血清Treg在原發性胃癌患者中的表達水平及對腹腔鏡輔助D2根治術預后的影響

何薇，陳莉，馬婷

【提要】目的 觀察血清調節性T細胞(Treg)水平在原發性胃癌患者中的表達及對腹腔鏡輔助D2根治術治療預后的影響。方法 回顧性分析昆明醫科大學第二附屬醫院2016年1月至2018年1月收治的116例胃癌患者的臨床資料，患者均行腹腔鏡輔助D2根治術治療，設計基線資料調查表，記錄研究所需資料，檢測血清Treg水平，隨訪17～36個月，評估患者預后，比較預后不良組與預后良好組基線資料、血清Treg水平，采用COX回歸分析檢驗血清Treg水平對預后不良的影響，并分析血清Treg水平對預后不良的預測效能。結果 116例胃癌患者中途均無失訪或意外事件死亡，其中有45例預后不良，有71例預后良好；初步比較預后不良組與預后良好組基線資料后，建立COX回歸模型，經COX回歸分析檢驗結果顯示，血清Treg、CD4+CD25+表達上調是胃癌患者預后不良的風險因素(OR>1，P<0.05)；CD4+表達上調是胃癌患者預后不良的保護因素(OR<1，P<0.05)；繪制受試者工作曲線(ROC)發現，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平用于預測胃癌患者預后不良風險的曲線下面積(AUC)均>0.80，均有一定預測價值。結論 原發性胃癌患者血清Treg水平呈現表達上調，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+表達與患者預后不良發生有關，并可作為預測因子。

原發性胃癌早期癥狀不明顯，部分患者僅有輕微消化道癥狀，缺乏特異性，患者可忽視自身病情，導致就診時胃癌已進入進展期[1]。對于進展期胃癌，臨床主張對患者實施手術治療，腹腔鏡輔助D2根治術是微創術式，較傳統開腹手術有一定優勢，造成切口小，術中出血少，利于減少術后并發癥[2]。且相關研究報道，腹腔鏡輔助D2根治術與傳統開腹手術療效相近，可完整切除腫瘤病灶[3]。但該研究觀察時間尚短，未能評估胃癌患者預后不良情況，結論有一定局限性。國內研究證實，胃癌患者行腹腔鏡輔助D2根治術治療后，短期內仍有一定預后不良風險[4]。探討預后不良的有效預測因子尤為必要。調節性T細胞(regulatory T cell，Treg)被證實在腫瘤免疫耐受中發揮重要作用，參與腫瘤增殖、轉移[5]。推測Treg也可能與胃癌患者術后復發轉移有關，但對于Treg能否用于預測胃癌患者預后尚有待進一步探討?；诖?，本研究進一步觀察血清Treg水平在原發性胃癌患者中的表達及對腹腔鏡輔助D2根治術治療預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫院2016年1月至2018年1月收治的116例胃癌患者的臨床資料，年齡48～66歲，平均(55.84±7.08)歲；男73例，女43例；發病部位：胃竇部77例，胃體部26例，其他部位13例；有慢性胃炎史16例；TNM病理分期[6]：Ⅰ期39例，Ⅱ期63例，Ⅲa期14例；浸潤深度：原位癌62例，腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層54例；分化程度：低分化32例，中分化53例，高分化31例；合并淋巴結轉移25例。本研究符合倫理學有關規定。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①符合胃癌診斷標準[7]，經手術標本病理學檢查結果評估確診，并證實為腺癌；②滿足腹腔鏡手術指征：術前經胃鏡檢查、CT檢查等，可見患者腫瘤直徑<10 cm，浸潤深度在T2以內；③術前檢測患者心肺功能良好；④美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[8]分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2 排除標準 ①術前接受放化療治療的患者；②患有其他惡性腫瘤的患者；③身體質量指數(body mass index，BMI)≥25 kg/m2；④合并自身免疫性疾病的患者；⑤合并腫瘤遠處轉移的患者；⑥有腹腔鏡禁忌癥的患者：為胃惡性間質瘤、淋巴瘤的患者，術中腫瘤發生破裂，有血性腹腔積液、腹部疝的患者。

