小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣與股前外側皮瓣修復足踝部復合組織缺損對比分析

李有斌　丁治紅　溫永剛

[摘要]目的：比較小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣與股前外側皮瓣修復足踝部復合組織缺損的療效。方法：按照隨機數字表法將2019年1月-12月筆者醫院收治的40例足踝部復合組織缺損患者分為A組與B組，每組20例。A組患者采用小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣進行修復，B組患者采用股前外側皮瓣進行修復，術后隨訪12個月。比較兩組的手術時間、皮瓣愈合時間、皮瓣成活率、術后并發癥發生率、AOFAS踝-后足評分及皮瓣感覺評分。結果：兩組的皮瓣成活率均為100.00%，B組的手術時間、皮瓣愈合時間均明顯短于A組，差異具有統計學意義（P<0.05）。A組與B組的術后并發癥發生率分別為15.00%、10.00%，兩組之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪結束時，兩組的AOFAS踝-后足評分、皮瓣感覺評分均較術前明顯增高（P<0.05），B組的增加幅度更加明顯（P<0.05）。結論：股前外側皮瓣對足踝部復合組織缺損的修復效果優于小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣。

[關鍵詞]足踝部;復合組織缺損;小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣;股前外側皮瓣;移植修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0019-04

Comparative Analysis of Pedicled Perforator Island Propeller Flap of Lower Leg and Anterolateral Thigh Flap in Repairing Composite Tissue Defect of Foot and Ankle

LI Youbin，DING Zhihong，WEN Yonggang

（Department of Hand and Foot Surgery， Hainan Sino German Orthopedic Hospital， Haikou 570102，Hainan，China）

Abstract： Objective To compare the curative effect between pedicled perforator island propeller flap of lower leg and anterolateral thigh flap in repairing composite tissue defect of foot and ankle. Methods According to the random number table method， 40 patients with composite tissue defect of foot and ankle who was divided into group A and group B in our hospital from January to December 2019， with 20 patients in each group. The patients were repaired with pedicled perforator island propeller flap of lower leg in group A ，while the patients were repaired with anterolateral thigh flap in group B. All the patients were followed up for 12 months after operation. The operative time， flap healing time， flap survival rates， incidence rates of postoperative complications， scores of AOFAS ankle-hind foot and flap sensory scores were compared between two groups. Results The flap survival rates were 100.00% in both groups. The operative time， flap healing time in group B was significantly shorter than that in group A，the difference is statistically significant（P<0.05）. The incidence ratesof postoperative complications were 15.00% and 10.00% in groupA and Group B， respectively， with no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. At the end of following-up， the scores of AOFAS ankle-hind foot and flap sensory scores in both groups were significantly higher than those before operation（P<0.05）， and the increased amplitude was more significant in group B（P<0.05）. Conclusion The anterolateral thigh flap was more effective than the pedicled perforator island propeller flap of lower leg in repairing composite tissue defect of foot and ankle.

Key words： foot and ankle; composite tissue defect; pedicled perforator island propeller flap of lower leg; anterolateral thigh flap; implant restoration

足踝部復合組織缺損主要是由高能量損傷所導致足背部及踝部的皮膚軟組織缺損，同時還可能伴有一定的骨缺損。對其進行早期修復重建具有重要意義，若得不到有效的治療，可能導致患者截肢，非常不利于患者的預后[1]。采用皮瓣對足踝部復合組織缺損進行移植修復是目前臨床上最有效的治療手段[2]。然而皮瓣的類型較多，小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣、股前外側皮瓣等皮瓣是足踝部復合組織缺損移植修復的常用皮瓣[3-4]，但是關于兩者對于足踝部復合組織缺損修復效果對比的研究報道并不多見?；诖?，本研究將通過比較小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣與股前外側皮瓣修復足踝部復合組織缺損的療效，以期為臨床提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：連續納入2019年1月-12月筆者醫院收治的40例足踝部復合組織缺損患者，按照隨機數字表法分為A組與B組，每組20例。A組患者中男性14例，女性6例;年齡18～65歲，平均年齡（42.75±6.20）歲;缺損面積為4.0 cm×14.0 cm～11.0 cm×28.0 cm;致傷原因：10例為擠壓傷、6例為車禍傷、4例為重物砸傷。B組患者中男性15例，女性5例;年齡20～67歲，平均年齡（43.19±6.34）歲;缺損面積為3.8 cm×14.6 cm～12.0 cm×27.5 cm;致傷原因：11例為擠壓傷、7例為車禍傷、2例為重物砸傷。兩組患者的性別構成比、年齡、缺損面積、致傷原因的比較差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經過醫學倫理委員會的審批，患者對研究內容均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①具有皮瓣修復手術指征;②凝血系統的功能無異常;③患者年齡≥18歲;④依從性較好。

1.2.2 排除標準：①合并其他器官及組織損傷;②合并惡性腫瘤、感染、嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全等;③精神異常、意識障礙及溝通能力較差;④妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 A組：采用小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣進行修復。硬膜外麻醉，以脛骨內髁與內踝連線為軸設計皮瓣，皮瓣旋轉軸位于內踝上7 cm，根據受區創面部位及大小設計皮瓣，用紗布敷在缺損創面上標記出切取創面的大小。按設計做皮瓣前側切口，在深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至脛骨內側緣，緊靠脛骨內側緣小心切開深筋膜，在跟腱與脛骨之間尋找出脛后動脈及其營養皮瓣的皮支血管，辨清皮支血管進入皮瓣區后，做皮瓣后側切口，使脛后動脈皮支血管包含在皮瓣內，完全切斷基部皮膚，松開止血帶，觀察皮瓣血運情況，見皮瓣邊緣滲血活躍。將皮瓣游離后，局部轉移皮瓣覆蓋修復左踝部缺損區，松止血帶，檢查無活動性出血，用4-0慕絲線縫合創緣皮膚，生理鹽水擦洗，見皮瓣顏色紅潤，張力可，毛細血管反應好。

