凝血因子在竹葉青蛇傷患者凝血功能中的影響

彭金亮，張君，周宇明，曹春水

（1.南昌大學附屬贛州醫院（贛州市人民醫院）急診科，贛州 341000；2.南昌大學第一附屬醫院急診科，南昌 330006）

竹葉青(青竹蛇)是我國南方常見的毒蛇之一，棲生在丘陵山區的青草灌木叢中，早晚活動，歸屬蝮亞科，其蛇毒主要是血循毒素，以消耗性的凝血障礙和纖溶征為主要的病理過程[1]。南方地區蛇傷是常見急癥之一[2]，其中竹葉青又是常見的毒蛇，其蛇毒屬混合毒，主要表現為血循毒，容易引起彌漫性血管內凝血（DIC）或類DIC，部分病人會出現內臟[3]、顱內等部位的出血。竹葉青蛇毒對血液系統的影響有一定的特點，許多學者做了大量研究，但竹葉青蛇傷后對凝血因子參與凝血功能障礙的影響報道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院2020年4月至2021年10月明確為竹葉青蛇咬傷的患者60名，同時選取60例健康志愿者作為對照組。60例竹葉青蛇咬傷患者中男性38例，女性22例，年齡19～71歲，平均年齡（46.0±12.3）歲。受傷部位在下肢者32例，上肢者27例，面部者1例。咬傷患者均能準確辨認出被咬之蛇的形狀、顏色、大小，部分患者將蛇打死后帶來就診。符合竹葉青蛇咬傷診斷標準[4]。健康對照組男性32名，女性28名，年齡18～65歲，平均年齡（42.0±10.3）歲，無血液系統相關疾病。一般資料包括：性別、年齡、咬傷時間、咬傷部位、嚴重程度；入院后立即第一時間抽血收集患者及志愿者血常規、凝血四項、凝血因子六項（FII、FV、FVII、FIX、FX參考值：70%~120%；FVIII參考值：70%~150%）、肝功能檢查數據。

1.2 方法 歸納上述資料，找出竹葉青蛇咬傷患者與健康對照組各組數據間的異同，及竹葉青蛇咬傷患者本組內不同凝血因子間的差異。分析其相關性并推導其機制。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件包對數據結果進行統計學分析，計量資料采用(±s)%表示，正態性檢驗采用非參數法k-s檢驗，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗(不服從正態分布時用秩和檢驗，方差不齊時用t”檢驗)。FVII與Fbg相關性檢驗采用Pearson法相關分析，所有檢測均為雙側檢驗，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血常規，生化指標差異 竹葉青蛇咬傷患者血常規中，血小板下降明顯，與對照組差異有統計學差異（P<0.05）；白細胞計數、血紅蛋白計量、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶與對照組比較差異無統計學意義。見表1。

2.2 凝血四項對比 竹葉青蛇咬傷患者與對照組相比，凝血四項中PT、APTT、TT明顯延長；D－二聚體（D-Dimer）明顯升高；纖維蛋白原（Fbg）明顯下降。差異有統計學意義。見表2。

2.3 血漿凝血因子 FVII與其它凝血因子的關系血漿凝血因子六項中，竹葉青蛇咬傷患者凝血因子VII（FVII）明顯低于對照組(P<0.05)；且竹葉青蛇咬傷患者與對照組比較，除FVII外，其它凝血因子FII、FV、FVIII、FIX、FX降低不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 竹葉青蛇咬傷患者血漿Fbg與血漿凝血因子VII的關系 見圖1，竹葉青蛇咬傷患者血漿FVII與Fbg較對照組均明顯下降，且FVII的下降程度與Fbg下降程度呈正相關。