1.3 血清Treg水平檢測方法

于入院時，抽取患者空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的速度、10 cm的離心半徑離心10 min，取血清，采用BD FASCanto流式細胞儀檢測Treg水平、CD4+水平、CD4+CD25+水平。

1.4 觀察指標

1.4.1 收集資料 設計基線資料調查表，記錄研究所需資料，包括年齡、性別、發病部位、確診至手術時間、慢性胃炎史、TNM病理分期、病灶數目、病灶最大直徑、浸潤深度、分化程度、淋巴結轉移情況、手術時間。其中TNM病理分期、病灶數目、病灶最大直徑、浸潤深度、分化程度、淋巴結轉移情況經手術標本病理學檢查結果評估。

1.4.2 腹腔鏡輔助D2根治術治療預后評估 均由同一組經驗豐富的醫護人員對患者實施腹腔鏡輔助D2根治術治療，并于術中行淋巴結清掃。術后7 d行CT復查，見腫瘤完整切除，無殘留病灶。出院后對患者進行跟蹤隨訪，根據WHO[9]制定的有關標準評估患者預后，患者每3個月復查1次，初步行CT檢查，對存在可疑病灶患者行進一步的穿刺活檢，若患者保留胃基礎生理功能，術后無病灶復發或轉移情況，則判定為預后良好。若患者胃基礎生理功能基本喪失，或術后有病灶復發或轉移，或病死，則判定為預后不良。將患者分為預后不良組與預后良好組。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 不同預后原發性胃癌患者生存情況

116 例原發性胃癌患者中位隨訪時間為 27個月(四分位數間距18.85～36)，Kaplan-Meier 生存分析顯示，預后不良組生存率低于預后良好組(P=0.014)。見圖1。

圖1 不同預后原發性胃癌患者生存情況

2.2 預后不良組與預后良好組基線資料、Treg水平比較

116例胃癌患者中途均無失訪或意外事件死亡，其中有45例(38.79%)預后不良，有71例(61.21%)預后良好；兩組在浸潤深度、分化程度、淋巴結轉移、Treg(%)、CD4+(%)、CD4+CD25+(%)，比較差異均有統計學意義((P<0.05)，其中具體表現為預后不良組在腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層、低分化、合并淋巴結轉移占比、CD4+CD25+(%)均高于預后良好組，而預后良好組的CD4+水平高于預后不良組；兩組年齡、性別、發病部位、確診至手術時間、慢性胃炎史、TNM病理分期、病灶數目、病灶最大直徑、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 預后不良組與預后良好組基線資料、Treg水平比較

2.3 COX回歸分析檢驗各主要指標對預后不良的影響

將初步基線資料比較結果顯示差異有統計學意義的浸潤深度、分化程度、淋巴結轉移情況、血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平納入作為自變量并說明，變量賦值見表2，將患者預后作為因變量(預后不良=“1”，預后良好=“0”)；建立COX回歸模型，結果顯示血清Treg、CD4+CD25+是胃癌患者預后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 COX回歸分析檢驗各主要指標對預后不良的影響

2.4 血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平預測預后不良的ROC結果

將血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平作為檢驗變量，將患者預后作為狀態變量(預后不良=“1”，預后良好=“0”)，繪制ROC(圖2)發現，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平用于預測胃癌患者預后不良風險的AUC分別為：0.834、0.821、0.813，均>0.80，均有一定預測價值，cut-off值分別取5.635%、31.080%、1.645%時可獲得最佳預測效能，各檢驗變量對應的cut-off值、特異度、敏感度等相關參數詳見表4。

圖2 血清Treg水平預測預后不良的ROC曲線圖

表4 血清Treg水平預測預后不良的ROC檢驗結果

3 討論

盡管手術方式不斷改進，胃癌患者受創降低、術后并發癥減少，但患者預后風險仍未能得到有效控制[10]。術后復發轉移患者往往需再行手術或放化療治療，可增加患者醫療費用，影響胃生理功能，并有較高致死率[11]。

