超聲診斷顳下頜關節紊亂病進展

眭婭娟，張群霞

重慶醫科大學附屬第二醫院超聲科 超聲分子影像重慶市重點實驗室，重慶 400010；*通信作者 張群霞 zhangqunxia2000＠163.com

顳下頜關節紊亂?。╰emporomandibular joint disorders，TMD）的特征是顳下頜關節和咀嚼肌疼痛和功能障礙，是繼齲齒、牙周病、錯頜畸形的第四大口腔疾病，也是僅次于背痛和緊張性頭痛的第三大慢性疼痛性疾病[1]。TMD往往是多因素共同作用的結果，臨床上主要分為結構紊亂疾病、關節炎癥疾病、咀嚼肌紊亂疾病及骨關節疾病，以顳下頜關節區疼痛、關節彈響、咀嚼肌功能障礙及關節運動異常為主要臨床表現，癥狀嚴重時會大大降低患者的生活質量[2]。除常規體格檢查、實驗室檢查外，影像學檢查在TMD診斷中具有重要意義，其中MRI是TMD影像學檢查的“金標準”[3-4]，但價格昂貴、耗時長，且不適用于體內有金屬物或幽閉恐懼癥患者，難以作為篩查顳下頜關節疾病的首選方法。超聲檢查具有實時、動態、簡單 便捷、可重復性強及分辨率高等優點，已廣泛應用于肌肉骨骼系統疾病的診斷及治療。目前，超聲對顳下頜關節的研究主要集中在結構紊亂疾病、關節炎癥疾病、骨關節疾病等方面，但臨床應用并不廣泛，在咀嚼肌紊亂疾病中的應用研究則更少。本文對超聲在TMD診斷中的研究進展進行綜述。

1 顳下頜關節超聲成像方法

1.1 超聲頻率的選擇 隨著超聲技術的發展及臨床需求增加，越來越多的研究發現高頻超聲在診斷TMD中更具有臨床意義。Yilmaz等[5]以MRI作為參考標準，發現5～14 MHz比4～9 MHz探頭頻率更能清晰顯示顳下頜關節的解剖細節。甚至有研究者將探頭頻率增加至20 MHz[6]。

1.2 超聲檢查方法 目前，顳下頜關節的超聲檢查方法尚未統一。多數研究者行顳下頜關節超聲檢查時，在體表對顳下頜關節行橫向及縱向掃查，前者探頭與耳屏鼻翼平面平行，后者探頭與顴弓平面相交，與下頜骨升支后緣平行。在顳下頜關節處于閉口位、全開口位置時分別獲得靜態和動態圖像，前者能較為清楚地顯示關節內部的解剖結構，后者能準確判定關節盤、髁突、關節結節等內部結構的運動情況。近年也有研究經口腔對顳下頜關節進行腔內超聲檢查，Katzberg等[7]首次探討經口腔獲取顳下頜關節矢狀位高分辨率超聲圖像的可行性，首次展示了經口腔獲取的關節盤及相關結構的超聲圖像。林小臻等[8]采用高分辨率小型超聲探頭經口腔對顳下頜關節行斜矢狀位超聲成像，對于診斷TMD具有重要意義。

1.3 顳下頜關節相關結構的超聲表現 顳下頜關節是位于外耳道前方、由下頜骨髁突、顳骨關節面及關節盤構成，由關節囊包繞，肌肉、韌帶附著的復合型聯動關節，顳骨關節窩前方為關節結節。關節盤將關節腔分為關節上腔和關節下腔。此外，顳下頜關節還具有保持關節盤和髁突在靜止和運動狀態正常關系的平衡裝置，即位于前方的翼外肌上頭、翼外肌下頭和位于后方的雙板區上層、雙板區下層[9-10]（圖1）。

圖1 顳下頜關節（左側）解剖示意圖

髁突表面及關節結節在超聲圖像上呈線性高回聲，關節周圍的關節囊和關節韌帶呈等回聲[11]。關節盤由致密的纖維組織構成，呈兩頭厚、中間薄的雙凹圓盤狀，形似“領結”，為便于理解關節盤的位置，可將關節盤分為前帶、中間帶、后帶。正常關節盤閉口位時后帶位于髁突正上方，開口位時中間帶位于髁突和關節結節之間[4]。對于關節盤的超聲表現仍有爭議，多數研究發現關節盤為兩條線性高回聲之間的低-等回聲[9,11]，也有研究認為關節盤是中心呈偏高回聲、高回聲，周圍被線性低回聲環繞的結構[8,12-13]，可能與關節位置變異有關，也可能是由于疾病的影響關節盤內部結構發生了改變（圖2）。

