線型吻合器與圓型吻合器在腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術中的應用效果比較

曾珂芮，韓華，盧通，李天梁，李蜀華，冷蔚

自貢市第一人民醫院普外科，四川自貢643000

大部分胃癌患者確診時已處于局部進展期，胃癌根治性手術治療是惟一可能治愈的方式。腹腔鏡遠端胃切除術作為一種創傷較小的手術方式，越來越多地應用于中、下三分之一胃癌。全腹腔鏡手術能夠保持腹壁的完整性，但存在腔內吻合技術上的困難以及吻合相關并發癥；而腹腔鏡輔助遠端胃切除術操作相對更為簡便，更易在基層醫院開展，可作為全腹腔鏡手術的過渡。根據指南要求，遠端胃癌根治術采取標準胃切除術，即至少切除三分之二胃并進行D2淋巴結清掃并對消化道進行重建[1]。BillrothⅡ式吻合是我國局部進展期胃癌最主要的消化道重建方式之一。在消化道重建中，目前常用的吻合器為圓型及線型兩大類，對于腹腔鏡遠端胃癌根治術中理想吻合器的選擇仍存在爭議[2]。本研究在腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術中分別采用線型吻合器和圓型吻合器進行消化道重建，對比二者的應用效果，旨在為臨床消化道重建手術中吻合器的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自貢市第一人民醫院普通外科2018年12月—2020年9月行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的92例患者。納入標準：術前經胃鏡及病理檢查確診為遠端胃癌(腫瘤位于胃部下1/3處，未侵犯至十二指腸)；手術方式采用腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(BillrothⅡ式吻合)，依照《日本胃癌治療指南》(第5版)[1]完成手術；無心、肺、腦等重要器官嚴重并發癥。排除術中聯合臟器切除或姑息切除或中轉開腹、有合并上腹部手術史及急診手術者。根據消化道重建胃空腸吻合術中所使用的吻合器不同，將患者分為線型吻合器組42例、圓型吻合器組50例。線型吻合器組男31例、女11例，年齡(62.10±7.59)歲，體質量指數(22.04±2.54)kg/m2，合并糖尿病6例、高血壓11例、冠心病3例，ASA分級Ⅰ級8例、Ⅱ級29例、Ⅲ級5例；圓型吻合器組男33例、女17例，年齡(60.92±9.68)歲，體質量指數(22.66±2.65)kg/m2，合并糖尿病6例、高血壓16例、冠心病5例，ASA分級Ⅰ級7例、Ⅱ級33例、Ⅲ級10例。兩組性別、年齡、體質量指數、合并癥、ASA分級比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術吻合方法 線型吻合器組在胃空腸吻合中行側側吻合。用線型吻合器釘在胃小彎側距離腫瘤約6 cm、胃大彎側無血管區離斷約70%胃組織，并移除標本。取Treitz韌帶下方約20 cm處空腸及殘胃后壁各開窗1 cm，置入線型吻合器，將殘胃大彎側后壁與空腸沿平行胃大彎方向順蠕動行側側吻合。使用3-0倒刺線連續縫合關閉空腸及殘胃共同開口，可吸收縫線間斷漿肌層縫合加固共同開口、各吻合口，縫合十二指腸殘端并漿肌層包埋。圓型吻合器組在胃空腸吻合中行端側吻合。于距腫瘤>5 cm近食管端以線型吻合器離斷胃體，確保切緣足夠，移除標本。距屈氏韌帶20 cm處提起空腸，行荷包縫合后切開，置入吻合器抵釘座，胃遠斷端置入吻合器，行胃空腸吻合。線型吻合器切割閉合胃殘端，檢查吻合口通暢、血供良好、無張力，加固縫合吻合口、十二指腸殘端。兩組術后于輸入袢置入胃管，于輸出袢距吻合口20 cm處置入空腸營養管并盡早建立腸內營養。

1.3 資料收集及手術效果評價方法 ①手術及住院情況記錄手術時間、吻合時間、術中失血量、術后總住院時間、住院總費用。手術時間定義為切皮到縫皮結束時間，吻合時間定義為從吻合開始至吻合口加固完成所用時間。②術后病理結果：測量根治術切除的胃腫瘤最大直徑，計數清掃淋巴結數量和陽性淋巴結數量，依據2020NCCN胃癌指南對腫瘤進行TNM分期。③術后并發癥：包括吻合口相關并發癥(吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄)、胃癱。④術后半年隨訪胃鏡結果：根據胃鏡結果對殘胃潴留、殘胃炎程度、殘胃炎范圍、膽汁反流進行分級。殘胃潴留：無殘留為0級；少量殘留食物為1級；中等殘留食物，可通過調整體位觀測殘胃所有區域為2級；中等殘留食物，改變體位后無法觀測整個殘胃為3級；大量殘留食物，無法觀察殘胃為4級。殘胃炎程度：正常胃黏膜為0級；胃黏膜輕微紅腫為1級；介于1級和3級之間為2級；胃黏膜嚴重紅腫為3級；胃黏膜糜爛為4級。殘胃炎范圍：無殘胃炎為0級；殘胃炎僅累及吻合口為1級；介于1級和3級之間為2級；殘胃炎累及整個殘胃為3級。膽汁反流：未觀測到膽汁反流為0級；觀測到膽汁反流為1級。

