兒童非器質性視力下降臨床特征分析△

孫平 馮超逸 孫興懷,2 陳倩 田國紅,2

[1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科 上海 200031；2.國家衛健委及中國醫學科學院近視眼重點實驗室(復旦大學) 上海市視覺損害與重建重點實驗室(復旦大學) 上海 200031]

非器質性視力下降(nonorganic visual loss，NOVL)也稱為功能性視力下降或心因性視力下降，特指患者存在主觀的視覺傳入功能障礙但全面的客觀檢查未顯示能夠解釋功能障礙的結構和功能異常。有文獻報道NOVL在所有眼科門診患者中占比約為0.5%～5%[1]，在神經眼科門診中這一比例可高達12%[2]。部分NOVL患者與器質性病變同時出現，從而增加了診斷的難度[3-5]。NOVL可以出現在任何年齡和性別，女性多見，常雙眼發病。近年來由于國內教育體制改革，兒童入學壓力增大，以視力下降就診眼科的患兒激增。本研究主要報道一組兒童NOVL患者的發病誘因、臨床特征及診療手段，其中著重強調光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)及電生理檢查等客觀指標對于確診的重要性。

1 資料與方法

本研究回顧分析了2020年12月～2021年8月就診于復旦大學附屬眼耳鼻科醫院神經眼科門診并確診為NOVL且年齡＜18歲兒童患者的臨床病例資料。

所有患者均進行了詳細病史資料的采集，包括潛在的發病誘發因素。眼科檢查包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈顯微鏡、眼位、瞳孔對光反射、相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect，RAPD)、眼底照相，OCT掃描視盤周圍視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度及黃斑區神經節細胞-內叢狀層(ganglion cell and inner plexiform layer，GCIPL)厚度，圖形視覺誘發電位(pattern visual evoked potential，P-VEP)檢查。

患者BCVA采用分級統計(分為5級)：I級為≥0.8；Ⅱ級為0.4～0.7；Ⅲ級為0.1～0.3；Ⅳ級為＞數指(CF)～＜0.1；Ⅴ級為無光感(NLP)～CF。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共入組42例患者。通過詢問病史、分別與患者及患者家屬交流，獲知20例患者存在有明確的潛在誘因：眼部或頭部外傷者5例，學習壓力大或做功課時間過長5例，父母關系不和諧4例，其他包括在校人際關系不佳、父母外出打工、二胎等家庭其他因素。本組患者中，部分患者曾有外院就診史，診斷為視神經病變2例、視神經炎2例、弱視2例、疑診腦部病變1例，并進行了大劑量激素沖擊、營養神經、弱視訓練等治療。2例患者發病時合并有眼部器質性疾病史：1例發病時患眼合并鞏膜炎、1例對側眼為犬弓蛔蟲病。

42例患者(77眼)中，男性13例(30.95%)、女性29例(69.05%)，男∶女=1∶2.23。單眼7例(16.67%)，雙眼35例(83.33%)，單眼∶雙眼=1∶5。平均發病年齡為(9.73±3.02)歲(5～17歲)，各年齡組所占比例：學齡前期(≤5歲)為2.38%，小學(6～12歲)為73.81%，初中(13～15歲)為19.05%，高中(16～17歲)為4.76%。

2.2 檢查情況 所有患兒瞳孔對光反射靈敏，單眼患者RAPD均為陰性。眼位檢查未見斜視及眼球運動障礙。裂隙燈顯微鏡顯示所有患眼屈光間質透明。眼底檢查顯示2例視盤鼻側水腫患者，外院診斷為視神經炎而給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療，隨后應用Heidelberg OCT進行視盤鼻側縱向線掃證實為傾斜視盤(tilted optic disc，TDS)綜合征(圖1)。

圖1 假性視盤水腫患者眼底 雙側視盤鼻側邊緣不清，經視盤鼻側OCT掃描可見傾斜疝入的小山丘樣視神經(箭頭)。

首診時視力檢查結果分布：NLP～CF者4眼(5.19%)，＞CF～＜0.1者2眼(2.60%)，0.1～0.3者35眼(45.45%)，0.4～0.7者28眼(36.36%)，≥0.8者8眼(10.39%)。