圖2 顳下頜關節（左側）超聲圖像。A、B分別為正常顳下頜關節橫切掃查（橫斷面）獲得的閉口位和開口位圖像；C、D分別為正常顳下頜關節縱切掃查（冠狀面）獲得的閉口位和開口位圖像；A：Anterior前方（腹側）；P：Posterior后方（背側）；S：Superior上方（頭側）；I：Inferior下方（足側）

2 超聲在TMD 中的診斷價值

2.1 結構紊亂疾病 顳下頜關節結構紊亂病是最常見的一類TMD，關節盤前移位是顳下頜關節結構紊亂病最常見的亞類。Friedman等[9]報道閉口位時靜態圖像上關節盤中間帶位于髁突前上方、關節結節后下方時，關節盤位置正常；運動過程中動態觀察關節盤從閉口到全開口位置保持在髁突的中心位置，則認為關節盤位置正常。Azlag等[11]對顳下頜關節進行 縱向掃查時，以下頜骨髁突中點作為時鐘中心，若關節盤位于右側顳下頜關節的12-3點位置和左側顳下頜關節的9-12點位置，則認為關節盤位置正常，與Litko-Rola等[14]報道的在MRI圖像中判斷關節盤位置的方法相似。Yilmaz等[5]動態觀察關節盤、髁突及關節結節三者之間的關系，提出患者處于全開口位置時關節盤-髁突關系恢復正常，定義為可復性關節盤前移位；反之，則定義為不可復性關節盤前移位。Litko-Rola等[14]在矢狀位、冠狀位MRI圖像上聯合評估關節盤的位置，結果顯示雙平面多切面分析敏感度顯著高于單矢狀面分析。該研究指出目前關于TMD的文獻大多集中于關節盤前移位，這可能是因為大多數研究僅在矢狀面分析關節盤位置，忽略了其他方向的移位（如內側、外側移位）。因此，矢狀位聯合冠狀位多切面評估關節盤位置十分必要，從而避免假陰性診斷。由于顳下頜關節解剖因素、超聲波不能穿透骨組織及聲束方向固定等特性的影響，關節盤內、外側移位易漏診[9]。同時，與肌肉骨骼系統的其他部分相比，超聲檢查時只能從側面觀察顳下頜關節，檢測關節盤內、外側移位相對關節盤前移位更具有難度，這是超聲評估顳下頜關節的一個限制，也可能是研究者大多關注關節盤前移位的原因之一。值得思考的是，能否在使用超聲評估關節盤位置時進行多平面、多切面綜合分析，以更好地評估TMD患者的關節盤狀態。Katzberg等[7]和林小臻等[8]報道的經口腔顳下頜關節超聲成像方式或值得借鑒。也有研究將MRI與超聲診斷TMD進行對比，Talmaceanu等[6]將其與MRI比較，結果顯示13 MHz、20 MHz探頭頻率診斷關節盤移位的敏感度分別為0.73、0.76，特異度分別為0.87、0.87，準確度分別為0.78、0.80，陽性預測值分別為0.90、0.90，陰性預測值分別為0.66、0.69，推測高分辨率超聲評估顳下頜關節盤的位置有較高的應用價值，但往往依賴于操作者的經驗、技術水平及所使用的設備。

2.2 關節炎癥疾病 TMD關節炎癥疾病患者發生滑膜炎、滑囊炎時常伴有關節積液，以往主要通過MRI或關節腔造影檢查，根據MRI圖像中T2WI上的高信號及關節間隙寬度判斷是否存在關節積液，正確診斷關節積液對TMD患者后續的診療計劃具有重要意義。超聲診斷關節積液的價值已在肩關節、膝關節、髖關節等大關節的臨床應用中得到證實。Almeida等[15]證實了超聲在篩查TMD患者關節積液方面的價值。然而，對顳下頜關節一類小關節的研究仍相對較少。Yilmaz等[5]以MRI作為參考標準，通過檢測關節囊寬度（capsular width，CW），即患者處于閉口位置時測量髁突后上表面和關節囊之間的距離，間接診斷關節積液的研究獲得了高度一致性，結果顯示超聲診斷關節積液的閾值為1.65 mm。Kim等[16]利用超聲測量CW，結果顯示疼痛性顳下頜關節的平均CW明顯大于無痛性顳下頜關節，CW隨疼痛評分增加而顯著增寬，這種相關性可能提示反映關節腔炎癥嚴重程度的疼痛強度與關節積液或滑膜炎引起的CW增寬有關，也可能表明測量疼痛性顳下頜關節的CW可以用于評估關節炎癥的嚴重程度。由此，超聲成像下CW增寬可以作為關節積液的一個間接標志，超聲檢查可以作為評估TMD關節炎癥疾病的有效方法，但還需進一步完善和建立應用超聲成像的標準檢查方案。