2 結果

2.1 兩組手術及住院情況比較 兩組術中失血量、術后住院時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)，線型吻合器組手術時間、吻合時間較圓型吻合器組縮短，術后總費用較圓型吻合器組減少(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組手術級住院情況比較

2.2 兩組術后病理結果比較 兩組腫瘤最大直徑、清掃淋巴結數量、陽性淋巴結數量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。腫瘤TNM分期線型吻合器組Ⅰ期17例、Ⅱ期10例、Ⅲ期15例，圓型吻合器組Ⅰ期18例、Ⅱ期18例、Ⅲ期14例，兩組腫瘤分期比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術后病理結果比較[M(P25，P75)]

2.3 兩組吻合口相關并發癥比較 線型吻合器組出現吻合口出血1例、胃癱1例，圓型吻合器組出現吻合口漏1例、吻合口出血1例、吻合口狹窄2例、胃癱3例，兩組吻合口相關并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.4 兩組半年后隨訪胃鏡結果比較 線型吻合器組發生殘胃潴留1級2例、2級4例、3級1例，殘胃潴留發生率為16.7%，2級以上殘胃潴留發生率為11.9%；圓型吻合器組分別為4、6、8例及36.0%、28.0%，線型吻合器組殘胃潴留發生率低于圓型吻合器組(P<0.05)，兩組2級以上殘胃潴留發生率比較無統計學差異(P>0.05)。線型吻合器組發生殘胃炎1級11例、2級10例、3級11例，殘胃炎發生率為76.2%，2級以上殘胃炎發生率為50.0%；圓型吻合器組分別為21例、8例、5例及68.0%、26.0%，兩組殘胃炎發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，線型吻合器組2級以上殘胃炎發生率高于圓型吻合器組(P<0.05)。線型吻合器組殘胃炎累及范圍1級12例、2級15例、3級5例，圓型吻合器分別為17、10、7例；線型吻合器組出現膽汁反流25例(59.5%)，圓型吻合器組出現膽汁反流26例(52.0%)；兩組殘胃炎累及范圍、膽汁反流發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

胃癌根治術主要步驟包括程序化淋巴結清掃、完整腫瘤切除以及消化道重建。消化道重建中，BillrothⅠ式吻合多為日韓外科醫生所青睞。有研究認為，BillrothⅠ式吻合符合生理解剖，保持了消化道的連續性且不存在腹內疝風險，但吻合口張力較高，吻合口漏風險增加，因此并不適合所有患者[3]。BillrothⅡ式吻合主要優勢在于可切除足夠大小的胃及十二指腸球部而不必擔心吻合口張力，但缺點在于改變了正常解剖關系，可能更易導致膽汁反流性胃炎，增加殘胃癌的發生率。Roux-en-Y吻合能預防膽汁反流，但需要進行兩次吻合，破壞了空腸連續性，步驟較為復雜，手術時間較長，部分患者術后可能出現RSS綜合征或胃排空延遲。因此BillrothⅡ式吻合是我國腹腔鏡遠端胃癌根治術中最常采用消化道重建方式之一，其操作較為簡便，更易在基層醫院開展。

手工吻合是消化道重建中的重要技術，但機械吻合已日益成為胃癌手術中的主流重建方式。相比手工吻合，機械吻合具有以下優勢：可完成一些手工操作困難的吻合；吻合速度相對較快，縮短手術時間；吻合質量相對穩定[4]。圓型吻合器口徑相對較小，線型吻合器相對較大，兩者各有所長，有學者認為，與圓型吻合器或手工吻合相比，線型吻合器不僅吻合速度更快，且不會增加吻合口相關并發癥風險[5]。免打結可吸收倒刺線(KBAS)是一端有針，另一端帶環的帶刺單向可吸收縫線，可進行連續縫合而無需打結，目前已廣泛應用于各外科手術領域，包括但不限于胃癌手術、減重手術、整形手術等，且費用較吻合器低廉[6]。普通可吸收縫線進行縫合時存在成結滑脫、縫合時間過長、張力不均等問題，倒刺線無需打結，張力在縫合過程中自我維持，無需牽引，在胃腸手術消化道重建中應用倒刺線效果滿意[7]。本研究中線型吻合器組全程使用線型吻合器進行消化道重建，使用倒刺線代替線型吻合器關閉胃腸共同開口，所有患者順利出院；在兩組住院時間相似的前提下，線型吻合器組較圓型吻合器組的住院總費用更為低廉。在手術時間、吻合時間上，線型吻合器組較圓型吻合器組更加省時，分析其原因包括：線型吻合器組無需放置抵釘座，僅需胃后壁與空腸壁行側側吻合，操作簡便[8]；線型吻合器組行胃空腸吻合后，可直視下通過共同開口檢查有無出血，較圓型吻合器組更為便捷，降低了出血風險；使用倒刺線關閉共同開口操作簡便，熟練掌握后耗時短。術中出血量與術者手術技藝及助手配合、解剖層次理解以及外科操作器械掌握密切相關，存在一定的學習曲線。本研究兩組術中出血量比較差異無統計學意義，后續可通過縮短學習曲線來減少術中出血。

