心血管外科醫用粘膠相關性皮膚損傷現狀及危險因素分析

茹穎賢，廖 靜，劉金玲，卿麗君，鄒燕紅，陳巧娟

醫用粘膠相關性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury，MARSI)是指移除醫用粘膠30 min后，穿刺點及周圍皮膚仍持續出現紅斑及其他皮膚異常(包括撕裂、糜爛、大皰等)[1]。心血管外科病人病情較嚴重，病人術后需要進行各種輸液，因此需對病人建立靜脈通路，而靜脈通路建立后需要采用醫用粘膠進行固定，而長時間使用醫用粘膠容易引起MARSI。研究指出，心血管外科病人MARSI發生率為10.0%～12.0%，成為引起心血管外科病人醫療糾紛的重要因素之一[2]。MARSI不僅破壞病人皮膚完整性，增加病人痛苦，而且容易引起感染，影響病人安全及生活質量[3]。目前，關于MARSI的研究主要集中在預防方面，而關于MARSI發生原因的研究較少[4]。因此，本研究于2018年10月—2020年10月通過分析MARSI發生的影響因素，制定有效的干預措施，從而降低心血管外科病人MARSI發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年10月—2020年10月選取本院心血管外科收治的380例病人為研究對象。納入標準：①術后建立靜脈通路；②使用3M Nexcare耐適康綁扎膠布；③具備良好的溝通、交流能力；④對本次研究知情，并愿意配合。排除標準：①先天性或既往患有皮膚疾病的病人；②穿刺前已經出現皮膚破損或水腫的病人；③對調查不配合的病人。

1.2 方法

1.2.1 MARSI評價標準及分類 MARSI參照國際皮膚護理及造口護理協會發布的專家共識定義進行評價，可分為表皮剝脫、皮膚撕裂傷、張力性損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、皮膚浸漬[5]。

1.2.2 調查方法 ①通過查閱文獻[6-8]，總結心血管外科病人發生MARSI的可能影響因素，并制作調查問卷。②由同一研究者在病人建立靜脈通路后負責收集病人一般資料(包括病人性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、過敏史)、穿刺信息(包括操作者穿刺年資、穿刺方式、穿刺次數、穿刺季節、導管移動、穿刺點感染、穿刺前行皮膚狀態評估、改良膠布粘貼及移除方法)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、白細胞計數、血小板計數。

1.2.3 評價標準 由2名經培訓的研究者在病人靜脈通路維護過程中對病人進行問卷調查，并采集病人皮膚圖片，進行編碼并儲存。2名研究者參照MARSI評價標準共同評估病人是否發生MARSI，若有異議則由第3方進行評價。以病人發生MARSI、死亡或拔管為觀察終止標準。

2 結果

2.1 心血管外科病人MARSI發生情況及類型分析 380例心血管外科病人中MARSI發生率為11.05%(42/380)，MARSI類型中以張力性損傷和接觸性皮炎為主，見表1。

表1 心血管外科病人MARSI發生情況及類型分析(n=42)

2.2 心血管外科病人MARSI發生的單因素分析 經單因素分析可知，心血管外科病人年齡、過敏史、穿刺方式、操作者穿刺年資、穿刺次數、穿刺季節、導管移動、穿刺點感染、穿刺前行皮膚狀態評估、導管維護周期提前、導管維護周期延遲、改良膠布粘貼及移除方法是心血管外科病人MARSI發生的相關因素(P<0.05)，見表2。

表2 心血管外科病人MARSI發生的單因素分析 單位：例(%)

2.3 心血管外科病人MARSI發生影響因素的Logistic回歸分析 以心血管外科病人MARSI發生情況為因變量，以影響心血管外科病人MARSI發生的相關因素為自變量，行Logistic回歸分析，自變量賦值見表3。結果顯示，病人年齡、穿刺季節、過敏史、病人行PICC置管、導管維護周期提前、穿刺次數、穿刺點感染是引起MARSI發生的危險因素(P<0.05)，而穿刺前行皮膚狀態評估、改良膠布粘貼及移除方法是MARSI發生的保護因素(P<0.05)，見表4。

