右美托咪定對老年腹腔手術患者圍手術期相關不良事件的影響

廉海光，李建，吳紅發，邱亮文

1. ?？谑袐D女兒童醫院麻醉科，海南?？?70203；2. 上海市第九人民醫院麻醉科，上海200011

隨著我國手術方法及技術不斷發展，傳統腹腔開腹手術已逐漸被微創腹腔鏡手術所代替。研究顯示，微創腹腔鏡手術具有費用少、破壞性小及術后并發癥少等特點[1]。但目前腹腔手術過程中大部分會選擇全憑靜脈麻醉，不可避免對機體產生應激反應，從而增加患者圍手術期的相關不良事件發生率[2]。另一方面，隨著手術技術不斷發展，高齡因素已不再是手術禁忌癥，隨之老年腹腔手術患者逐年增加。但老年患者仍會存在免疫機能和生理機能不同程度降低，導致圍手術期和術后相關不良事件發生率增加。因此選取積極正確的高質量麻醉藥物對于減少老年腹腔手術圍手術期不良事件具有重要臨床意義。右美托咪定作為腎上腺素受體激動劑，具有較高的選擇性，具有鎮靜催眠和改善血流動力學等作用，已成為國內外學者的研究重點，且逐漸應用于輔助麻醉誘導中[3]。其可降低麻醉過程中血壓變化和心動過緩的風險以及延長術后鎮靜時間，以達到減少術后并發癥發生率的目的?；诖?，本課題小組通過麻醉誘導中添加右美托咪定，觀察老年患者腹腔手術圍手術期及術后相關不良事件情況，并進一步研究右美托咪定對老年腹腔手術的潛在益處及減少不良事件發生的應用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2021年4月在?？谑袐D女兒童醫院就診行全身麻醉下老年腹腔手術患者92 例，按數字表法隨機分為觀察組( =46) 和對照組( =46)。觀察組患者年齡62～74 歲，平均年齡（65.8±3.6）歲；手術類型為胃及十二指腸潰瘍穿孔修補術10 例，膽囊切除術8 例，胃癌根治術14 例，卵巢癌6 例，其他8 例；手術方式為傳統開放手術20 例，腹腔鏡微創手術26 例。對照組患者年齡61～76 歲，平均年齡（66.3±4.2）歲；手術類型為胃及十二指腸潰瘍穿孔修補術12 例，膽囊切除術9 例，胃癌根治術13 例，卵巢癌7 例，其他5 例；手術方式為傳統開放手術21例，腹腔鏡微創手術25 例。2 組患者資料差異無統計學意義（0.05），具有可比性。本研究經本醫院倫理委員會批準同意（ZYH-2017021）。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）患者健康情況尚可，無嚴重高血壓、糖尿病、腦出血等疾病,無肝、腎和肺等重要器官的功能不全；（2）意識清楚，無語言表達功能障礙；（3）年齡≥60 歲；（4）對本研究知情，且簽署知情同意書。凡符合上述所有標準的病例方可納入本研究。排除標準：（1）麻醉藥物過敏；（2）采取急診腹腔手術；（3）重要臟器功能不全者；（4）接受過移植手術者。具有上述任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 方法 2 組患者手術麻醉前均禁食6 h 和禁飲2 h以上。進入手術后常規消毒、鋪巾、開放外周靜脈和連接鼻導管，且吸入氧氣2 L/min、持續監測氧飽和度（SpO2）、監測心電圖（ECG）及監測平均動脈壓（MAP）等。所有患者麻醉誘導均經外周靜脈滴注采用1.0 mg/kg 的丙泊酚，藥物起效后予0.4 g/kg 瑞芬太尼進行靜脈推注[4-5]。

觀察組，輔助麻醉誘導前15 min 給予0.4～1.4 g·kg-1·h-1右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號181020BP，規格2 mL: 2 g)），且根據患者體質量和身高等差異選擇具體劑量，15 min 內泵注完畢，麻醉后持續靜脈滴注0.5 g·kg-1·h-1右美托咪定。對照組，輔助麻醉誘導前15 min 給予等量0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注。麻醉醫師根據2 組患者術中麻醉過程具體變化調節麻醉藥物劑量。

1.4 觀察指標與方法（1）檢測cTnI 和NT-proBNP 評估心肌功能[6]：分別于麻醉前、術畢采集患者靜脈血2 mL，離心1 min。提取上清液，保存于-80 ℃冰箱。采用電化學發光免疫分析儀檢測肌鈣蛋Ⅰ（cTnⅠ）和N-末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）水平。（2）檢測血壓及血率變化[7]：患者入手術室即刻（T0）、麻醉誘導開始后（T1）、氣管插管后（T2）、手術開始即刻（T3）及手術結束即刻（T4），檢測患者的平均收縮壓、舒張壓及心率。（3）治療不良反應：觀察并記錄患者術后1 周低氧血癥、惡心嘔吐、疼痛發作、尿潴留、認知障礙[7]與腸梗阻發生率等情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，正態分布的計量資料運用獨立樣本 檢驗，非正態分布的計量資料采用非參數檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用檢驗。0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組cTnⅠ和NT-proBNP 水平比較 術前2 組cTnⅠ和NT-proBNP 水平差異無統計學意義（0.05）；術后2 組cTnⅠ和NT-proBNP 水平均明顯高于同組術前（0.05），且觀察組cTnⅠ和NT-proBNP 明顯低于對照組（0.05）。結果提示，觀察組患者的心肌功能改善優于對照組。見表1。

