超聲引導下神經阻滯聯合喉罩全麻對老年下肢骨折手術患者血流動力學及蘇醒質量的影響

劉淑彬

新泰市人民醫院麻醉科，山東泰安 271200

下肢骨折是骨折常見類型，老年患者因自身年齡較大，骨密度加劇降低，從而導致其下肢骨折的患病率較高[1-2]。下肢骨折發生后會引起局部疼痛、腫脹及活動限制，進而給患者日常生活造成不良影響，需及時予以治療[3-4]。手術為臨床治療下肢骨折的首選措施，然而術式對操作水平要求較高，易對呼吸循環系統造成較多影響，從而對麻醉方式的選用提出更高需求。喉罩全麻為常見麻醉手段，存在優良的麻醉鎮痛功效，并可減輕對氣道的刺激，減少麻醉藥物用量，但難以完全阻斷手術操作區域刺激向中樞神經傳導[5]。隨著醫學技術的不斷進步，外周區域神經阻滯因對呼吸、循環干擾小等優點愈發受到重視[6]?；诖?，本研究以2018年6月—2021年6月新泰市人民醫院診治的64 例老年下肢骨折患者為研究對象，分析超聲引導下神經阻滯聯合喉罩全麻在此類患者中的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院診治的64 例老年下肢骨折患者為研究對象。按隨機數表法分為兩組，各32 例。其中對照組中男18 例，女14 例；年齡63～78 歲，平均（70.49±1.86）歲；體質指數（body mass index, BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（24.69±0.63）kg/m2；術式類別：膝關節置換術11 例，髖關節置換術21 例；ASA 分級：Ⅰ級17 例，Ⅱ級15 例。觀察組中男20 例，女12 例；年齡65～80 歲，平均（70.53±1.92）歲；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.75±0.68）kg/m2；術式類別：膝關節置換術10 例，髖關節置換術22 例；ASA 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級14 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫學倫理委員會批準，患者與家屬完成知情同意書簽署

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者經臨床有關檢查確診為下肢骨折；病歷資料完整；對本方案使用的麻醉方案無禁忌證；美國麻醉醫師協會（American society of Aneshesiologists,ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準：存有凝血功能障礙者；存有免疫系統病癥者；存有精神疾病或意識障礙，無法配合進行研究者；存在惡性腫瘤者；存在酒精、藥物依賴史者。

1.3 方法

所有患者入組后，均對其施以基礎疾病的治療與全身綜合評估，充分完善術前準備工作；入室后密切監測患者的各項生命指征，構建靜脈通路。之后觀察組施行超聲引導下神經阻滯聯合喉罩全麻：全麻誘導采用0.03 mg/kg 咪達唑侖（國藥準字H20067040），3 μg/kg 芬太尼（國藥準字H20113509），1.5 mg/kg 丙泊酚（國藥準字H20123298），待患者意識完全消失后緩慢注入0.6 mg/kg 羅庫溴銨（國藥準字H20093186），顯效后置入喉罩行全麻，調節潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，術中采用4～8 mg/(kg·h)丙泊酚與0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼（國藥準字H20030197）進行麻醉維持，于術畢前10 min 停止用藥；術中按需調節藥量。之后行超聲引導下神經阻滯。股神經阻滯：仰臥位，對腹股溝區進行消毒，將探頭置于腹股溝韌帶下部股動脈搏動區域，以此對股動脈、靜脈與神經予以定位；放入導針，按超聲回聲調控進針方向，經過肌筋膜后如若出現顯著的突破感則立即輸入10 mL 0.5% 的羅哌卡因（國藥準字H20203107）完成阻滯。坐骨神經阻滯：墊高患者患肢，以髂后上棘6 cm 為穿刺點；于超聲指引下進針，如若發生腓腸肌收縮，則對穿刺處予以固定，在回抽無血后，輸注10 mL 0.5%的羅哌卡因完成阻滯。

對照組給予氣管插管全麻：全麻誘導方式與觀察組相同，即采用0.03 mg/kg 咪達唑侖、3 μg/kg 芬太尼、1.5 mg/kg 丙泊酚，等到患者無意識后注入0.6 mg/kg 羅庫溴銨，待藥效發揮后予以氣管插管通氣。

1.4 觀察指標

①血流動力學：于麻醉誘導前（T0）、麻醉10 min 后（T1）、麻醉30 min 后（T2）、術畢時（T3），以多功能心電監護儀（PHILIPS，規格：M8003A）檢測患者的心率（heart rate, HR）、呼吸頻率（respiratory rate, RR）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）。②麻醉與手術情況：記錄患者的手術時間、術中補液量，麻醉、蘇醒以及拔管時間。③疼痛程度：于術后2、6、12、24 h，以視覺模擬疼痛量表（Visual Analogue Scale, VAS）[7]評定，共計10 分，分數越高表示疼痛越重。④不良反應：記錄咽喉疼痛、惡心、呼吸抑制的發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學比較

麻醉誘導前（T0），兩組各項指標比較，差異無統計學意義（P＜0.05）；T1、T2、T3 時，觀察組的HR、RR、DBP、SBP 指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學對比(±s)Table 1 Hemodynamic comparison between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者血流動力學對比(±s)Table 1 Hemodynamic comparison between the two groups of patients(±s)