2.3 咀嚼肌紊亂疾病 TMD咀嚼肌紊亂疾病患者常因顳下頜關節區域疼痛就診，表現為該區域出現疼痛和壓痛。經驗豐富的臨床醫師在觸診時發現與疼痛相關的咀嚼肌很僵硬，但僅為醫師的主觀評估，對咀嚼肌硬度進行明確、客觀的評估有待進一步研究。肌電圖常用于檢測咀嚼肌的功能狀態及其形態變化，包括肌肉是否增厚及萎縮，但肌電圖檢查對觸痛不明顯的咀嚼肌紊亂疾病的敏感度低。超聲對軟組織成像較好，臨床上通過超聲初步篩查肌肉病變，可以對咀嚼肌紊亂疾病做出初步診斷。Azlag等[17]探討了超聲在定位咬肌痙攣點方面的價值，發現超聲能清晰顯示所有患者的咬肌內部結構，并準確定位在正常非均勻肌肉組織中呈有限等回聲區的痙攣點。因此，超聲檢查可以準確評估肌肉內部結構，同時也是測量咀嚼肌厚度、長度、橫截面積和體積的可靠的工具，但仍有必要標準化測量方法和評估標準[18]。

超聲彈性成像技術基于正常組織和病變組織彈性系數的不同，通過剪切波速度、楊氏模量值、組織應變及應變率等參數量化組織硬度，分為應變成像和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）。與應變成像的非定量彈性評價技術相比，SWE是一種定性與定量評價技術，可以實時準確地記錄剪切波傳播過程中引起的組織運動情況，并定量這一組織運動的速度，從而實時、準確地監測掃查切面內各質點剪切波傳播過程，然后通過互相關算法計算剪切波通過組織各個質點的傳播速度[19]。近年來，該技術逐步用于評估肝臟纖維化程度、診斷乳腺疾病及甲狀腺疾病等[20-22]。Paluch等[23]為SWE評估伴有關節盤前移位的TMD患者的有效性提供了證據，研究結果表明，無論患者年齡或性別如何，如顳下頜關節盤前移位部分的彈性值降低到8.667 kPa以下，即可以準確識別TMD。Olchowy等[24]系統回顧了超聲彈性成像評估健康人群和TMD患者咬肌狀態的研究，結果表明健康人群左、右側咬肌的彈性值存在相關性，而TMD患者左、右側咬肌的彈性值無相關性，TMD患者彈性值增加，且與TMD癥狀的嚴重程度相關。同時，一些研究針對兒童、青少年、成人各不同年齡段的健康人群，應用SWE定量評估各個健康群體顳下頜關節盤和咬肌的彈性，為后續研究提供參考標準[25-27]。目前，關于超聲彈性成像在TMD中的應用研究仍較少，但為研究TMD咀嚼肌紊亂疾病提供了新方向。

2.4 骨關節疾病 骨關節疾病是一種發生于活動關節局部的、非炎癥性的退行性關節疾病，又稱為退行性關節炎、退行性關節病等。顳下頜關節骨關節疾病是一種發生于顳下頜關節及其周圍組織的慢性退行性疾病，其特征是髁突軟骨吸收、骨質吸收與增生并存，同時也會出現骨贅形成、關節盤穿孔等器質性病變，是TMD中比較嚴重的類型之一。髁突侵蝕是骨關節炎的子集，也是進行性骨關節炎改變的標志，可能導致牙面形態改變或下頜生長受限[28]。Talmaceanu等[6]研究表明，使用頻率為20 MHz的探頭可以較好地顯示髁突骨表面，排除部分假陽性病例。但超聲在診斷骨關節疾病方面的應用仍有限。

3 小結

近年來，TMD因其高患病率和與多學科的密切相關性，日益受到各?？漆t師的關注和重視，治療前明確顳下頜關節的狀態對于制訂合理的治療計劃有重要意義。超聲在顳下頜關節中的應用尚處于起步階段，同時超聲在很大程度上依賴操作者的經驗、技術水平及所使用的設備，仍需前瞻性大樣本研究制訂相關檢查標準及結果判定標準[29]。綜上所述，超聲可以成為鑒別正常和異常顳下頜關節的初篩方法，在輔助診斷TMD中具有重要價值。