白芨膠、明膠海綿、MPH在腎穿刺通道中止血作用的對比研究

趙長永，李道兵

（遵義醫科大學附屬醫院，遵義 563000）

泌尿系結石為泌尿外科常見病多發病，居住院患者首位，我國發病率為1~5%[1]，目前經皮腎鏡碎石術最常用于腎臟及輸尿管上段結石的治療[2]。目前大多數腎穿刺通道需留置腎造瘺管，其作用為減少出血及尿外滲，二期處理殘石等，如過早拔出有腎臟大出血、尿外滲導致尿源性囊腫等并發癥可能[3]。留置腎造瘺管術后住院時間長，感染風險高。無管化經皮腎鏡的使用可大大減少患者出院時間，減少病人痛苦，降低住院費用[4-7]。但是腎穿刺通道無管化會使出血、尿外滲、尿性囊腫等風險增加，為減少無管化經皮腎鏡所帶來風險，國內外學者尚無統一腎穿刺通道處理方法，本研究探索白芨膠作為腎穿刺通道填塞材料可能性。

1 材料與方法

1.1 動物及材料 新西蘭實驗兔126只（雌雄不限），體重2.0 kg~2.5 kg，由遵義醫科大學動物實驗中心提供。實驗中以顆粒飼料及自來水喂養，嚴格遵行遵義醫科大學《動物實驗倫理準則》。白芨購自武漢博士德生物有限公司，將10 g白芨干粉加入100 mL蒸餾水中，攪拌均勻，呈膠凍狀，高壓消毒備用。明膠海綿購自廣州快康醫療器械有限公司，微孔多聚糖止血粉，購自江蘇奧科生物科技有限公司。

1.2 方法

1.2.1 腎穿刺通道動物模型的建立 將126只家兔，隨機分成為白芨膠組、明膠海綿組及MPH組，每組42只。使用2%戊巴比妥(4 mg/kg)耳緣靜脈麻醉，下腹切口，打開腹腔，分離輸尿管上端及腎臟背側，頭皮針穿刺輸尿管向腎盂注水。腎穿刺針沿腎臟背側正中穿刺腎盂，使用筋膜擴張器逐號擴張至F16。腎穿刺通道填塞明膠海綿、MPH及白芨膠，記錄腎穿刺通道止血時間，關閉切口。

1.2.2 腎穿刺通道組織IL-10、TNF-α的監測 3組實驗兔各時間點處死，切取右腎。腎穿刺通道組織行HE染色，并行免疫組化，檢測IL-10、TNF-α的表達，均采用平均光密度測定：使用Leica Qwin采集圖像，每組選取非連續的切片6張，每張切片隨機選取3個視野，使用Image-proplus 6.0圖像分析軟件以積分光密度(IOD)為指標，進行相對定量分析。

1.2.3 止血時間、尿液晶體數量的監測 術中準確記錄各實驗組腎臟穿刺通道止血時間。將各時間點抽取的膀胱尿液行尿沉渣定量分析，取得尿液結晶數量值。

1.3 統計學方法 定量資料進行單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗，滿足正態分布的使用（±s）表示，差異比較時使用單因素方差分析；兩兩比較采用Bonferroni法；不滿足正態分布的使用中位數及四分位（Median/P25-P75）表示，差異比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗；所有分析使用SPSS19.0統計軟件進行。

2 結果

2.1 止血時間比較分析 各組腎穿刺通道止血時間比較，差異有統計學意義，止血時間不全相同，明膠海綿組＜白芨膠組＜MPH組，兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組實驗兔術中止血時間比較

2.2 尿液晶體數比較分析 三組尿液晶體數據不服從正態分布，3 d和1W，白芨膠組尿液晶體數與其余兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；2W，3W，4W，6W，8W，白芨膠組晶體數顯著低于其余兩組（P＜0.05）。

2.3 三個實驗組不同時間點尿液晶體數量比較。見表2。

表2 不同時間點的尿液晶體數的比較M ed i a n（P25-P75）

2.4 HE染色觀察穿刺通道腎組織病理變化 白芨膠組：3 d時腎穿刺通道見大量肉芽組織及新生血管形成，伴炎性細胞浸潤。2周后見少量瘢痕組織形成，3周后腎臟穿刺通道基本愈合，可見大量明顯老化的纖維組織而形成的較窄線性瘢痕組織。另外兩組顯示3周通道內可見較多成熟的血管腔，伴有少量瘢痕組織增生以及炎性細胞浸潤，表明仍處于通道修復中；約于建模后6周左右才可見瘢痕組織，表明通道已基本愈合。

