南京市醫療資源空間分布均衡性與可達性研究

楊 莉，任海洋，王 敏

(南京郵電大學 a. 地理與生物信息學院； b. 經濟學院，江蘇 南京 210023)

0 引言

黨的十九大報告中提到，加快推進基本公共服務均等化，是提高就業質量和人民收入水平、實施健康中國戰略的重要內容。隨著城鎮化進程加速，人口大規模向城市集聚，居民生活水平日益提高，對健康問題的關注度逐漸提高。

目前研究顯示，因醫療資源位置不合理和醫療資源缺乏導致不能及時就醫的人口數占總人口數的比例逐漸增加，而因經濟困難不能及時就醫的人口數占總人口數比例逐年降低[1]。隨著我國“公共設施與基本服務均等化”理念的提出，醫療設施空間布局的研究逐漸成為公共設施空間分布研究領域的熱點內容[2]。城市醫療資源的分配與布局是城市公共服務設施建設的重要組成部分，提高醫療服務設施水平，實現優質醫療資源的全覆蓋是實現醫療資源合理配置的重要途徑[3-5]。梳理相關研究表明，基尼系數、泰爾指數逐漸成為醫療資源均衡性研究的主要方法。學者們對可達性模型研究也漸趨成熟[6-8]，并從不同角度展開了可達性的應用研究，如經濟能力對可達性的影響[9]、年齡對可達性的影響[10]、戶籍人口與流動人口醫療資源可達性對比分析[11]等。

根據第七次全國人口普查數據，南京市常住人口931.47 萬人，10年間增長16.38%，醫療衛生產業負重前行，推動建設現代醫療衛生體系，逐步健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有較高水平的基本醫療衛生服務是緩解醫療衛生產業壓力的重要途徑。本研究選取南京市100個街道為基本單元，結合全市0級至3級醫療機構的床位數，分析南京市醫療資源的空間可達性及基于常住人口和60歲以上老年人群醫療資源空間分布的均衡性。

1 研究區概況

南京市位于北緯31°14′—32°37′，東經118°22′—119°14′，為南北長、東西窄的條狀地區，呈南北向分布的丘陵地區，河湖、洼地占土地總面積的40%，低山丘陵及崗地等地面凸起地形占60%。行政范圍包括11個區、100個街道。研究所指的老城區為玄武區、秦淮區、鼓樓區、建鄴區、雨花臺區，其他行政區為新城區。統計面積為6 622.45 km2，截至2018年末，常住人口為843.62萬人。本研究區覆蓋整個南京市域(圖1)。

2 數據來源及研究方法

2.1 數據來源

本研究使用了基礎地理信息數據、統計數據兩種類型的數據。其中統計數據包含人口數據、醫療機構床位數據等，基礎地理信息數據包含道路網數據及行政邊界、醫療機構POI等矢量數據。

道路網數據來源于國家基礎地理信息中心，包含街道、鄉鎮點共計100個。醫療機構POI數據通過網絡爬蟲軟件從百度地圖中得到。通過查閱衛生統計年鑒及相關資料，剔除部分?？漆t院，最終納入研究范圍的醫院總計275個，其中三級醫院45個、二級醫院47個、一級醫院50個、無等級的社區服務中心(站)及其他類型醫院133個。床位數數據、醫療機構等級數據等來源于全國醫院數據庫、《2017年南京市衛生統計年鑒》及中華人民共和國國家衛生健康委員會全國醫療機構查詢系統。人口數據由《南京統計年鑒——2018》獲取。研究根據各級醫療機構總床位數據對社區服務中心(站)和鄉鎮衛生院進行平均處理，可得平均每個社區醫院擁有7張床位，每個鄉鎮衛生院擁有30張床位。對于醫院分院同樣做平均處理，如南京兒童醫院將總床位數按照院區數量進行平均。其他醫療機構缺失的床位數據，依照《醫院分級管理標準》進行補全。

2.2 研究方法

采用空間統計方法測度南京市人口密度及醫療設施的空間分布特征。

(1)廣義兩步移動搜索法

可達性表示從需求點到供給點的便捷程度[12]。本研究將中國人口普查的最小單元——街道鄉鎮作為基本分析單元，基于不同衰減指數及時間閾值對可達性進行對比分析與討論。兩步移動搜索法最早由RADKE等[13]提出。廣義的兩步移動搜索法模型為：

