囊管開口，防止膽汁溢出。取消氣腹，由十二指腸鏡醫師常規插鏡至十二指腸乳頭，用取石網籃夾住導絲，經十二指腸拉出黃斑馬導絲，經黃斑馬導絲置入造影導管，進入膽總管，在透視條件下完成膽道造影，予球囊行十二指腸乳頭擴張、膽道取石、留置鼻膽管等操作。取石完成后，重新建立氣腹，按常規完成膽囊切除術，并用生理鹽水沖洗干凈可能滲出的膽汁及造影劑。術后常規給予抗感染治療，術后48 h行鼻膽管造影，無結石殘留予以拔除。操作過程見圖1。

圖1 一體化手術平臺行LC聯合術中ERCP

B組（序貫二步法ERCP+LC）：患者俯臥位，常規給予鎮靜劑，十二指腸鏡醫師常規插鏡至十二指腸乳頭，行乳頭Oddi括約肌切開或球囊擴張，采用取石網籃或碎石網籃完成取石，術后常規放置鼻膽管引流，穩定1～2 d后，患者無明顯不適，普通手術室擇期行腹腔鏡膽囊切除術，術后2 d行鼻膽管造影，無結石殘留，予以拔除。若還有結石殘留，再行ERCP。

1.3 觀察指標

術前一般指標，包括：性別、年齡、轉氨酶、總膽紅素、白細胞、膽總管直徑、結石數目、結石最大徑。

手術相關指標，包括：手術時間、術中出血量、結石清除率等。術后恢復指標，包括：術后疼痛評分、排氣時間、下床活動時間、住院時間、住院費用等指標。術后并發癥指標，包括：術后膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等。

1.4 統計學分析

運用SPSS 22.0統計軟件對兩組上述指標進行統計分析，計量資料以（）表示，組間資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般指標比較

兩組術前基本資料比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組手術相關指標比較

兩組在手術時間、術中出血量、結石清除率方面無明顯統計學差異（P＞0.05）。B組手術時間包括ERCP取石時間和LC手術時間。B組1例LC術后再次造影發現結石殘留，再次行ERCP取凈結石。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3 兩組術后恢復指標比較

B組術后疼痛評分由ERCP和LC后兩次評分平均所得。A組術后排氣時間、下床活動時間以及住院時間均明顯早于B組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后疼痛評分、住院費用無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后情況比較

2.4 兩組術后并發癥指標比較

A組術后發生膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等并發癥總發生率少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

現今膽囊結石合并膽總管結石最常采用的手術方式是一期行ERCP取石，二期再行腹腔鏡膽囊切除術，雖然減少了手術風險，但也增加了患者多次手術的痛苦，造成患者住院時間延長、住院費用增加，且ERCP因為要施行EST、EPBD，破壞了乳頭Oddi括約肌功能，術后可能合并腹痛、發熱、黃疸等膽道感染，嚴重者出現急性胰腺炎等并發癥[5]。國內也有學者報道行腹腔鏡膽總管探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治療膽囊結石合并膽總管結石，此方式保留了Oddi括約肌的功能，能避免很多遠期并發癥[6]。國外學者Sgourakis等[7]回顧性研究發現，LC+LCBDE法取石成功率高，且住院時間、住院費用均低于ERCP/EST+LC。Lyu等[8]Meta分析發現，LC+LCBDE與ERCP+LC兩種治療方式在并發癥發生率方面無明顯差異。但是，LCBDE破壞了膽道原先的完整性，且膽管壁愈合后常導致膽總管狹窄及結石復發；同時，對于大多數患者來說，留置T管會嚴重影響其術后的生活質量[9-10]。

