雙鏡聯合精準肺葉/段切除術在耐多藥空洞型肺結核治療中的臨床應用研究

杜佳輝，張光照，袁五營，于海峰

(河南省胸科醫院胸外科，河南 鄭州 450000)

我國是結核病高發國家之一，尤其是耐多藥結核病，嚴重危害我國人民健康，是結核病控制工作中遇到的重大挑戰和主要障礙[1]。耐多藥肺結核病化療不僅療程長，且治療效果不理想，治療成功率僅為54%，病死率高達16%[2]。因化療對耐多藥肺結核治療的局限性，外科手術在本病治療中的作用越來越受到重視。2018年耐多藥肺結核治療指南[3]中指出，外科治療是耐藥性肺結核治療方案的一部分，如果超過2個月以上痰菌未轉陰，就可考慮手術。耐藥性空洞型肺結核是胸外科手術患者最常見的結核病類型，我們前期的研究[4-5]證明，結核空洞內可檢測到高細菌載量和結核分枝桿菌(mycobacterium，MTB)復制活躍，且是引起利福平耐藥的主要因素。外科手術治療的目的在于切除結核菌感染的病灶較大的肺組織，促使痰菌轉陰，減輕或消除臨床癥狀。目前，手術方式主要是在全身麻醉雙腔氣管插管下，采取后外側開胸下的不同術式，部分肺切除術是可選擇的手術方式[6]。從消滅傳染源的角度看，對有手術適應證的耐多藥肺結核患者需要及時的外科干預，但痰菌陽性的活動性肺結核及MTB殘存，所導致的感染傳播和支氣管殘端瘺等并發證仍是臨床中較為棘手的問題。近年來，我院采用外科胸腔鏡聯合纖維支氣管鏡觀察靶區肺段支氣管管腔情況，精準指導吻合器縫合支氣管殘端，配合完全具有我院自主知識產權的球囊導管進行精準肺葉/段切除術治療耐多藥空洞型肺結核患者，顯著的治療效果，預防術后并發癥的發生，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2017年5月至2019年12月于河南省胸科醫院接受治療的84例耐多藥空洞型肺結核患者作為研究對象。其中，男48例，女36例，年齡34～58歲，平均年齡(37.53±2.50)歲；病程1.5～10.9年，平均病程(7.23±1.24)年；空洞類型：單發55例，多發29例；空洞位置：左上肺尖段14例，左上肺后段20例，左下肺背段12例，右上肺尖段8例，右上肺后段12例，右下肺背段18例。納入標準：(1)確定為局限空洞型肺結核[7]需行手術切除者；(2)反復咯血且結核病變局限者；(3)經積極化療后，仍存在局限性肺內空洞并持續排菌者；(4)痰菌均陽性；(5)耐多藥/廣泛耐藥結核病變局限者；(6)無嚴重的心、肺、肝腎等重要臟器合并癥，可以耐受手術者。排除標準：(1)非局限空洞型肺結核；(2)雙肺廣泛性空洞性病變(空洞直徑>15 cm或雙側肺部浸潤>75%)；(3)肺功能嚴重受損心功能不全(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級)；(4)BMI超過正常范圍的40%～50%；(5)有嚴重的合并癥(糖尿病失代償、胃十二指腸潰瘍惡化、肝腎功能受損)，不能耐受手術患者；(6)活動性支氣管內膜結核；(7)未簽署手術知情同意書或不能配合治療；(8)失訪病例或資料不完整。本研究設計符合《赫爾辛基宣言》標準。

采用隨機數字表法將入選對象分為傳統方法組與雙鏡聯合組，均為42例，兩組性別比例、年齡、病程、空洞類型等臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料的比較