(1)

其中:j為供給點，i為需求點，d為時間閾值，Sj為床位數，Ai為可達性指數，f(d)為距離衰減函數，衰減系數β包含于f(d)中[14]。

(2)基尼系數

基尼系數常用于表示社會收入分配的公平程度。本文采用基尼系數研究南京市醫療資源空間分布均衡性，其計算公式如下：

(2)

式中：Wi為各地區人口數或面積占總數之比，Yi為各地區醫療資源數占總數之比，Vi為Yi從i=1到i的累計數，n為地區數量。

(3)R指數

R指數常用于表示地區人口與經濟要素空間分布的不匹配程度。研究選取R指數作為基于常住人口需求醫療資源均衡性的衡量指標。R<1表明醫療資源欠缺，R=1表明醫療資源與人口需求完全匹配，R>1表明醫療資源過剩[15]。

(3)

式中：Si為南京市某街道常住人口占全市常住人口總量的百分比，Hi為該街道床位數占全市床位數總量的百分比。

(4)修正的加權變異系數

修正的加權變異系數是一種測度區域發展不平衡程度的方法。研究采用修正的加權變異系數，分析基于老年人口的醫療資源均衡性，計算公式為：

(4)

3 結果與分析

3.1 人口空間分布現狀

近年來，南京市人口重心由老城區向新城區轉移。街道人口分布(圖1a)顯示，南京市人口數量的空間分布呈現以鼓樓區等老城區的街道為中心向外輻射的特征；研究采用空間統計中的局部空間自相關分析南京市街道人口密度空間結構差異情況[17]，結果顯示(圖1b)，南京市人口密度也具有明顯空間集聚特征， “高-高”聚集區主要在挹江門街道等人口密度達到20 000 人/km2以上的街道，“低-低”聚集區域主要集中在高淳、六合及浦口區等人口密度在2 000 人/km2以下的市轄區，“低-高”聚集區域分布在鼓樓區等中心行政區周邊?？梢?，人口集聚程度自老城區向新城區遞減，且人口密度與人口數量空間分布特征不一致。形成該空間分布特征的原因，一方面是南京市行政區劃在近十幾年間有變更，另一方面是近年南京在新城區新建大量商品住房和公共服務設施，吸納了大量人口入住。

圖1 南京市人口空間分布Fig. 1 Spatial distribution of population in Nanjing city

3.2 醫療資源配置狀況

以區縣為基本單元，統計各級醫院空間分布(圖2a)及千人床位數。結果表明：南京市醫療機構主要集中在老城區，新城區相對較少，醫療資源在各市轄區之間分布不均衡。其中，各市轄區三級醫院和無等級醫院的數量差異最大，以三級醫院為例，玄武區有16家、秦淮區有6家、鼓樓區有10家、建鄴區有5家、其他市轄區僅有8家；江寧區和六合區無等級醫院總數為73家，占南京市無等級醫院總和的55.3%；一級和二級醫院數量在各市轄區之間的差異相對較小。各市轄區每千人床位數差異也較大，按照從多到少的順序為：玄武區、建鄴區、鼓樓區、秦淮區、江寧區(無等級醫院最多)、高淳區、六合區、溧水區、棲霞區、浦口區、雨花臺區。

圖2 南京市醫療資源空間分布Fig. 2 Spatial distribution of medical resources in Nanjing city

研究采用熱點分析和標準差橢圓測度南京市醫療資源空間集聚特征。結果表明(圖2b)，醫療機構熱點地區集中在老城區及江寧區部分街道，且熱點區域的醫療機構多為二、三等級醫院，在高淳區、六合區等非熱點區域中心也有少量二、三級醫療機構分布。由此可見，南京市醫療機構數量基本形成了中心多外圍少的空間分布格局，二、三級高等級醫療機構基本形成了多中心的空間分布格局。同時，南京市醫療資源標準差橢圓擴散角度為163.31°，與人口標準差橢圓擴散角度168.32°接近，說明南京市醫療資源擴張與人口分布重心轉移方向大致相同，呈“西北-東南”的方向分布。

