2例腹腔妊娠臨床分析

朱彥霖　蔣　麗　廣西婦產醫院婦產科, 廣西南寧市　530001

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2例腹腔妊娠臨床分析

朱彥霖蔣麗廣西婦產醫院婦產科, 廣西南寧市530001

摘要目的：分析腹腔妊娠的特點和治療現狀。方法：對我院婦產科2012年收治的2例腹腔妊娠病例臨床特點及治療進行分析。結果：2例腹腔妊娠患者的臨床表現均被診斷為宮外孕，但無法確診為腹腔妊娠，臨床癥狀不典型,極容易誤診。結論：腹腔妊娠在廣西十分罕見，臨床癥狀表現多為宮外孕體征, 術前診斷困難,目前，治療腹腔妊娠的方式仍以手術治療為主。

關鍵詞腹腔妊娠誤診手術治療

腹腔妊娠是指位于子宮、輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內妊娠[1], 臨床上比較罕見而且帶有危險性的異位妊娠。根據近年來文獻報道，其發生率差異較大, 一般見于1∶400～1∶50 000 次分娩[2], 大概占所有的異位妊娠病例的1%以內,孕產婦死亡率差異也較大，為0.5%～18.0%。腹腔妊娠也有胎兒存活的報道, 腹腔妊娠胎兒存活率很低，死亡率甚高,為40%～95%[2]。我院2012年間收治腹腔妊娠病例2例, 現報道如下。

1病例資料

1.1病例1患者26歲，因異位妊娠術后23d，下腹疼痛7h入院。無陰道流血、畏寒、頭暈、惡心、胸悶、心悸等不適。入院后HCG 1 347.30mIU/ml，B超示：子宮內膜厚0.8cm，宮腔內未見孕囊回聲，盆腔探及一混合型包塊約7.7cm×3.4cm×4.4cm，邊界模糊，內回聲不均。子宮前方及后方分別探及游離液性暗區3.2cm×1.5cm，4.6cm×1.6cm，內見密集光點回聲，左右髂窩、肝腎隱窩分別探及游離液性暗區，深度分別為1.8cm、2.4cm、3.0cm、1.7cm，內見密集光點。血常規：WBC 14.0 ×109個/L，Hb 109g/L，凝血功能正常。行腹腔鏡下腹腔妊娠切除術, 手術順利, 術后第3天HCG 降至115.2mIU/ml。

1.2病例2患者31歲, 胚胎移植術后17d，腹痛伴陰道流血半天入院。入院后急查HCG 2 338mIU/ml，P 48.35nmol/L，E2584.2pmol/L。B超示：子宮內膜厚1.2cm，宮腔內未見孕囊回聲，左卵巢內見一液性暗區2.3cm×1.7cm×1.9cm，邊界尚清，內透聲好。左附件區(子宮后方)。盆腔積液0.7cm×3.1cm(子宮前方)，1.1cm ×2.4cm(子宮后方)。行腹腔鏡下腹腔妊娠切除術, 手術順利, 術前HCG 7 678mIU/ml，術后第1天HCG降至3 670mIU/ml。

2討論

腹腔妊娠是異位妊娠的一種，可分為原發性和繼發性2種。原發性腹腔妊娠在臨床上非常少見, 指的是卵細胞直接在女性腹腔內受精、種植和生長發育。腹腔妊娠發病機制在目前存有爭議。很多專家認為，腹腔妊娠是指輸卵管妊娠流產、輸卵管破裂或子宮破裂后，胚胎二次著床的結果。但在臨床上，普遍認為真正的原發性腹腔植入必須滿足Studdiford的診斷標準。在文獻回顧中發現，臨床上最常見的腹腔妊娠部位大多集中在直腸子宮窩后部，其次依次出現在輸卵管系膜、大網膜、腸、腸系膜以及盆腔和腹腔壁，還包括直腸子宮窩的前部和腹膜。當然，除了常見的部位，腹腔妊娠也可植入在腹部及以外的任何地方，包括腹膜后間隙、肝、脾、闌尾，甚至肺臟。這些非常罕見腹腔妊娠，明確診斷需建立在手術干預基礎上方可確診。