1.2 方法

傳統方法組為全胸腔鏡結合精準肺葉/段切除術，具體操作為以雙腔氣管插管全身麻醉，靜脈復合麻醉，觀察孔選擇腋中線第7肋間，操作孔選擇腋前線第4肋間、腋后線第9肋間。首先，充分分離胸腔粘連，然后根據結核空洞的部位、空洞與葉段支氣管及肺血管的關系確定段間層面，病灶位于肺周邊的行楔形切除術楔形切除術，靠近段支氣管、段血管、葉支氣管的行肺段或肺亞段切除術、及肺葉切除術[6]887-895。切除位置要求切緣距空洞病灶至少2 cm，術中常規送檢，排除癌性空洞，術后取空洞內容物送檢涂片找抗酸桿菌、結核菌培養加藥敏、結核脫氧核糖核酸(DNA)測定、非結核分枝桿菌菌種鑒定、結核菌耐藥位點檢測，為術后抗結核藥物治療制定方案。雙鏡聯合組在傳統手術方法的基礎上，聯合纖維支氣管鏡方法，在纖維支氣管鏡精準定位靶肺葉所屬段支氣管后，將完全由我院自主知識產權的球囊導管(一次性使用葉/段支氣管封堵器，專利號：ZL 20162051037.9)直接送至需要切除的肺段支氣管，給球囊高頻充氣，封堵肺段支氣管，并經導管注入過濾無菌空氣膨脹肺葉，靶段肺葉由于球囊封堵保持膨脹狀態，鄰近肺段由于單肺通氣則呈萎陷狀態，靶段與鄰近肺段之間形成連續銳利的界線，從而找到段間層面進行肺段精準切除。

1.小氣囊；2.內管；3.外管；4.進氣通道；5.透氣孔；6.軟進氣分管；7.導管護套；8.封堵器把手；9.進氣分管夾子；10.換向閥；11.進氣注射器；12.進液注射器

1.3 觀察指標

(1)術中氣道相關指標：包括術中定位時間、肺萎陷時間、氣道壓及導管移位次數；(2)效果評價：于術后6個月，評估兩組的治療效果。包括痰菌轉陰時間及陰轉率、病灶吸收時間及減少率、空洞縮小時間及縮小率。痰菌轉陰率為術后連續2個月痰菌陰轉且不再復陽，病灶吸收率為胸部X線觀察發現病灶吸收范圍小于原病灶的一半，病變范圍按所有病灶相加占肺野數計算?？斩纯s小率為空洞縮小范圍大于或等于原空洞的一半[8]；(3)免疫功能指標：于前1 w與術后6個月，采用流式細胞儀CantoⅡ檢測CD3+、CD4+、CD8+水平；(4)并發癥發生率：于術后6個月，比較兩組術后并發癥發生率，主要包括肺葉/節段不張、支氣管胸膜瘺、漏氣、出血、肺部感染、胸腔積液積氣及感染播散。

1.4 統計學方法

性別、空洞類型、空洞位置、痰菌陰轉率、病種吸收率、空洞縮小率及并發癥發生率為計數資料，以例數或n(%)表示，采用卡方檢驗、Fisher精確檢驗比較；年齡、病程、術中氣道指標、免疫功能指標等為計量資料，以均數±標準差表示，符合正態分布且方差齊性采用t檢驗，不符合則采用秩和檢驗。所有數據均采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中氣道相關指標的比較

雙鏡聯合組術中定位時間、肺萎陷時間、氣道壓及導管移位次數均低于傳統方法組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術中氣道相關指標的比較

2.2 兩組術后6個月治療效果的比較

雙鏡聯合組痰菌轉陰時間、病灶吸收時間及空洞縮小時間均低于傳統方法組，痰菌陰轉率、病灶吸收率及空洞縮小率均高于傳統方法組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后6個月治療效果的比較

2.3 兩組手術前和術后6個月免疫功能指標的比較

兩組患者手術前免疫功能指標的比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術6個月后，兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較手術前升高，且雙鏡聯合組較傳統手術組升高的更為明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前和術后6個月免疫功能指標的比較

續表

2.4 兩組術后6個月內并發癥發生率比較

術后6個月內，雙鏡聯合組支氣管胸膜瘺、出血、感染播散及并發癥總發生率均低于傳統手術組(P<0.05)，而兩組肺葉/節段不張、漏氣、肺部感染及胸腔積液積氣的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術后6個月內并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

隨著肺結核化療觀念及治愈標準的改變，外科治療原則也在調整，逐步向微創化、精準化方向發展，即在確保肺斷面內無活動病灶存在的情況下，以小范圍切除病灶或肺葉為宜，盡量保留肺功能，改善患者術后生活質量，以有效預防并發癥[9]。因此，如何準確的定位病變位置，減少術中不利因素和術后并發癥的發生隱患則具有十分重要的現實意義。