表1 血常規、肝功能指標

表2 凝血四項結果

表3 凝血因子六項結果

圖1 受傷組血漿F VII與Fbg相關性

3 討論

蛇毒一般分為血循毒、神經毒和混合毒3大類。竹葉青蛇毒屬混合毒，但以血循毒為主要表現。竹葉青蛇毒對人致死量是100 mg[5]，但其排毒量小，1次排毒量平均是5.1 mg。由于竹葉青蛇排毒量少一般不會致命，但這又決定了竹葉青蛇毒中毒后有其獨特的表現。竹葉青蛇毒成分復雜，既含蛇毒素又含蛇毒酶，其蛇毒對血液影響與毒素結構有關，并且蛇毒素中含有的出血毒容易引起局部和內臟出血[4]，甚至出現血管內凝血[6]。在被竹葉青蛇咬傷患者中，以凝血功能障礙和肢體腫脹為主要癥狀，一部分患者出現持續性血液低凝及出血癥狀，嚴重的腦出血或內臟出血可能危及生命，血栓彈力圖對于竹葉青蛇毒素導致的不同階段的凝血功能障礙評估有很好的臨床指導價值[7]。在臨床中，我們發現部分病人在正規使用蛇毒血清后，凝血系統的恢復仍需較長時間（部分病人需一周時間才能恢復）。治療竹葉青咬傷，除了正規使用蛇毒血清外，還需要對局部傷口及肢體進行切開減壓及引流[8]，必要時需成份輸血改善凝血功能。

竹葉青蛇傷患者血小板計數減少明顯，主要是因為竹葉青蛇毒含有血小板聚集劑和抑制劑[8]，如果未進行及時治療，隨著病情進展，血小板計數會進行性下降。在臨床上我們發現，對于竹葉青蛇傷患肢腫脹明顯的患者，入院時血小板低，僅經過局部傷口小淺切口切開減壓，部分患者血小板計數迅速回升，推測與蛇毒中含有的血小板聚集劑相關。竹葉青蛇傷患者TT、APTT、PT不同程度延長[9]，D-Dimer升高已見于大量學者的報道。纖維蛋白原（Fbg）下降與中毒的嚴重程度相關，蛇毒中的類凝血酶作用于纖維蛋白原，使其降解為纖維蛋白，穩定血小板血栓，并啟動凝血系統[10]。蛇毒中豐富的類凝血酶可以激活纖溶系統產生纖溶酶，合并蛇毒本有的纖溶酶不但降解纖維蛋白，也降解纖維蛋白原，致使體內纖維蛋白原急速消耗，出現低凝血和纖溶功能亢進狀態，低（無）纖維蛋白原狀態與蛇毒攝入存在一定的量效關系[11-12]，纖維蛋白原下降的程度也是作為成份輸血的一個指標，Fbg<0.5 g/L時需密切觀察患者出血情況，酌情考慮是否有輸血治療的必要性。

近年來，人們更新了對凝血機制的認識，通過對體外模型實驗和對組織因子的深入研究發現，在整個凝血過程中Ⅶ因子和組織因子發揮著重要的作用［13］。目前的凝血機制中，凝血過程初期主要發生在組織因子生成細胞上，內皮損傷后組織因子暴露于血液中，與活化的Ⅶ因子結合形成復合物激活X因子，活化的X因子激活V因子并與活化的V因子形成X a/V a復合物，最終在初期將少量的凝血酶原（Ⅱ因子）轉化為凝血酶。FVII可以通過旁路途徑參與凝血過程，此途徑不依賴TF、FVIII、FIX?；罨蘑饕蜃涌梢栽冖?Ⅸ復合物缺乏的情況下直接與激活的血小板結合，生成少量X a因子，而生成大量的凝血酶。這也可以解釋為竹葉青蛇傷病人VII因子與血小板都明顯下降的原因之一。國外學者[14]將重組人凝血因子VII(rFVII)作為在獲得性血友病出血患者的止血治療中作為一線用藥，并被中國專家共識[15]所認可。國外研究[16]在兒童心臟手術中應用rFVII，沒有增加血栓形成風險或30天死亡率。在單純性顱腦損傷患者中[17]，血漿凝血Ⅶ因子活性低下和凝血功能障礙，是進展性顱內出血性損傷的獨立危險因素。此研究中，竹葉青咬傷患者內血性凝血因子無明顯變化，僅FVII下降明顯，與部分學者[18]報道竹葉青咬傷患者第1、3、5天外源性凝血因子FⅡ、FV、FⅦ、FX水平均無明顯變化的結果不一致，具體原因還需進一步研究。有報道[19]同一物種的不同種群生活于不同的地理單元，其形態、生態和生理等方面可能存在差異，分屬2個不同且相隔較遠地理單元的黃山尖吻蝮(黃山單元)和梵凈山尖吻蝮(西部單元)的蛇毒蛋白組分有明顯差異。

