改良根治術治療三陰性乳腺癌的效果及預后影響因素分析

鄧 蘭，尹 靜，許思哲

（1.成都上錦南府醫院麻手中心，成都 610017；2.廣安市人民醫院甲乳外科，廣安 638500）

三陰性乳腺癌（TNBC）是一種不表達人表皮生長因子受體2（HER2）、孕激素受體（PR）和雌激素受體（ER）的乳腺癌，與其他類型乳腺癌相比，具有發病率、發病早、治療難、易復發及預后差的特點［1］。相關文獻指出，手術治療仍是局部控制TNBC 的最佳方法［2］。但對早期TNBC 患者應用改良根治術后仍有相當部分患者出現不良預后狀況，分析TNBC 術后預后影響因素有利于預測患者術后預后、并為臨床治療提供改進方案。目前已有部分學者展開相關研究，張鋒等［3］學者的研究顯示，術后放療、淋巴結轉移率、脈管癌栓、Ki-67 指數、年齡與早期TNBC 預后相關。國外文獻顯示，除診斷時的腫瘤分期、淋巴結陽性腫瘤患者的淋巴結比率是生存和腫瘤復發的預測因素，而Ki-67 指數可預測患者死亡率［4］。同時，仍有研究不斷報道新的TNBC 預后影響因素，且現有研究結論存在差異?；诖?，本研究回顧性分析359 例TNBC 患者臨床資料，以探究改良根治術治療TNBC 的效果及預后影響因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013 年1 月～2018 年1月間收治的359 例TNBC 患者臨床資料。納入標準：經影像學檢查、病理及免疫組化檢查確診TNBC 者；均行改良根治術者；臨床資料完整者；患者知情同意；經我院倫理會審核通過。排除標準：合并其他嚴重臟器功能障礙、原發惡性腫瘤者；復發TNBC 患者；術后失訪者。根據隨訪結果分為預后良好組（無病生存，n=272）和預后不良組（術后復發、轉移或死亡，n=87）。

1.2 研究方法 由研究者及研究小組收集患者一般資料及疾病相關因素，一般資料包括年齡、體質量、絕經狀態、乳腺癌家族史，疾病相關因素包括術后是否接受化療、病理類型、腫瘤大小、腫瘤分期、腋窩淋巴結狀態、脈管瘤栓、外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、ki67 指數。

1.3 評估方法及標準 入院時為患者測量體重、身高，計算體質量=體重（kg）/身高（m）2；采集患者外周靜脈血，采用BM830 全自動血細胞分析儀（北京寶靈曼陽光科技有限公司）測定中性粒細胞、淋巴細胞，并計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）；采集組織標本，應用免疫組化法測定ki67 指數。

1.4 觀察指標 記錄所有患者隨訪結果并采用kaplan-meier 法繪制生存曲線，比較兩組一般資料及疾病相關因素，采用COX 回歸分析影響TNBC 患者預后的因素。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，計量數據以平均數±標準差表示，行t 檢驗，計數數據以［n（%）］表示，行χ2檢驗，采用kaplanmeier 法繪制生存曲線，采用COX 回歸分析影響因素，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者隨訪結果 隨訪3 年，359 例TNBC 患者中死亡56 例，3 年生存率84.40%（303/359），總生存期均值為21.29 個月。復發者12 例、轉移者19 例，無病生存期均值為18.70 個月。

2.2 兩組患者一般資料及疾病相關因素對比 預后良好組較預后不良組年齡＞35 歲者、接受術后化療者、浸潤性腫瘤者、腫瘤最大徑≤5cm 者、腫瘤Ⅰ～Ⅱ期者比例高（P<0.05），體質量≥30kg/m2者、腋窩淋巴結陽性者、脈管瘤栓陽性者比例低（P<0.05），預后良好組NLR、ki67 指數水平均低于預后不良組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及疾病相關因素對比

2.3 影響TNBC 預后的COX 回歸分析 COX 回歸分析顯示：年齡是影響TNBC 預后的保護因素（P<0.05），術后未接受化療、病理類型、腋窩淋巴結狀況、脈管瘤栓、NLR、ki67 指數均是影響TNBC 預后的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 影響TNBC預后的COX回歸分析

3 討論

TNBC 患者ER、PR、HER2 基因表達均為陰性，相比于其他樂行乳腺癌缺陷有效的治療靶點以及判斷預后指標，因此分析影響其預后的危險因素具有重要意義［5］。近年來，有研究表示，與改良根治術相比，保乳手術可有效減少乳腺癌患者手術創傷及并發癥，可保留乳房，并獲得與改良根治術相似的生存預后［6］。但TNBC 較其他類型乳腺癌，具有侵襲性強、易局部復發、疾病進展快、復發轉移風險高、無病生存率等生物學特性［7］。對TNBC 患者行保乳手術風險相對較高，故本研究觀察改良根治術對TNBC 患者的效果，并分析術后患者預后的影響因素。