吻合口相關并發癥包括吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄等，是胃腸道術后常見也是最受關注的并發癥之一。ZHANG等[9]在腹腔鏡遠端胃癌根治術中使用線型吻合器進行BillrothⅡ式消化道重建，36例患者順利出院，術后隨訪6個月，未發生吻合口狹窄等并發癥。MURAKAMI和KANG等[10-11]對比分析全腹腔鏡全胃切除術后線型吻合器與圓型吻合器對術后吻合口相關并發癥的影響，結果顯示兩組吻合口并發癥發生率比較差異無統計學意義。本研究中，線型吻合器組吻合口相關并發癥發生率低于圓型吻合器組，但無統計學差異。結合文獻報道，我們認為線型吻合器較圓型吻合器具有如下優勢：①線型吻合器操作簡單方便，對外科醫生的要求較圓型吻合器低；②圓型吻合器多采用兩排釘，線型吻合器多使用三排釘，三排釘交錯排列，與兩排釘比較具有更好的穩定性，理論上減少了胃空腸吻合口裂開的風險[12]；③線型吻合器可通過腹腔鏡套管置入腹腔，可作為全腹腔鏡手術治療過渡[13]；④線型吻合器吻合口相對更大，食物更易順利通過，可減少消化道癥狀，消除臨床吻合口狹窄[14]；⑤線型吻合器在吻合后可以輕松通過共同開口于直視下檢查有無腔內出血，降低了吻合口出血風險，減少了胃壁暴露的時間。

胃癱是手術后非機械性梗阻下對固體食物的胃排空障礙[15]，手術引起胃癱的具體原因尚不明確。PANG等[16]認為是由于胃完整性，尤其是位于胃中部的迷走神經和“卡哈爾細胞”受到破壞，胃組織過度緊張導致收縮功能紊亂進而出現胃排空障礙；術前有無梗阻、殘胃大小、吻合口位置、吻合器選擇是術后功能性胃排空障礙的主要獨立危險因素。與圓型吻合器相比，線型吻合器更易發生術后功能性胃排空障礙。這主要與兩個因素有關：①在使用線型吻合器進行吻合時，平行胃大彎側吻合較垂直胃大彎側吻合更易并發術后功能性胃排空障礙，前者可能會損傷胃底起搏點，而后者可能因為吻合口流出道成角而致不完全梗阻；②線型吻合器形成吻合口實際大小可能小于圓型吻合器，或者更容易引起吻合口水腫或黏膜堆聚甚至成角。本研究中，線型吻合器組術后胃癱發生率為2.3%，低于圓型吻合器組的6.0%，但差異無統計學意義。

此外，我們對比了兩組患者術后半年的胃鏡結果，發現線型吻合器組與圓型吻合器組相比，殘胃潴留發生率更低，更易發生2級以上殘胃炎。結合兩組術后胃癱結果和術后半年的胃鏡隨訪結果，我們認為：①線型吻合口較圓型吻合口具有更大的吻合口直徑，更易依靠重力作用使胃內容物排空，在一定程度上減少了術后短期胃癱、遠期殘胃潴留的風險。②線型吻合口口徑更寬，可能致使膽汁、胰液、十二指腸液等消化液更易經胃空腸吻合口反流至殘胃，進而導致殘胃內環境改變，降低了胃動力和順應性，更易造成吻合口水腫，可能增加了術后殘胃炎及膽汁反流發生的風險。③術后早期，患者進食少且多為無渣流質飲食，在抑酸、促胃動力恢復等對癥及支持治療下，此時胃更容易排空，消化液反流風險??；出院后患者逐漸恢復至半流質甚至普通飲食，殘胃負擔加重，消化液反流風險增加，線型吻合器組患者胃內容物雖利于排空，但消化液反流風險也升高，進而更易導致殘胃炎發生，而圓型吻合器組吻合口相對更小，殘胃潴留風險增加，而消化液反流風險相對較小，殘胃炎發生率相對更低。因此，我們認為線型吻合器組在術后胃癱發生、術后半年殘胃潴留發生上較圓型吻合器組具有相對更低的風險，而在術后半年殘胃炎、術后膽汁反流的發生率上較圓型吻合器組更高，部分結果無統計學差異，可能與樣本不足有關，需要更大樣本量的研究。

綜上所述，相較于圓型吻合器，線型吻合器聯合倒刺線在腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術中是安全、可行的，在縮短手術時間、節省費用、減少術后殘胃潴留發生等方面具有一定優勢，但殘胃炎發生率可能更高，需要后續進一步研究。但本研究尚具有一定的局限性：①本研究為單中心、回顧性，具有一定偏倚；②研究樣本量納入有限；③缺乏長期隨訪結果；④部分觀察指標及評價標準(術后半年胃鏡結果)與操作者判斷相關，存在偏倚可能，結果需謹慎解讀。