以學定教式飲食營養教育在直腸癌化療病人營養干預中的應用

許海琴，朱 雁

直腸癌是發病率僅次于胃癌的消化道惡性腫瘤之一，化療是目前治療直腸癌常用的手段之一，然而化療藥物在促進癌細胞凋亡壞死的同時也會損傷正常細胞，導致病人出現腸道黏膜損傷，從而引起病人出現嘔吐、惡心及食欲缺乏等副反應，影響病人化療后進食欲望，導致病人化療后容易出現營養不良[1-2]。營養不良會導致病人化療耐受性下降及免疫功能下降，增加病人化療副反應，影響病人化療依從性及化療效果[3]。因此，化療期間有必要對直腸癌病人加強營養指導，增強病人營養管理意識，從而提高病人飲食依從性，改善病人營養狀況。以學定教是指教育者根據受教育者身心健康及知識接受程度來確定教學內容，使受教育者能更好地接受宣教知識，從而提高宣教效果[4]。為了能提高直腸癌化療病人營養相關知識及飲食依從性，本研究于2017年6月—2020年6月對直腸癌化療病人實施以學定教式飲食營養教育，從而有效改善病人營養狀況，減輕病人化療副反應?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2020年6月收治的116例直腸癌化療病人為研究對象。參考統計標準公式n1=n2=2×[(tα/2+tβ/2)×s/δ]2計算樣本量，α值取0.05，1-β值取0.1，標準差為4.0，均差為2.0，考慮缺失值為15%，最終確定為116例。納入標準：①經影像學及病理細胞學確診為直腸癌；②均為首次行化療治療；③入組時進食正常，無心、肝、腎等臟器功能異常；④意識正常，無認知障礙、溝通障礙；⑤所有病人對本研究內容知曉并表示愿意配合；⑥入選對象均經本院醫學倫理委員會批準同意。排除標準：①預計生存期限<6個月晚期直腸癌癌病人；②入組前接受過放療、靶向治療或免疫治療者；③同時合并其他慢性消化性疾病，如其他部位惡性腫瘤、糖尿病、甲狀腺疾病等；④中途退出研究者。按照隨機數字表法將病人分為觀察組及對照組各58例。觀察組男30例，女28例；年齡36～70(55.36±4.12)歲；臨床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例；吸煙28例，飲酒18例；學歷：初中或以下25例，高中/中專20例，?？苹蛞陨?3例。對照組男28例，女30例；年齡34～70(55.89±4.16)歲；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例；吸煙25例，飲酒20例；學歷：初中或以下26例，高中/中專20例，?？苹蛞陨?2例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組化療期間行常規營養指導，病人化療期間由責任護士以口頭宣教的方式指導病人化療結束后居家期間可進食富含蛋白的食物，如精瘦肉、魚肉、牛肉等，同時指導搭配富含維生素的蔬菜及水果，對化療期間胃腸反應劇烈的病人可遵醫囑給予托烷司瓊等藥物改善病人胃腸道反應。觀察組化療期間實施以學定教式飲食營養教育，干預時間從病人首次化療至化療療程結束，具體方法如下。

1.2.1 飲食狀況評估 病人化療前1 d由腫瘤科護士向病人發放本科室自行設計的化療病人飲食營養知識調查問卷、病人膳食頻率問卷、進食習慣問卷、主觀全面評定量評分(PG-SGA)，指導病人按要求作答問卷，病人問卷填寫完畢后當場回收，根據問卷調查結果確定病人的營養狀態、健康狀況、對直腸癌化療營養知識了解程度、飲食習慣等。