3.3 南京市醫療資源均衡性分析

3.3.1 空間分布均衡性

依照經濟學中收入分配公平性的標準,基尼系數在0.3以下為比較公平，0.3～0.4之間為正常狀態，超過0.4為警戒狀態，0.6以上為危險狀態[18]。按人口及面積分配的基尼系數分別為0.61、0.83，南京市醫療資源配置均衡性已達危險狀態。結合上文醫療資源配置狀況(圖2)可知，南京市新老城區醫療資源數量與質量均差異較大，總體醫療資源配置空間分布極不均衡。

3.3.2 基于常住人口需求的均衡性

圖3為R指數評價結果。由圖3可見，南京市街道人口與醫療資源數量的匹配程度較低，如高淳、溧水區除行政中心所在地外的大部分街道R指數均小于1，缺少高等級醫療機構，屬嚴重缺醫區，但高淳區淳溪鎮(街道)、溧水區永陽街道R指數大于1，屬醫療資源過剩區；老城區及江寧區部分街道R指數大于1，如華僑路街道、中央門街道等屬于醫療資源過剩區；湯山街道由于擁有多家醫養結合機構，且人口較少，屬醫療資源過剩區。因此，南京市基于常住人口需求的醫療資源均衡性較低，老城區等少量區域醫療資源過剩，新城區醫療資源配備相對滯后、難以滿足居民生活需求，且高等級醫療機構的輻射帶動作用未能充分發揮，醫療服務設施建設與常住人口空間分布不匹配。

圖3 南京市醫療資源R指數Fig. 3 R exponential of medical resources in Nanjing city

3.3.3 基于老年人口需求的均衡性

2019年4月16日，國務院辦公廳印發《關于推進養老服務發展的意見》，提出了六方面具體措施推進老年人口醫療服務建設，可見老年人口醫療服務建設已成為國家和社會關注的重點問題。研究采用修正的加權變異系數，分析基于老年人口需求南京市醫療資源的均衡性。由于我國《老年人權益保障法》規定老年人的年齡起點標準是60周歲，研究選取南京市60歲以上人口數據及醫院床位數據，根據公式(4)得出變異系數結果為0.144，表明南京市基于老年人口需求的醫療衛生資源整體分布較為均衡。

3.4 南京市醫療資源可達性分析

基于當前南京市人口與醫療資源配置狀況，研究計算步行與駕車就醫兩種情況下醫療資源的可達性，其中步行速度按照成年人4.8 km/h計算，根據《中華人民共和國公路法》及相關研究[19]將道路類型劃分為表1中的4類，并設置各類型道路的駕車速度，采用ArcGIS10.5軟件計算OD成本矩陣，采用可達性測度工具[12]計算可達性。

表1 道路平均行車速度Tab. 1 Average road speed

3.4.1 步行出行就醫可達性

為貫徹落實健康中國戰略，南京市已實現“15 min就醫圈”，近年致力于打造“5 min就醫圈”和“20 min優醫圈”，因此本研究在步行出行模式下，考慮時間閾值為15 min時各等級醫院的就醫可達性。結果顯示(圖4)，各街道無等級醫院及一級醫院可達性均小于1，呈現以下空間分布特征：(1)南京市就醫可達性仍然呈現“中心集聚”特征，大部分一級和無等級醫院集中在鼓樓區、秦淮區等老城區，因此該區域形成可達性高值中心，但無明顯的圈層分布特征；(2)其他街道就醫可達性高值呈“碎片化”分布特征，如高淳區椏溪鎮、六合區龍池街道等存在可達性高值區?？傮w來看，一級和無等級醫院由于床位總量低，就醫可達性較差。

南京市二級和三級醫院就醫可達性平均值分別為0.45、4.59 ，最大值分別為16.6、147.9。其中二級醫院可達性大于0.2的街道僅占街道總數的11%，可達性介于0.13～0.19的街道僅占2%，其他街道則均小于0.02；三級醫院可達性大于0.2的街道占18%，其他街道可達性均小于0.02。從空間分布特征看，老城區二級和三級醫院就醫可達性高，新城區低，呈顯著的單中心分布特征。

參考曾文等[3]的研究成果，將三級、二級、一級和無等級醫院可達性權重分別設定為0.5、0.3、0.1、0.1，對各等級醫療機構可達性進行加權平均，得到圖6中步行總可達性。結果顯示，南京市步行就醫可達性呈單中心分布，形成了以鼓樓區為中心的高值圈層，以高淳區椏溪鎮、溧水區東屏鎮等次高值區，以及六合區北部、浦口區西部、溧水區南部等連片低值區。