近年來，隨著我單位一體化手術平臺的落成，給膽囊結石合并膽總管結石患者帶來了全新的治療方式。一體化手術平臺是指將血管造影等醫學實時影像設備、DSA介入治療等內科手術設備以及傳統的外科手術設備全面整合在同一手術室空間內[11]，如同融合了手術技術中的“外家套路”和“內家功夫”，使得多學科可以聯合開展治療腫瘤、血管、心臟、神經等復雜疾病。相比傳統微創介入手術和外科類手術“內外分家”的手術方式，一體化手術平臺避免患者在數字胃腸機室和外科手術室間來回轉移，也不用多次禁食麻醉，單次手術處理多種疾病，有效降低手術風險，節約手術時間，降低患者手術疼痛。

我單位在一體化手術平臺率先開展全麻下LC聯合術中ERCP手術，總結該治療方式有如下優點。（1）提高結石清除率，加速患者康復。本研究中，兩組患者手術時間、術中出血量、結石清除率、術后疼痛評分、住院費用等指標雖然無明顯差異，但A組患者因一體化手術平臺有C臂機的存在，可以行X線透視下取石，避免了結石殘留的可能，所有患者結石全部清除。B組有1例患者LC術后造影發現結石殘留，再次行ERCP，增加了患者住院時間和住院費用。并且A組在術后排氣時間、下床活動時間、住院時間方面明顯短于B組，說明LC聯合術中ERCP能促使患者術后早期快速康復，這與Elgeidie等[12]報道結果相一致。（2）改善就醫體驗。B組患者在行ERCP期間只常規給予鎮痛鎮靜藥，很多患者惡心、嘔吐感明顯。而A組患者在一體化手術平臺全麻狀態下，大大改善了患者惡心、嘔吐等不適感。（3）減少手術并發癥。本研究中B組發生膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等并發癥共有9例，而A組僅發生高淀粉酶血癥1例，兩組并發癥發生率有明顯差異。國外學者March等[13]也報道術中ERCP相較ERCP+LC兩步法，術后并發癥發生率更低。這與A組患者導絲由膽囊管順行進入膽總管后至十二指腸腔，從而直接避免了導絲誤入胰管相關。且B組患者往往行Oddi括約肌切開，而A組患者一般僅行簡單的球囊擴張，保護了Oddi括約肌防止腸液反流的功能。（4）提高治療效率。有完善的一體化手術平臺硬件條件的同時，還需要良好的“軟件”配套，即需要具備相應的技術團隊，我單位目前擁有1支由7名同時熟練掌握ERCP和腹腔鏡操作技能的醫師團隊，且每年培養至少1名ERCP醫師，對比大部分醫院ERCP取石，常由消化內科醫師操作，避免了科室之間溝通等待的時間，大大縮短了患者術前等待時間。

但目前一體化手術平臺行LC聯合術中ERCP術仍有部分局限性，具體如下。（1）術中ERCP對于膽總管內的小結石治療效果較好。因很多患者病史較久，膽總管結石長徑較大，且數量較多，特別是對于結石最大徑＞2 cm、數目＞5顆的患者，行LC聯合術中ERCP會導致取石失敗，且有結石殘留的可能。（2）內鏡操作水平要求較高。胡益挺等[14]報道，因患者為平臥位，相較常規的俯臥位十二指腸鏡操作更加困難，操作難度大，手術時間長，常需要高年資內鏡醫師操作。（3）術中ERCP之前要做好膽囊預切除。ERCP術后重新建立腹腔鏡氣腹時，常常發現胃及腸道鼓氣明顯，影響手術視野，這要求行ERCP之前就需充分游離膽囊三角，以及術中ERCP結束后需吸凈腸道氣體，以便之后順利切除膽囊。

綜上所述，在一體化手術平臺開展LC聯合術中ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石，效果較好，取石成功率高，術后并發癥少，具有較好的社會效益，值得進一步推廣。但目前因一體化手術平臺的特殊性，需結合患者自身條件，再合理選擇治療方案。另外，本研究為單中心，例數較少，開展時間較短，遠期療效如結石復發率仍需進一步的隨訪。