本研究發現，與傳統胸腔鏡相比，胸腔鏡結合纖維支氣管鏡，輔以球囊導管(一次性使用葉/段支氣管封堵器)可以更準確的進行手術定位，減少肺萎縮時間和導管移位次數，降低氣道壓本研究中，雙鏡聯合組在支氣管鏡精準定位靶肺葉所屬段支氣管后，送入球囊導管(一次性使用葉/段支氣管封堵器)封堵肺段支氣管，并經導管注入過濾無菌空氣膨脹肺葉，靶段肺葉由于球囊封堵保持膨脹狀態，鄰近肺段由于單肺通氣則呈萎陷狀態，靶段與鄰近肺段之間形成連續銳利的界線，段間平面確認成功率高，平面界線連續性好，在手術操作前即能顯示出更加接近生理狀態下的段間平面，有利于隨后的肺段精準切除，進而降低了術中定位和肺萎縮的時間。同時，由于球囊導管封堵始終保持膨脹狀態，進而有效的解決了因引流管內徑過細、套囊固定穩定性差等問題，降低氣道壓，減少導管移位。

肺切除的范圍要根據病變的性質、部位和累及肺組織的多寡而定，對于局限性殘余空洞，可采用精準肺段切除術。本研究發現，術后6個月，雙鏡聯合組痰菌轉陰時間、病灶吸收時間及空洞縮小時間均低于傳統方法組，痰菌陰轉率、病灶吸收率及空洞縮小率均高于傳統方法組(P<0.05)，提示與傳統的胸腔鏡聯合精準肺葉/段切除術相比，胸腔鏡、支氣管鏡聯合精準肺葉/段切除術，輔以球囊導管(一次性使用葉/段支氣管封堵器)可以獲得更有效的治療效果。傳統胸腔鏡手術常需要單側肺通氣，雙腔支氣管導管是常用方法，但多存在操作困難、對患者損害大、術后患者不適感明顯等缺點[10]。本研究中，通過胸腔鏡微創充分分離胸腔粘連后，確定結核空洞的部位、空洞與葉段支氣管及肺血管的關系，然后聯合纖維支氣管鏡精準定位靶肺葉所屬段支氣管[11]，更準確定進行手術部分定位，縮小切除范圍，降低肺萎縮時間，同時改善患者的臨床癥狀，縮短痰菌轉陰、病灶減少和空洞縮小的時間。

本研究還發現，雙鏡聯合組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于傳統手術組患者(P<0.05)，結果提示經過6個月的治療后，患者臨床療效指標得到好轉述，細胞免疫功能得到改善[12]；進一步觀察發現，雙鏡聯合組支氣管胸膜瘺、出血及并發癥總發生率均低于傳統手術組(P<0.05)，提示雙鏡聯合，輔以球囊導管(一次性使用葉/段支氣管封堵器)治療耐多藥空洞型肺結核并發癥發生率亦較低，具有較好的安全性。手術治療耐多藥空洞型肺結核患者必須要充分分離胸腔黏連，此操作存在一定的困難，非常容易導致胸腔污染[13]，且無論是全肺切除術或部分肺葉切除術[14]，由于鎖骨下血管與部分肺尖部病灶結合緊密、肺葉動脈與支氣管相連緊密等因素，在手術過程中容易誤傷血管，導致出血現象發生。本課題研究立足于局限空洞性肺結核的微創肺段切除，采用外科胸腔鏡聯合纖維支氣管鏡方法，精準定位手術部位，準確進行黏連分離，減少不必要的肺損傷，術中通過支氣管鏡實時觀察靶區肺段支氣管情況，有效預防術后殘端瘺的發生。同時，在支氣管鏡精準定位靶肺葉所屬段支氣管后送入球囊導管，經充氣封堵后，肺內的分泌物、細菌等也會被封堵在肺段內，從而預防肺內感染播散。

綜上所述，胸腔鏡結合纖維支氣管鏡，輔以球囊導管(一次性使用葉/段支氣管封堵器)可以更準確的進行手術定位，降低肺萎縮時間，同時改善患者的臨床癥狀，縮短痰菌轉陰、病灶減少和空洞縮小的時間，提高患者術后的免疫功能，且并發癥發生率亦較低，治療耐多藥空洞型肺結核的效果更好。