圖4 步行出行下不同等級醫院的可達性Fig. 4 Accessibility of hospitals of different level by walking

3.4.2 駕車就醫可達性

步行就醫可達性著重考慮居民就近就醫的情況，隨著南京市經濟發展和居民生活水平提升，南京市衛生服務體系逐漸完善，居民更傾向于選擇高等級醫院就醫，駕車成為重要的就醫出行方式。世界人口的單次平均通勤時間為30 min[20]，學者多選擇30 min作為可達性時間閾值[2]，因此研究將駕車就醫可達性時間閾值設定為30 min。

圖5為駕車出行下不同等級醫院的可達性。(1)無等級醫院就醫可達性呈如下空間分布特征：①多圈層分布。以南京市老城區為中心，玄武區為第一圈層，棲霞區、江寧區麒麟街道等為第二圈層；②可達性“南北高、中間低”。(2)一級醫院就醫可達性以溧水區和鳳鎮為中心向外遞減。浦口區星甸街道形成零星高值區。南京市老城區人口較多，基層醫療機構很難完全滿足居民需求，因而形成可達性“洼地”區。(3)二級醫院就醫可達性空間分布特征表現為：①以老城區、溧水區為高值中心向外逐漸降低；②六合區、高淳區椏溪鎮形成可達性“洼地”。(4)三級醫院就醫可達性呈單中心圈層分布模式：第一圈層為可達性高值區，即鼓樓區等老城區；第二圈層為可達性次高值區，即棲霞、江寧區北部等新、老城區交匯區域；第三圈層為可達性次低值區，即六合區南部、浦口區東部及江寧區部分區域。此外，高淳區淳溪鎮、古柏鎮及溧水區和鳳鎮成為零星高值分布區。

對各等級醫療機構可達性加權平均，得到圖5中駕車總可達性。結果顯示，南京市駕車就醫總體可達性呈單中心圈層分布，高值集中在鼓樓區、玄武區等老城區，并以老城區為中心呈圈層狀遞減，形成高值、次高值、次低值三個圈層，同時高淳區南部、溧水區存在可達性次高值區域。與步行就醫模式相比，駕車模式就醫可達性相對較高，且空間集聚特征更為明顯。

圖5 駕車出行下不同等級醫院的可達性Fig. 5 Accessibility of hospitals of different level by driving

由于居民實際就醫多選擇組合出行方式，因此研究將駕車、步行出行模式權重分別設置為0.6、0.4[3]，將兩種出行模式可達性加權平均，得到圖6中南京市駕車與步行綜合可達性。南京市就醫可達性平均值為2.63，最大值為36.17。南京市就醫可達性在空間維度呈現單中心分布，高值區域均在老城區范圍內，次高值區域分布在新、老區交界處，少量次低值區域分布在高淳、溧水區部分街道，可達性低值存在于老城區外圍及新城區。形成該空間分布格局的原因在于：(1)政策及歷史因素。南京市高等級醫院多建成較早，為滿足當時居民就醫的需要，大多位于老城區，造成了如今老城區內醫療資源過剩的局面。由于高等級醫療機構搬遷不便，僅可以分院的形式設置在新城區，且醫療機構建設受土地利用和城市建設發展規劃的制約，難以根據區域人口總量合理設置醫療機構數量等級和數量；(2)新城區醫療服務設施配套尚不完善。南京市外來人數逐年增長,推動了住宅房地產業發展，新建居住區由老城區向新城區擴展，人口也迅速向江寧區、棲霞區及浦口區等新城區集聚，由于土地、規劃等政策影響，醫療服務設施建設嚴重滯后于居住區建設；(3)其他影響因素。為解決新城區缺醫少醫的困難，在政府的推動下，溧水區、高淳區建立了多個醫療機構，以滿足新城區的人口就醫需求。如湯山街道以大型醫院分院的形式建立多個醫養結合機構，滿足老年人的就醫、養護需求。