表1 2 組術前及術后cTnⅠ和NT-proBNP 水平比較（±s）

表1 2 組術前及術后cTnⅠ和NT-proBNP 水平比較（±s）

注：與同組術前比較，△.05；與對照組術后比較，▲.05

組別cTnI（ng/mL）術前 術后NT-proBNP（pg/mL）術前 術后觀察組（ =46）對照組（ =46）0.024±0.018 0.027±0.031 0.080±0.018△▲0.174±0.028△278.112±24.098 271.228±25.182 730.182±191.039△▲1 131.415±220.825△

2.2 2 組血壓比較 2 組患者T0 時刻收縮壓和舒張壓差異無統計學意義（0.05）；觀察組T1、T2、T3 時刻平均收縮壓和舒張壓均明顯高于對照組（0.05），觀察組T4 時刻平均收縮壓和舒張壓明顯低于對照組（.05）。結果說明，觀察組血壓穩定性優于對照組。見表2。

表2 2 組患者各個時段血壓變化比較（±s，mmHg）

表2 2 組患者各個時段血壓變化比較（±s，mmHg）

注：與對照組比較，△＜0.05

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2.3 2 組心率比較 2 組患者T0 時刻平均心率差異無統計學意義（0.05）；觀察組T1、T2、T3 時刻平均心率均明顯高于對照組（0.05），觀察組T4 時刻平均心率明顯低于對照組（0.05）。結果說明，觀察組圍手術期平均心率改善優于對照組。見表3。

表3 對比2 組患者各個時段平均心率情況（±s、次/min）

表3 對比2 組患者各個時段平均心率情況（±s、次/min）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3觀察組（ =46）對照組（ =46）84.200±5.203 84.315±4.955 67.195±4.500△61.500±4.125 73.320±4.800△68.360±4.200 76.320±4.900△70.520±4.455 T4 85.325±3.525△90.200±7.525

2.4 2 組術后不良發生率比較2 組術后不良反應發生率差異無統計學意義（2=2.164，0.826）。

3 討論

近年隨著我國手術技術水平不斷進步，部分腹腔開腹手術逐漸被微創手術所代替，但手術過程中仍需高質量的麻醉方式和適當藥物及劑量，是保證手術順利進行的首要條件[8]。目前，腹部手術麻醉方式以全憑靜脈麻醉最為常見，其指通過適當的麻醉藥物用于麻醉誘導中，從而讓手術過程中患者處于無痛狀態下，以達到麻醉藥物起效快、不良反應少及可控性強的目的[9]。但麻醉藥物進入機體內，屬外源性刺激，會導致機體出現應激反應，易造成手術過程血壓和心率的波動和心肌損傷。另一方面，易增加機體內自由基水平，損傷機體內皮細胞及器官組織，造成圍手術期和術后相關不良事件發生[10]。限于老年患者免疫機能和生理機能存在不同程度降低，麻醉藥物應激反應更為明顯，造成圍手術期和術后相關不良事件發生率增加。因此，預防老年腹腔手術患者圍手術期和術后不良事件發生，具有十分重要的意義。

研究[11]顯示，丙泊酚作為目前臨床上普遍用于麻醉誘導和麻醉維持的一種新型快速和短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速、功能恢復完善及術后惡心嘔吐發生率低等優點。但由于其單獨應用無法有效滿足麻醉和鎮痛的需求，多需復合鎮痛藥物進行鎮痛，同時缺乏良好的鎮痛強度并易造成血流動力學失穩等缺點，因此老年腹腔手術需要療效更優的鎮靜催眠的藥物。據相關國內外文獻報道[12-13]，右美托咪定作為一種新型的2-腎上腺素受體激動劑，可作用于突觸前膜的2 受體以抑制交感神經細胞發放沖動，進而抑制機體釋放腎上腺素，最終達到減少血液中茶酚胺濃度的目的，以達到鎮靜、催眠、鎮痛和抗交感等作用。其更接近于自然睡眠，并且易于喚醒，同時具有缺血再灌注的保護作用，從而避免老年腹腔手術控制相關性低血壓和竇性心動過緩的發生率。

本研究發現，患者接受右美托咪定麻醉誘導后，可有效調節圍手術期血壓和心率穩定，說明右美托咪定在手術期間對血壓和心率影響較少，可盡量減少老年腹腔手術出現血壓和心率的波動，從而具有良好麻醉效果與安全性，對增加手術順利進行具有良好輔助作用。此外，cTnⅠ可作為反映早期心肌細胞受損的血清標志物。當心肌細胞因缺血缺氧等因素遭到破壞時，游離型cTnⅠ可迅速從細胞中釋放人血，導致血中cTnⅠ水平迅速升高[14]。NT-proBNP 作為心力衰竭特異性標志物，具有評價心臟舒張功能和預測患者心肌功能的預后[15]。cTnⅠ和NT-proBNP 聯合使用，可反應患者心肌功能狀況。從本研究的結果可知，采用右美托咪定，能有效減輕插管和切皮等刺激帶來的應激反應，使cTnⅠ和NT-proBNP 水平降低，通過調節心肌肌肉收縮蛋白，提高心臟血供穩定性，從而減輕心血管反應及心肌耗氧，可有效避免心血管不良事件的發生[16]。此外，采用右美托咪定術后并發癥并無明顯改善，說明仍舊會存在應激反應，直接影響到并發癥的發生。但從術后并發癥來看，右美托咪定可明顯減少術后并發癥的發生率，其原因可能與右美托咪定的使用劑量有關。

表4 2 組患者術后不良發生率比較[例(%)]

總之，患者采用右美托咪定，可有效穩定手術期血壓和心率，對手術的順利進行具有良好的輔助作用，且術后部分心肌功能指標得以穩定。但本研究尚未對不同人群采用右美托咪定的最優劑量進行觀察。因此，下一步要針對不同人群和患者個體化方案，確定右美托咪的使用劑量，以期為減少老年腹部手術后的并發癥提供依據。