表3 自變量賦值

表4 心血管外科病人MARSI發生影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 心血管外科病人MARSI發生現狀 本研究結果顯示，心血管外科病人MARSI發生率為11.05%，高于何嬌波等[5]研究結果。這可能是由于本研究入組對象中0～3歲的嬰幼兒占比較高，而嬰幼兒是MARSI高發人群，因此本研究中MARSI發生率略高。在MARSI類型中以張力性損傷為主，占47.62%?？赡苡捎谄つw長期被膠布黏膜覆蓋，敷料固定下導致皮膚汗液難以揮發，從而導致皮膚紅腫，加之貼膜邊緣會與皮膚反復摩擦，因此容易發生MARSI[9]。研究指出，不合理使用醫用粘膠，如消毒劑未干粘貼、快速大角度撕裂、出汗等，均會導致皮膚損傷，從而引起MARSI[10-11]。提示醫務人員在使用粘膠過程中應無張力粘貼黏膜，同時采用緩慢輕柔的手法揭除貼膜，以減少皮膚損傷。

3.2 影響心血管外科病人MARSI發生的危險因素分析 本研究結果顯示，病人年齡較小、穿刺季節為夏季、有過敏史、行PICC置管、導管維護周期提前、穿刺次數較多、有穿刺點感染是心血管外科病人MARSI發生的危險因素(P<0.05)，而穿刺前行皮膚狀態評估、改良膠布粘貼及移除方法是MARSI發生的保護因素(P<0.05)。本研究調查發現，嬰幼兒是MARSI發生的高危人群，這是由于嬰幼兒皮膚角質層薄，屏障功能脆弱，皮膚容易損傷[12]。穿刺季節為夏天時，由于天氣炎熱，病人貼膜下容易積攢過多的汗液[13]。陳琛等[10]研究指出，當皮膚暴露在濕氣中時，皮膚長時間受汗液刺激，導致皮膚更容易發生摩擦損傷。本研究發現，過敏史是MARSI發生的危險因素，研究結果與郭衛婷等[11]一致。消毒劑或透明粘膠作為半抗原會活化病人T細胞，分化為效應T細胞，當再次接觸敷料或消毒劑時容易發生接觸性皮炎[6]。PICC由于置管較深容易導致病人導管相關感染，而導管感染容易引起穿刺點紅腫，導致周邊組織皮膚發生損傷。導管維護周期提前表明病人導管維護不當，病人需要再次進行置管，而反復穿刺會導致周圍皮膚損傷，因此容易發生MARSI。穿刺次數增多會導致穿刺處皮膚損傷，撕揭醫用粘貼時由于牽扯皮膚而加重皮膚損傷，從而引起MARSI。本研究結果顯示，穿刺前行皮膚狀態評估、改良膠布粘貼及移除方法是MARSI發生的保護因素(P<0.05)，穿刺前對皮膚狀態進行評估能及時識別容易發生損傷的病人，并盡早對該類病人進行干預，從而有效預防MARSI發生。改良膠布粘貼及移除方法可有效減少MARSI發生，對于帶邊框的透明粘膠在移取時采用180°移除貼膜法，并采用濕潤的生理鹽水處理粘貼，使粘貼與皮膚分離，避免用力撕揭[14]；對于無邊框的透明敷料，采用0°移除法，反方向平行拉伸敷料，另一只手按壓敷料下方皮膚，能讓皮膚與敷貼分離，有效避免皮膚損傷[15]。

4 小結

心血管外科病人MARSI發生率較高，而夏季是病人MARSI高發季節，且嬰幼兒是MARSI高發人群。穿刺前對病人皮膚狀態進行充分評估并采取有效的干預措施，改良膠布粘貼及移除方法可有效降低MARSI發生率。