圖6 三種就醫模式可達性Fig. 6 Accessibility of three medical treatment modes

3.4.3 不同時間閾值下的可達性

研究通過變換搜索半徑和距離衰減系數，分析時間閾值及衰減系數對可達性的影響。

由于步行出行模式可達性較小，因此研究選擇駕車出行方式，采用冪距離衰減函數，取時間閾值20、25、30、40 min分別計算可達性，結果如圖7。

圖7 不同搜索半徑(時間閾值)下的可達性Fig. 7 Accessibility under different search radius (time threshold)

采用相同間隔斷點法將不同搜索半徑下的可達性劃分為5個等級：差(<4.67)、較差(4.67～9.26)、一般(9.27～13.85)、較好(13.86～18.45)、好(>18.45)。不同可達性等級街道數統計如表2，在20、25、30、40 min時間閾值下，可達性等級差的街道個數分別為34個、37個、35個、36個，可達性等級好的街道個數分別為5個、2個、1個、1個。隨著時間閾值從20 min增至40 min，可達性等級差、一般、較好的街道數量分別增加2%、4%、1%，可達性等級較差、好的街道數量分別減少3%、4%，可達性平均值由7.04降至6.72，最大值由23.05降為20.29，最小值由0.06增至0.1。說明隨著時間閾值增加，可達性好和較差的區域逐漸減少，可達性較好、一般和差的區域增加，可達性平均值降低，最大值降低，最小值增加。

表2 不同可達性等級街道數統計Tab. 2 Statistics on the number of streets with different accessibility level

在空間層面上，南京市各街道醫療資源可達性表現出“雙中心模式”，第一個中心是以鼓樓區為中心的老城區，三級醫院大多位于鼓樓區及其周邊區域；第二中心為溧水、高淳區行政中心所在地，可達性等級為好或較好。

3.4.4 不同衰減系數下的可達性

研究選取時間閾值為30 min，衰減系數為1.2、1.5、1.8、2.0分別計算可達性，結果如圖8?？蛇_性統計信息如表3，隨著距離衰減系數由1.2增至2.0，可達性平均值由6.68增加到7.03，最大值由22.07增至28.43，最小值由0.09降為0.06.總體來看，可達性隨著衰減系數增加而增加。

圖8 不同衰減系數下的可達性(30 min閾值)Fig. 8 Accessibility at different distance attenuation coefficient (30 min time threshold)

表3 不同衰減系數的可達性統計信息Tab. 3 Accessibility statistics at different attenuation coefficients

4 結論

南京市醫療資源空間分布不均衡，呈現出南北兩端偏低，中部區域偏高的態勢，醫療資源的數量和質量均較難滿足常住人口需求，但可以基本滿足老年人口的就醫需求。就可達性而言，步行可達性總體水平較低，在空間分布上表現出碎片化特征，僅老城區及高淳區椏溪鎮、溧水區東屏鎮存在可達性高值區；駕車可達性整體水平較高，在空間分布上表現出自老城區向外遞減特征，零星區域存在次高值分布；結合兩種出行模式來看，高可達性區域形成以老城區為中心圈層狀遞減的分布特征。隨時間閾值增加，各街道可達性高值降低，低值升高，平均值減??；而隨著距離衰減系數升高，可達性平均值增大，最大值升高，最小值降低。

南京市應根據各區域醫療資源現狀實施差異化的醫療資源配置措施。(1)對于中部老城區，應依托現有優質醫療資源，通過5G遠程醫療、建立分院等方式充分發揮優質醫療資源的向新城區的輻射作用；(2)對于高淳區、溧水區等南部市轄區，雖在行政中心所在街道存在一定量優質醫療資源，但總體分布不均衡，應以優質醫療資源為中心，充分發揮其區位及經濟優勢，向其他鄉鎮街道擴展；(3)對于六合區等北部市轄區，存在醫療資源配置不足、高等級醫院短缺等問題，應加大醫療資源總量和優質資源供給；(4)對于南京市普遍存在的步行就醫不可達問題，要推行分級診療制度，構建全覆蓋的區域醫療聯合體，把醫院辦到“家門口”。

本文也存在如下不足之處：第一，在可達性計算中，研究依據國家規定選取的道路類型和行駛速度可能與現實路況存在一定誤差，影響結果準確性；第二，由于南京市各醫療機構床位數據較難獲取，對于存在分院的醫院床位數進行平均處理，床位數缺失的醫療機構按照《醫院分級管理標準》進行補全，對計算結果準確性可能產生一定影響。