國內外文獻報道, 腹腔妊娠的危險因素很多，其中包括不孕史、人工流產史、子宮內膜異位癥、異位妊娠史、體外授精配子輸卵管內移植手術、盆腔炎性疾病等。對于繼發性腹腔妊娠患者, 一般在停經后，大部分有突然下腹疼痛史, 少數患者因腹痛劇烈繼而出現休克癥狀, 這種突發的疼痛是因為腹腔種植部位缺乏AS反應, 沒有充分蛻膜化造成種植部位出血而引起的[2]。血HCG對腹腔妊娠的診斷價值，在很多文獻報道中都未曾涉及，但是其常作為治療后的隨訪，通過術后血HCG下降水平來判斷其愈后情況。本案2例患者檢測血HCG值均較高，有些文獻報道中腹腔妊娠血HCG值很低, 造成血HCG低的原因可能是腹腔妊娠胚囊生長發育環境較差,發育不良造成的，而本組案例中，血HCG值都較高，所以HCG值并不能作為有效判斷腹腔妊娠的依據，由于腹腔內環境差, 故胚胎發育到足月活胎者極少見。在腹腔妊娠診斷中，B超操作簡便易行,是臨床上診斷早期腹腔妊娠比較理想的方式。上述提到的幾個檢查，雖可有效提示腹腔妊娠, 但均無法通過上述辦法確診。對于臨床醫生來說, 對腹腔妊娠的高度警惕可以幫助減少腹腔妊娠的漏診或誤診, 提高臨床診斷率。我院報道的2例患者，入院后即行B 超檢查, B超結果均顯示宮腔未見孕囊, 盆腹腔有陰影, 但均無法明確診斷腹腔妊娠, 因臨床條件限制，所有患者都未行MRI檢查, 最終確診的手段為手術探查。腹腔妊娠的死亡率很高，根據目前國內外的文獻報道，能通過腹腔妊娠存活的案例非常少，并且伴隨著嚴重的并發癥：如腹腔大出血、膿毒血癥、腸梗阻、成人呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內凝血、肺水腫、腹腔空腔臟器的穿孔或瘺道形成[3]。所以一旦確診為腹腔妊娠, 應及時進行手術終止妊娠。手術方式選擇根據孕期長短及胎盤種植情況決定, 治療中，最重要的是控制術中出血和術后的感染。在文獻報道中，有部分患者腹腔妊娠的時間比較長，則選擇開腹手術治療。治療的重點為防止術后腹腔感染的發生, 加強抗炎治療。我院2例患者均為早期腹腔妊娠,胎盤還未形成,處理方法是行妊娠物切除術,術中未見到子宮附件的明顯異常，均行腹腔鏡手術, 術后HCG下降滿意，傷口恢復良好。

綜上所述, 腹腔妊娠是臨床上一種非常罕見的特殊類型的異位妊娠。血HCG、B超等檢查有助于早期診斷。對于早期腹腔妊娠的患者，如果不能通過輔助手段確診，可行腹腔鏡手術探查性治療。由于目前沒有診斷腹腔妊娠有效的手段，臨床醫務人員提高對腹腔妊娠的認識和警惕性，有利于早期診斷和治療。

參考文獻

[1]曹澤毅,主編.中華婦產科學〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社,2005:1452-1453.

[2]Toshiyuki T,Tasuku H, Hiroki Y,etal.Laparoscopic management of early primary abdominal pregnancy〔J〕.Obstet Gynecol,1997,90(4):687-688.

[3]Naim NM,Ahmad S,Siraj HH,etal.Advanced abdominal pregnancy resulting from late uterine rupture〔J〕.Am College Obstet Gynecol,2008,111(2):502-504.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-12-22

中圖分類號：R714.22

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)17-2361-02