1.2.2 以學定教式飲食營養教育 分為呈現目標、指導性學習、自學檢測、講解、培訓等5個部分。①呈現目標：病人化療前向其列舉營養狀況良好對減輕直腸癌化療病人副反應的成功案例，為病人樹立成功的目標，提高病人建立良好飲食行為的信心。②指導性學習：結合病人飲食狀況評估結果指定飲食任務，向病人及其家屬講解保證直腸癌病人化療期間營養狀況的重要性，科學的飲食方案是確保直腸癌化療期間營養狀況的重要手段，同時也是減輕病人化療期間副反應的重要措施，對改善病人生活質量具有重要的意義。③自學檢測：為病人發放直腸癌化療飲食指導手冊和飲食情況評估表。鼓勵病人及其家屬自主學習直腸癌化療相關知識，護士要定期對病人的營養情況進行檢測，在病房巡視的過程中護士要主動詢問病人的營養學習情況，對病人提出的問題并進行解答和說明。④講解：責任護士根據每例病人營養狀況、飲食習慣同時咨詢科室相應醫生為其設計營養處方，包括選擇合適的食物品種及食物類型、每日營養成分攝入量、食物互換、食物正確的搭配方法等，在病人化療期間責任護士應詳細告知其營養處方，并根據病人營養狀況及時調整營養處方。⑤培訓：由責任護士為病人構建營養管理微信群，病人首次化療前由責任護士指導病人掃描二維碼入群，責任護士通過微信群可了解病人居家期間飲食營養攝入情況，并定期邀請腫瘤科專家、營養?？漆t生在群中為病人提供營養知識培訓，以提高病人飲食依從性。

1.2.3 指導病人填寫飲食日記 病人首次化療結束后由責任護士向病人發放24 h飲食日記，指導病人記錄每日攝食時間、每餐攝食內容、攝食量、攝食后不良反應等，并每日睡覺前將飲食日記發放至微信群中，責任護士通過微信群了解病人飲食情況，對病人給予針對性飲食護理指導。告知病人手法測量、食物交換份法，讓病人及其家屬根據自身情況選擇合適的食物。責任護士指導病人每周回院進行一次營養評估，并根據營養評估結果調整病人飲食結構。

1.3 觀察指標 比較兩組干預前后營養知識評分、飲食依從性、營養狀況、化療副反應及生活質量。①營養知識：采用自行設計的化療病人營養知識調查問卷進行評價，問卷包括化療病人常見的營養問題、化療期間飲食原則、化療期間飲食方案選擇、化療期間營養成分攝取量、化療期間營養狀況對副反應的影響5個維度，合計25個條目，病人給出正確答案可得“2分”，病人給出錯誤答案或放棄回答得“0分”，總評分為各條目評分之和(0～50分)，病人營養知識水平與評分呈正相關。②飲食依從性：采用自行設計的病人飲食依從性量表進行評價，量表包括食物選擇、食物搭配、每日營養攝入、填寫飲食日記、定期回院進行營養評估5個方面，每個方面根據病人依從程度賦值0分(從不)～4分(總是)，總評分0～20分，評分越高提示病人飲食依從性越好。③營養狀況：記錄病人化療前及化療結束后病人前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(Alb)、血清血紅蛋白(Hb)水平。④化療副反應：參照世界衛生組織(WHO)抗癌藥物亞急性毒性分級標準進行評價[5]，分為0～Ⅳ級，分級越高提示病人副反應越明顯。⑤生活質量：采用歐洲癌癥研究小組研制的癌癥病人生活質量核心評定量表V3.0(EORTCQLQ-C30)中文版[6]進行評價，量表包括5個維度(軀體癥狀、情緒功能、社會功能、角色扮演、認知行為)，每個維度采用標準評分(0～100分)，病人生活質量與評分呈正相關。

1.4 評價方法 責任護士分別于病人化療前1 d及所有化療療程結束當天向病人發放化療病人營養知識調查問卷、病人飲食依從性量表、EORTCQLQ-C30量表，問卷填寫前向病人講解相關問卷填寫方法，指導病人現場填寫完畢并當場回收。本次共發放相關問卷120份，有效回收116份，有效回收率96.67%?；煾狈磻刹∪耸状位熼_始記錄，至所有化療療程結束，記錄此過程中病人發生副反應頻次。營養指標于病人化療前1 d及化療療程結束當天由責任護士抽取靜脈血，送至檢驗科檢測獲得。

2 結果

表1 兩組病人干預前后營養知識及飲食依從性評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后營養指標比較 單位：g/L