本研究結果顯示，隨訪3 年，359 例TNBC 患者術后死亡56 例、復發12 例、轉移19 例，無病生存272例。術后3 年總生存率84.40%，無病生存率為75.77%，談震東等［8］學者的研究結論相近。有研究顯示，早期TNBC 改良根治術后接受放療者3 年無病生存率為81.3%［3］，略高于本研究數據，考慮與此研究中納入的患者均為T1～2 期，因此預后狀況更佳。該研究還表示，改良根治術后未接受放療者3 年無病生存率僅為66.7%，明顯低于本研究數據，考慮與本研究中術后接受化療者占比較大有關。因此，改良根治術是治療TNBC 的有效方法，且術后合并放化療等輔助治療手段有利于提高患者無病生存率、改善其預后。觀察患者的總生存曲線可發現，患者總生存曲線在20 個月附近出現明顯下降趨勢，這表示TNBC 行改良根治術20 個月后是患者死亡高峰期。觀察無病生存曲線可發現，患者無病生存曲線在10 個月附近即出現明顯下降趨勢，這表示術后10 個月患者復發、轉移率顯著增高。

在TNBC 預后的影響因素方面，本研究數據顯示，年齡是各因素中唯一的預后保護因素，>35 歲的患者出現不良預后的風險約是≤35 歲TNBC 患者的0.162 倍。在其他類型乳腺癌中，青年乳腺癌相較于中老年乳腺癌發現時分期較晚、淋巴結轉移較多、侵襲性更強，預后較差［9］，TNBC 與其他類型乳腺癌出現一致傾向。本研究還發現，術后未接受化療、病理類型、腋窩淋巴結狀況、脈管瘤栓、NLR、ki67 指數是影響TNBC 預后的獨立危險因素。本研究中，術后未接受化療者較接受化療者出現不良預后的風險增高約6.625 倍，嚴重影響手術預后和患者生存率。術后化療可殺死患者體內殘留及游離癌細胞，降低游離癌細胞導致的復發轉移?；熾m伴有各種副作用，但多數副作用可逆，因此術后化療十分必要。目前臨床已對蒽環類聯合紫杉類化療方案達成共識，但已有研究表示卡培他濱能夠改善TNBC 患者無病生存率和無遠處轉移生存率，且無論激素受體狀態如何，患者均能夠從卡培他濱治療中獲益［10］。故臨床應用時，應根據實際情況制定治療方案。本研究中，359 例中有231 例浸潤性導管癌，占比達50%以上。浸潤性導管癌具有惡性程度高、侵襲性強、轉移率高等特點［11］，本研究數據也顯示，浸潤性導管癌較其他類型不良預后風險增加4.137 倍。本研究中另兩個危險因素，腋窩淋巴結陽性與脈管瘤栓增加不良預后風險的機制，也與致術后復發轉移風險增高有關。人體多數實體腫瘤早期主要通過淋巴管進行擴散和轉移，癌栓是癌細胞在增殖、侵襲和轉移過程中，引起血液或淋巴系統功能障礙、異常凝血、血栓形成等，進而產生多種病理生理改變［12］。因此，存在癌栓及腋窩淋巴結陽性者，癌細胞更易通過血管或淋巴系統轉移，形成多發癌灶，術后致復發和轉移。

NLR 是評價全身免疫系統狀態的指標，目前已有研究將其應用在評價肝癌、胃癌、卵巢癌等疾病預后中，效能良好［13］。本研究結果顯示，NLR 水平是影響TNBC 預后的獨立危險因素，與蔣麗等［14］學者的研究結果相近。本研究中NLR 臨界值為5.455×109/L，比劉曉丹等［15］中報道的乳腺癌改良根治術臨界值略低，考慮與TNBC 預后差、惡性程度高有關。但兩研究均為單中心研究，樣本選擇可能導致結果出現一定偏倚，因此需要更多大樣本量、多中心研究以明確TNBC 與其他類型乳腺癌的NLC 臨界值。Ki67 抗原是一類增殖細胞核抗原，與細胞周期密切相關，有研究表示ki67 表達和腫瘤分化程度、浸潤轉移等有關聯［16，17］。本研究中較高ki67 指數患者較低水平者，出現不良預后風險增加約1.021 倍，可能與ki67 高表達提示腫瘤分化程度低、轉移風險高有關。本研究中ki67 指數臨界值為53.945%，較趙冰等［5］學者的研究結果更低。由果溯因，對比兩研究樣本，考慮與本研究中腫瘤Ⅲ期患者占比更高有關。

綜上所述，改良根治術治療TNBC 效果良好，術后3 年無病生存率為75.77%，術后接受化療有利于改善患者預后。TNBC 患者年齡、術后未接受化療、病理類型、腋窩淋巴結狀況、脈管瘤栓、NLR、ki67 指數各因素均與其預后有關。