圖A~C白芨膠組，圖D~F明膠海綿組，圖G~I M PH組圖1各組腎穿刺通道HE染色結果

2.5 各時間點IL-10的表達的比較 各組IL-10免疫組化結果：顯微鏡下觀察陽性染色呈棕黃色顆粒。IL-10的表達主要在腎小管及腎小球胞漿中。使用ToupView拍攝免疫組化監測圖片，見圖2。不同時間位點各組腎臟穿刺通道組織中IL-10積分光密度(IOD)結果比較分析。見表3。

表3 不同時間點IL-10的比較M ed i a n（P25-P75）

圖2 各組腎穿刺通道結果IL-10免疫組化結果

由表3可知，3 d，1 w，2 w，3 w，4 w，6 w，8 w，白芨膠組IL-10的表達顯著高于明膠海綿組及MPH組（P<0.05）。

2.6 免疫組織化學監測兔腎穿刺通道組織TNF-α的表達 各組TNF-α免疫組化結果：顯微鏡下觀察陽性染色呈棕黃色顆粒。TNF-α的表達在腎小管及腎小球胞漿中。使用ToupView拍攝免疫組化監測圖片，見圖3。不同時間位點各組腎臟穿刺通道組織中TNF-α積分光密度(IOD)結果比較分析，見表4。

表4 不同時間點TN F-α的比較M ed i a n（P25-P75）

由表4可知，3d，1w，2w，3w，4w，6w，8w白芨膠組TNF-α的表達顯著低于明膠海綿組及MPH組（P<0.05）。

3 討論

白芨為蘭科植物白芨的干燥莖塊，有收斂、消腫生肌、止血、清熱利濕等功效，可促進創面愈合之功效，如糖尿病足、胃潰瘍等的愈合[8]。明膠海綿及微孔多聚糖（MPH）的止血作用已在臨床得到證實并廣泛使用[9-11]，本研究選取這兩種具有代表性的止血材料與白芨對比。研究結果證實止血時間明膠海綿組＜白芨膠組及MPH組。明膠海綿在術中通道止血時間最短，考慮原因為明膠海綿血液浸潤后自身膨脹體積增加，導致物理壓迫止血，因而由于其與兩種材料。而白芨膠與MPH組止血時間無差異。對比HE染色結果，顯示白芨膠促進創面快速愈合，由于其余兩種材料，創面愈合快，尿外滲及出血風險相應減少。

圖3 各組腎穿刺通道結果TNF a免疫組化結果

在進行穿刺通道填塞過程中，相當于異物入腎臟，有結石形成風險。已有研究證實尿液結晶與結石形成密切相關，尿液中有形成分結晶的析出是結石形成的前提條件[12]。本研究使用尿液中結晶的數量評估結石形成風險，通過各組、各時間點尿液結晶數據對比發現在3 d和1w時白芨膠組與明膠海綿組及MPH組所產生的晶體數量無差異，之后各時間短點實驗組尿液晶體顯著減少，差異有統計學意義?？梢酝茢喟总改z應用與腎臟穿刺通道，結石形成風險較另外兩種材料低。具體結晶的類型及結晶產生的基質，有待進一步研究證實。

TNF-α是由肥大細胞、內皮細胞、單核吞噬細胞等分泌的一種細胞因子，具有著廣泛的生物學活性，大量的TNF-α聚集與組織創面則增強微血管壁通透性，改變黏膜血管內皮細胞反應性，促使內皮細胞表面從抗凝狀態轉換到促凝血狀態，促進黏膜小血管在炎癥時局部形成微血栓，終致黏膜局部微循環障礙而致微血管內凝血，而且導致細胞破壞，溶酶體漏出，炎性質物釋放，使組織營養不良[13]。在腎臟創面大量表達后，TNF-α可以通過其促炎癥反應作用，加重對腎小球、腎小管等的損傷，不利于組織愈合。通過對比發現白芨膠可下調穿刺通道中TNF-α的表達，促進穿刺通道損傷的愈合。IL-10是一種由T淋巴細胞、單核細胞分泌并釋放的一種炎癥因子，可改善局部微循環，抗炎、抗免疫、抗纖維化作用[14]。白芨膠作用于腎穿刺通道，經研究其IL-10的表達顯著高于另外兩組。白芨膠可以上調IL-10，下調TNF-α，從而在細胞因子層面，促進穿刺通道愈合。

4 結論

白芨膠應用于腎穿刺通道術中止血效果好，更利于穿刺通道組織的愈合。