蔣大平等[12]研究結果顯示，胃癌患者行根治術后3年內生存率僅有67.00%，說明患者3年內預后不良風險可達33.00%以上。本研究結果顯示，隨訪17～36個月，116例胃癌患者中途均無失訪或意外事件死亡，其中有45例預后不良，占比達38.79%，高于上述研究結果，主要因本研究將復發、轉移及胃基礎生理功能喪失均納入預后不良范疇。由此得出，胃癌患者行腹腔鏡輔助D2根治術治療后，存在較高預后不良風險。既往臨床將胃癌患者腫瘤分期、淋巴結轉移情況、浸潤深度及腫瘤標志物水平用于評估患者預后，但相關指標用于預測的特異度和敏感度尚不理想，臨床仍待持續探討新的指標，為治療方案的改進提供多方面的意見[13-14]。

Treg細胞作為抑制免疫的主要效應因子，有關Treg在腫瘤中的作用一直是臨床研究的熱點，目前相關研究已證實Terg與癌癥患者病情進展及治療獲益均有關[15]。本研究進一步觀察Treg對胃癌患者預后的影響，初步比較預后不良組與預后良好組基線資料后，建立COX回歸模型，經回歸分析檢驗結果顯示，血清Treg、CD4+CD25+表達上調是胃癌患者預后不良的風險因素；CD4+表達上調是胃癌患者預后不良的保護因素。分析相關機制在于：Treg細胞可促使免疫抑制發生，并抑制自然殺傷細胞的細胞毒作用，當Treg細胞表達上調時，多種抑制性細胞因子分泌增加，如白細胞介素-10、轉化生長因子-β等，使患者機體處于免疫抑制狀態，且自然殺傷細胞對腫瘤細胞的殺傷作用較弱，腫瘤細胞易發生免疫逃逸[16-17]。術前血清Treg高水平的胃癌患者，可能有微小轉移癌灶，且癌細胞不宜被機體免疫系統識別攻擊，術后有較高的復發轉移、病死風險，再行相關治療可嚴重影響患者胃生理功能，造成預后不良[18]。動物試驗證實，CD4+CD25+在維持機體內環境穩定、抗腫瘤免疫中發揮重要作用，被證實可影響機體對早期原發腫瘤的反應狀態，與腫瘤耐受也有關[19]。在機體CD4+CD25+表達上調時，具有免疫抑制功能的Tr細胞在腫瘤組織局部及外周血聚集，抑制腫瘤特異效應性T淋巴細胞，使腫瘤抗原免疫應答受抑制，實體腫瘤細胞逃避免疫系統攻擊，導致癌變不能被機體有效清除，原發腫瘤易生長、增殖、侵襲，存在腫瘤細胞種植及轉移，患者行手術治療后，復發轉移風險高[20-21]。CD4+細胞具有多種功能，分為Th1和Th2兩個亞型，分別可介導體液免疫應答和細胞免疫應答，可正向調節腫瘤免疫應答[22]。此外，相關研究證實，CD4+還可對腫瘤細胞發揮直接殺傷作用，可通過上調組織相容性抗原表達，促使腫瘤細胞被識別和清除，介導對腫瘤的殺傷作用，并可抑制腫瘤血管生成[23-24]。在CD4+表達上調時，機體體液免疫及細胞免疫較活躍，機體對腫瘤細胞的殺傷能力增強，腫瘤血管不易生成[25]。因此患者行手術治療的獲益較好，術后預后不良風險較輕。

繪制ROC發現，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平用于預測胃癌患者預后不良風險的AUC均>0.80，均有一定預測價值，說明血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平在胃癌患者預后不良風險預測中有一定應用價值。針對此情況，臨床可對術前Treg、CD4+CD25+高水平、CD4+低水平的胃癌患者實施免疫治療或接種腫瘤疫苗治療，并可對預后不良高風險患者實施放化療治療。但Terg細胞不是影響腫瘤預后的唯一因素，腫瘤的發展及轉歸涉及到復雜的機制，本研究因納入資料較少，結論尚有局限，未來還應納入觀察糖類抗原125、糖類抗原199、B淋巴細胞等指標水平，進一步分析胃癌患者預后不良風險，對患者實施合理治療。

綜上所述，原發性胃癌患者血清Treg水平呈現表達上調，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+表達與患者預后不良發生有關，并可作為預測因子。