29例患者(55眼)進行了Octopus或者Humphrey視野檢查(圖2)。1例患者(2眼)進行了Goldmann動態視野檢查。視野異常表現多樣，雙眼可不對稱，完全正常者13眼(23.64%)，不規則周邊暗點18眼(32.73%)，周邊視野損害7眼(12.73%)，向心性縮小6眼(10.91%)，管狀視野5眼(9.09%)，中心暗點5眼(9.09%)，水平半側缺損1眼(1.82%)。

圖2 NOVL患者視野損害類型 A. 正常；B. 周邊暗點；C. 周邊視野缺損；D.向心性縮??；E. 管狀視野；F.中心暗點。G和H.水平視野缺損；A～G均為Octopus視野，H為Goldmann視野。

42例患者均進行了Zeiss Cirrus OCT 5000 GCIPL和 RNFL厚度分析，參照正常成年人數據庫，黃斑區GCIPL厚度與RNFL厚度均為正常范圍。

P-VEP檢查顯示所有患者P100潛伏期及波幅均在正常范圍。6例患者(12眼)進行了全視野視網膜電圖(eletroretinogram，ERG)檢查，3例患者(6眼)進行了多焦視網膜電圖(multifocal eletroretinogram， mf-ERG)檢查。均為正常。

2.3 預后情況 患者確診后，主要采用鼓勵性及暗示性語言治療、佩戴平光鏡、藥物及滴眼液暗示治療。充分向患者及其家屬強調并無器質性病變，之后視力會逐漸恢復。復診時超過80%的患者BCVA＞0.8。

3 討論

NOVL為眼部非器質性病變之一，其他尚可表現為眼球運動障礙、瞳孔異常、眼瞼異常及角膜和面部感覺障礙[6]。近年來神經眼科門診中兒童NOVL就診人數明顯增加。本研究結果顯示超過70%的患兒集中在6～12歲年齡段，即在小學生中高發。推測學齡前兒童進入小學后學習強度加大及對兒童約束性增加有關。本研究還顯示，女童發病率是男童2倍以上，且多為雙眼發病(占83.33%)，與此前的文獻[7-8]報道一致。

本組4例患者(7眼)眼底檢查發現視盤鼻側隆起，邊緣模糊，呈C形。通過視盤鼻側線掃OCT發現，神經纖維層并無水腫增厚，而是神經上皮下山丘狀高反射。此為TDS，屬假性視盤水腫。TDS是一種先天性視盤發育不良，由于視神經以斜角出眼，視盤鼻側神經纖維卷曲，疝入Bruch膜下，從而造成視神經鼻側隆起的表象(圖1)。TDS以兒童多見，多為雙眼[9]。通過OCT，可以快速診斷TDS，從而避免誤診為顱內壓增高或視神經炎而過度治療。

我們的研究中，所有單眼發病患者RAPD均呈陰性。RAPD是神經眼科查體中簡單易行且非?？陀^的體征。當患兒主訴單眼視力明顯下降但RAPD陰性時，需高度考慮NOVL的可能。

本組患者就診時視力從NLP至0.8均有，其中以0.1～0.3者占比最高(達45.45%)，0.4～0.7者次之(占36.36%)。NOVL視野異常以周邊視野缺損及向心性縮小為主，嚴重的管狀視野亦有表現[10-11]。注意中心視野損害首先考慮器質性病變。

OCT檢查是神經眼科常用的觀察RNFL厚度及黃斑病變的有利手段。Cirrus OCT可以對視盤RNFL及黃斑GCIPL厚度進行精確測量及隨訪，是客觀評價視神經形態完整性的檢查，在診斷視神經疾病中具有重要作用。由于Cirrus平臺不具有18歲以下正常人的對照數據，因此在輸入患者的出生日期時，修改為滿18周歲的日期，可以得到常規具有分析結果的圖像。檢查過程中需要注意觀察圖像信號強度，當信號強度低于7時，可能產生不可靠的分析結果。在實際操作中提高信號強度的手段包括清潔鏡頭、藥物散大瞳孔及良好的眼位配合。我們發現，檢查完成后如若結果不理想，尤其是厚度有局限變薄或者不規則變薄時，建議打開并瀏覽水平B掃描圖像，可以觀察描線是否準確(圖3)。