此研究還發現一個有趣的現象，竹葉青蛇咬傷患者血漿FVII與Fbg較對照組均明顯下降，且FVII的下降程度與Fbg下降程度呈正相關。FVII和Fbg低下都可以導致出血風險明顯增加。因此，被竹葉青蛇咬傷患者血漿FVII下降，可以作為評估被竹葉青蛇咬傷患者發生凝血功能障礙嚴重程度的一個指標。FVII是否直接參與蛇傷患者血小板減少及纖維蛋白原減少的相關性還需進一步研究。推測可能的機制為蛇毒損傷血管內皮后組織因子暴露，與血液中活化的Ⅶ因子結合形成復合物激活X因子參與了凝血過程，另外FVII不依賴TF、FVIII、FIX的旁路途徑也參與凝血過程，導致FVII下降明顯。對于大多數竹葉青蛇咬傷患者治療及時，經過抗五步蛇毒血清或抗腹蛇蛇毒血清治療后凝血功能障礙能得到改善。對于部分竹葉青蛇咬傷患者，如果應用足量抗蛇毒血清后仍然有凝血功能障礙或出血，合并Fbg持續低下目前臨床予輸注冷沉淀是有效的；合并嚴重FVII持續下降并影響凝血功能，排除肝臟本身合成障礙，是否可以應用人重組凝血因子Ⅶ（rFⅦa）進行補充，或因抗蛇毒血清短缺時應用人重組凝血因子Ⅶ（rFⅦa）+輸血漿、冷沉淀改善竹葉青蛇咬傷凝血功能障礙，從而達到救治目的，可以在臨床上進一步探討。

不足之處，本文所探討的各項指標均是入院后第一時間獲取的，能反映患者被竹葉青蛇咬傷后未經治療時的凝血功能狀態，不能反映整個病程中的動態變化。因經過局部傷口封閉、重度腫脹部位輕度小切口減壓及抗蛇毒血清治療后，患者癥狀均明顯好轉并短時間內出院，未有動態監測相關連續性指標，治療后凝血相關指標的數據缺失，但一小部分治療后患者凝血功能復查結果顯示，患者凝血功能很快能恢復正常，部分病人纖維蛋白原（Fbg）較其它凝血四項指標的恢復時間偏長。此研究為回顧性分析，無法得知患者被竹葉青蛇咬傷前血漿FⅦ活性的基線水平狀況，此研究結果可能不能真正反映被竹葉青蛇咬傷后血漿FⅦ活性的變化幅度，存在一定的研究結果偏倚。此研究中，我們只對血漿凝血因子FII，FV，FVII，FVIII，FIX，FX作了對比，沒有對全部凝血因子作比較，有一定的片面性。被竹葉青蛇咬傷患者血漿FVII下降明顯，可能為竹葉青蛇咬傷患者凝血功能障礙的一個中間環節，能說明被竹葉青咬傷患者凝血功能障礙嚴重程度與FVII有一定的相關性。對FVII降低到何程度可引起其它凝血因子的進一步變化還需要做進一步研究。此外，為減少患者的治療費用及配合相關醫療政策，此研究未對被竹葉青蛇咬傷后血漿FⅦ活性變化進行長時間動態監測，期待下一步更深入研究。