表3 兩組病人化療毒副反應程度比較 單位：例

表4 兩組干預前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 以學定教式飲食營養教育對直腸癌化療病人營養知識及飲食依從性的影響 既往實踐表明，直腸癌病人化療期間飲食依從性較差，如病人未按要求攝食足夠的蛋白，導致病人蛋白水平不足而出現貧血或免疫功能低下等情況，而營養知識缺乏是導致病人飲食依從行為較差的原因[7]。病人化療期間營養知識若只依靠醫護人員進行指導并不會獲得理想的效果。在傳統的飲食管理模式中，醫護人員在短時間向病人宣教直腸癌化療期間營養相關知識，導致病人難以掌握，使病人出院后飲食依從性下降，從而影響病人營養攝取[8]。以學定教式飲食營養教育是一種“以學為本”的教育理論，通過對病人進行宣教讓病人自主、自覺地參與到健康教育中，從而提高病人健康教育效果[9]。本研究對直腸癌病人化療期間實施以學定教的飲食營養教育，結果顯示，干預后觀察組病人營養知識評分及飲食依從性評分高于對照組(P<0.05)，表明以學定教式營養教育能有效提高直腸癌化療病人營養知識水平及飲食依從性。這是因為以學定教式飲食營養教育以病人為主體，能夠充分調動病人的學習積極性，使病人主動參與到學習過程中，從而提高病人營養知識學習效果[10]。另外，以學定教式飲食營養教育通過建立營養管理微信互助群、向病人發放24 h飲食回顧日志，有助于病人更好地認知疾病，從而提高病人飲食依從性[11]。

3.2 以學定教式飲食營養教育對直腸癌化療病人營養狀況的影響 直腸癌病人由于腫瘤位置特殊，導致病人處于營養不良狀態，而化療會導致病人胃腸黏膜損傷，加重病人胃腸道反應，導致病人進食量下降，從而導致病人營養狀態受損[12]。本研究為了改善病人化療間歇期營養狀態，對病人實施以學定教式飲食教育。結果顯示，觀察組病人干預后PAB、Alb、Hb水平高于對照組(P<0.05)，表明以學定教式飲食營養教育能有效改善直腸癌化療病人營養狀況。傳統的教育模式側重于為病人提供信息，病人理解起來難度比較大，而以學定教式飲食營養教育模式改變了傳統模式，通過指導病人記錄飲食日記，能讓醫護人員更好地為病人進行飲食指導，使飲食干預更加個性化，從而有助于病人合理調整膳食結構，更有效地改善了病人的營養狀態[13]。

3.3 以學定教式飲食營養教育對直腸癌化療病人副反應的影響 化療藥物具有強烈的細胞毒性，會導致病人出現骨髓抑制及神經中毒癥狀(表現為頭暈、頭痛等)，同時化療藥物會刺激消化道大量生成5-羥色胺(5-HT)，而5-HT可與腸道受體結合激活迷走神經系統，導致病人出現惡心或嘔吐等胃腸道癥狀，同時化療藥物會導致胃腸黏膜損傷，導致病人食欲下降，影響食物攝入[14-15]。本研究結果顯示，觀察組病人消化道不良反應、神經毒性、骨髓毒性等副反應等級低于對照組(P<0.05)，表明以學定教式飲食營養教育能降低直腸癌化療病人副反應。這是因為以學定教式飲食營養教育為病人提供了有目的、有計劃的營養指導，促使病人能均衡飲食營養，并以微信為媒介使病人出院后仍與醫護人員維持密切的營養管理互動關系，從而促使直腸癌化療病人居家期間建立良好的飲食營養攝入行為，確保病人能獲得充足的蛋白、能量、維生素等物質的攝入，從而改善病人營養狀況，有助于病人受損細胞修復，從而提高機體對化療的耐受性，減輕化療副反應引起的相關癥狀[16-18]。

3.4 以學定教式飲食營養教育對直腸癌化療病人生活質量的影響 本研究結果顯示，觀察組病人干預后EORTCQLQ-C30總評分及各維度評分高于對照組(P<0.05)，表明以學定教式飲食營養教育可提高直腸癌化療病人生活質量?？紤]可能由于以學定教式飲食營養教育致力于提升病人的積極性和主動性，促使病人主動去研究、發現、探索直腸癌化療相關知識，使病人自覺地改變自己的飲食行為，平衡營養攝入，這種方式有效地增加了病人化療期間安全性，從而改善了生活質量[19-20]。

4 小結

以學定教式飲食營養教育可提高直腸癌化療病人營養相關知識及飲食依從性，從而改善病人營養狀況，減輕病人化療副反應，提高病人化療期間生活質量。但本研究仍存在不足之處，并沒有制訂標準化營養管理流程及個體化營養膳食方案，在日后研究中仍需進一步完善。