圖3 OCT檢查的儀器誤差 A.患兒首次進行GCIPL檢查，水平B掃描圖像信號強度低，描線不準確，結果顯示GCIPL變??；B.同一患兒再次掃描結果，掃描過程中持續提醒患兒穩定注視視標，結果顯示正常。

P-VEP是視網膜受到圖形刺激后，在枕葉視皮層產生的電活動，是評價視網膜、視路至視皮層整條視覺通路功能完整性的客觀指標。當主觀視力下降而VEP正常時，則提示了非器質性損害。雖然P-VEP反映客觀視功能，但該檢查同樣需要患者的配合。我們在實踐中發現，非器質性病變患者容易出現配合不良的情況，這要求檢查醫師具有敏銳的觀察力和豐富的經驗，以準確判斷異常波形產生的原因(圖4)。

圖4 VEP檢查的操作誤差 A.第1次VEP檢查，左眼波形低平；B.第2次檢查提醒患兒注視棋盤格后，波形顯示良好。

此外，在對NOVL患兒進行檢查過程中，醫師、驗光師或者醫技人員須仔細、全程觀察患兒的反應及配合。我們的病例中，驗光師發現1例患兒在驗光過程中視力一直波動不定，驗光師有意假裝更換鏡片，此時患兒卻主訴視力有提高。另1例單眼無光感的患兒，在進行OCT檢查時雖然否認看到視標，但是醫師發現在變換視標位置時，患眼卻可以準確追隨視標移動。如出現以上類似情況，均應高度懷疑非器質性病變。尤其對于主訴光感、無光感等重度視力下降或者視野檢查提示明顯縮窄的患者，注意觀察患者在診室內行走時可否準確躲避障礙物，對于診斷同樣有所幫助。

雖然我們的患者中僅有2例合并器質性病變，但既往報道中，這一比例并不低，約16%～53%[3-5]。這無疑給臨床醫師的正確診斷帶來巨大挑戰和心理負擔。通常，在患者具有器質性疾病的前提下，當出現與主訴不相符的檢查結果時，醫師可以根據OCT、VEP等客觀指標進行NOVL的驗證。但是，對于另一部分單純NOVL患者，不能忽略器質性疾病將來發生的可能性。因此，我們強調定期隨訪的必要性。

NOVL臨床中需與皮質盲進行鑒別診斷。皮質盲(cortical blindness)是指由于雙側外側膝狀體之后的視覺皮質中樞功能異常導致的視功能障礙。其臨床特征與NOVL頗為相似，視力下降、視野缺損，但視網膜、瞳孔對光反射、眼球運動等眼部檢查均正常。兒童皮質盲的最常見致病原因為腦損傷相關性皮質盲，其中又以早產兒腦室周圍白質損傷最具特征性，白質損傷可累及視皮質、視覺相關皮質、視放射、視神經等結構，并可因退行性跨神經突觸改變而產生前部視路損傷[12](圖6)。

圖6 皮質盲患者(女，12歲，早產兒，出生后缺氧史、癲癇病史) A.雙眼視盤邊界清，色淡，瞳孔對光反射及眼球運動正常；B.VEP潛伏期延遲、振幅正常；C.顱腦T2FLAIR軸位掃描顯示雙側枕葉異常信號(箭頭示)。

我們的研究中大部分患兒存在潛在家庭或社會沖突問題，與一些學者[3,13-14]報道的40%～90%相近。發現患兒背后潛在的誘發因素有利于對其進行心理疏導及家長、學校老師有針對性地因勢利導、解決問題，促進患兒視力恢復。另外，國內目前提出的減輕兒童學習負荷的政策有助于降低兒童NOVL發病率。

綜上所述，兒童NOVL多首診神經眼科，患兒常以雙眼視力下降為主訴，發病人群以兒童或青春期少年多見，女性為主。診斷有賴于細致的病史采集、全面的神經眼科查體及相關輔助檢查，著重強調體征(眼底、瞳孔、RAPD)、OCT、電生理等客觀指標正常與患兒主觀視力下降不匹配，暗示及激勵治療后視力改善等臨床特征。掌握以上特點，可以快速診斷，節約醫患雙方時間成本與經濟成本[15]。