組別HR（次/min）RR（次/min）T3 22.48±2.53 19.58±1.52 5.558＜0.001 T0 77.59±2.86 77.63±2.92 0.055 0.956 T1 85.84±3.95 81.44±3.39 4.782＜0.001 T2 88.97±4.46 83.26±3.58 5.650＜0.001 T3 84.36±4.16 80.26±3.13 4.455＜0.001對照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值T0 20.65±1.59 20.71±1.64 0.149 0.882 T1 24.76±2.76 21.48±1.78 5.650＜0.001 T2 26.49±3.17 22.41±2.03 6.131＜0.001

續表1Continued table 1

2.2 兩組患者麻醉與手術情況比較

兩組手術時間、術中補液量、麻醉時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組的蘇醒、拔管時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉與手術情況對比(±s)Table 2 Comparison of anesthesia and surgery between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者麻醉與手術情況對比(±s)Table 2 Comparison of anesthesia and surgery between the two groups of patients(±s)

組別對照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值手術時間（min）155.69±12.38 155.28±12.19 0.133 0.895術中補液量（mL）1 348.69±34.57 1 345.58±34.15 0.362 0.719麻醉時間（min）150.53±11.26 149.78±11.09 0.268 0.789蘇醒時間（min）6.78±1.78 5.21±1.23 4.105＜0.001拔管時間（min）14.75±2.49 12.26±2.13 4.299＜0.001

2.3 兩組患者疼痛程度比較

術后2、6、12、24 h，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者疼痛程度對比[(±s),分]Table 3 Comparison of pain levels between the two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者疼痛程度對比[(±s),分]Table 3 Comparison of pain levels between the two groups of patients[(±s),points]

組別對照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值術后2 h 3.46±0.87 2.39±0.58 5.789＜0.001術后6 h 2.75±0.63 1.56±0.42 8.891＜0.001術后12 h 2.25±0.54 1.18±0.32 9.643＜0.001術后24 h 1.53±0.36 0.87±0.21 8.958＜0.001

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組不良反應發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應對比[n(%)]Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

下肢骨折在臨床中發生率較高，且近年隨著人口老齡化的加快，從而促使該病的發生率不斷上漲[8-9]。臨床對于此類患者多以手術診治，該類手術對麻醉平面要求不高，但老年患者心血管代償能力較為欠缺，容易產生大幅度的血流動力學波動，進而不利于手術順利進行[10-11]。因此，選取適當的麻醉手段意義重大。

氣管插管全麻為此類手術的常用麻醉方式，然而此手段在插、拔管時通常會引起血壓升高等狀況，進而加劇心血管負擔，故無法滿足臨床所需。因此，更為安全有效的麻醉方式成為臨床的研究重點。本研究結果顯示，麻醉后T1、T2、T3 時，觀察組HR、RR、DBP、SBP均低于對照組；觀察組蘇醒、拔管時間分別為（5.21±1.23）、（12.26±2.13）min，均短于對照組的（6.78±1.78）、（14.75±2.49）min（P＜0.05）；術后2、6、12、24 h，觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示超聲引導下神經阻滯與喉罩全麻在老年下肢骨折手術患者麻醉中效果明顯，能減輕對呼吸循環系統的影響，縮短蘇醒、拔管時間，減輕術后疼痛。鐘日勝等[12]的研究顯示，超聲引導組的蘇醒、拔管時間分別為（5.65±1.34）、（12.55±3.03）min，均短于對照組的（6.93±1.80）、（14.72±3.11）min（P＜0.05），與本研究結果具有一致性，進一步證明兩者聯合具有顯著成效。分析原因在于：在超聲指引下施行神經阻滯，能夠對目標神經結構、穿刺針走行與局麻藥擴散情況予以清楚顯現，以此提高阻滯功效，減輕不必要的損害，從而減輕對患者術中血流動力學的影響[13-14]。同時，超聲引導下神經阻滯可把局麻藥精準的輸入到目標神經叢，從而明顯阻斷手術傷害刺激的傳導，從而發揮強效鎮痛效果，有效抑制術中應激反應，減輕術后疼痛程度[15-16]。另外，喉罩全麻因無需插入氣管，可有效減輕對患者氣管的刺激，且無需顯現或通過聲門，進而能夠顯著減輕對患者呼吸循環系統的影響[17-18]。此外，喉罩全麻操作簡便，可有效減少麻醉藥物用量，有利于患者術后盡早蘇醒。本研究結果顯示，觀察組不良反應發生率與對照組相近（P＞0.05），提示兩者聯合使用能夠在一定程度上減少不良反應，分析原因可能與兩種麻醉方式聯合鎮痛效果更好，可減少局麻藥物用量有關。

綜上所述，超聲引導下神經阻滯聯合喉罩全麻在老年下肢骨折手術患者中可獲得優良的麻醉效果，可維持患者手術期間的血流動力學穩定，促進其手術過后盡早蘇醒，并有效緩解術后疼痛，且不良反應少，安全可靠，臨床可大力推行。