1.3.2 B組：采用股前外側皮瓣進行修復。硬膜外麻醉，于右大腿上設計皮瓣，由髂前上棘與髕骨外上緣連線中點與腹股溝韌帶中點的連線為皮瓣軸線，于髂前上棘與髕骨外上緣連線中點附近為皮瓣的穿支點，設計皮瓣。先沿設計線切開皮瓣內側皮膚、皮下組織闊筋膜表面，電凝止血，在闊筋膜淺層由外向內牽向皮瓣，沿穿支蒂部外側縱行切開闊筋膜。牽開闊筋膜顯暴露穿支，轉而于穿支近端銳性分離股外側肌間隙組織，向兩側牽開股直肌和股外側肌，顯露降支主干及伴行靜脈，轉而沿皮瓣外側設計線切開皮下皮膚、皮下組織，由內向外側闊筋膜表面掀起皮瓣指穿支附近。繼續在股外側肌逆行會分離穿支至其表面，見穿支并非直接發自降支主干，而是發自降支主干，于髂髕線中段附近線股外側肌發出一粗肌支;長段分離粗大肌支并以其向骨外側肌內發出的一粗大肌支為蒂設計切取股外側肌瓣，順行長段分離降支主干。于盡量遠端結扎離斷降支主干，結扎穿支主干肌支發出的多支肌支，以以粗大肌支切取股外側肌皮瓣，逆行分離降支主干指足夠長度，旋股外側動脈降支穿支皮瓣與股外側肌皮瓣嵌合切取完成。此時除血管蒂外，皮瓣完全脫離，觀察皮瓣血運情況，見皮瓣邊緣滲血活躍，暫不斷蒂。雙道結扎血管，切斷血管蒂，用溫生理鹽水濕紗布包裹皮瓣。用2-0縫合股直肌和股外側肌及深筋膜，用4-0可吸收線縫合皮下軟組織，供區創面徹底止血后，用2-0普通線直接縫合創面。移植創面，荷包式加壓打包。無菌紗布包裹傷口。

1.4 觀察指標：術后對所有患者進行12個月的隨訪。

1.4.1 記錄兩組的手術時間、皮瓣愈合時間、皮瓣成活率及術后并發癥發生率，術后并發癥主要包括皮瓣臃腫、血管危象、切口感染等。

1.4.2 于術前及隨訪結束時，采用美國矯形外科足踝協會（AOFAS）踝-后足評分系統對兩組患者的踝足功能進行評分，評分0～100分，評分越高表示踝足功能越高。

1.4.3 于術前及隨訪結束時，采用單絲法對兩組患者的皮瓣感覺進行評分，評分0～3分，評分越高表示皮瓣感覺越好。

1.5 統計學分析：使用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以（xˉ±s）表示，兩兩比較采用t檢驗;并計數資料以[n（%）]表示，兩兩比較采用χ2檢驗;以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組手術時間、皮瓣愈合時間及皮瓣成活率的比較：兩組的皮瓣成活率均為100.00%。兩組之間手術時間、皮瓣愈合時間的比較，B組均短于A組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥的比較：A組發生1例皮瓣臃腫、1例血管危象、1例切口感染，術后并發癥發生率為15.00%;B組發生1例皮瓣臃腫、1例切口感染，術后并發癥發生率為10.00%;兩組之間術后并發癥發生率的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組AOFAS踝-后足評分、皮瓣感覺評分的比較：術前，兩組之間AOFAS踝-后足評分、皮瓣感覺評分的比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪結束時，兩組的AOFAS踝-后足評分、皮瓣感覺評分均較術前明顯增高，組內比較差異具有統計學意義（P<0.05）;此外，B組增高程度較A組更明顯，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 典型病例

3.1 A組典型病例：某男，25歲，外傷后在外院治療皮膚壞死并脛骨外露一個月，外院給予VSD+脛骨鉆孔治療，患者對治療效果不滿意轉來筆者醫院。入院后一期給予擴創并采用小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣進行修復，患者對效果滿意。見圖1。

3.2 B組典型病例：某男，54歲。車禍致右足出血，疼痛，功能障礙5 h入院。入院一期給予保肢，二期給予擴創+骨水泥+VSD，三期采用股前外側皮瓣進行修復。見圖2。

4? 討論

足踝部的皮膚組織比較薄弱，血管神經的分布比較淺，受到高能量的損傷后，會導致皮膚軟組織發生嚴重的缺損，血管、神經、肌肉及肌腱等均會受到嚴重的損傷[6]。隨著交通及工業化的快速發展，足踝部復合組織缺損的發生率逐漸增高，若得不到及時、有效的治療，則會患者的足踝功能產生嚴重的影響，甚至截肢，不利于預后。

皮瓣移植修復是臨床上治療足踝部復合組織缺損的最有效的方法。在進行皮瓣選擇的時候，應當對皮瓣的耐磨性、厚度等因素進行考慮，同時還要對修復后足踝的功能及皮瓣的感覺進行考慮[7]。帶蒂皮瓣為具有血液供應的皮膚與皮下組織所組成的皮片，僅蒂部與供皮區相連以保持血液供應，其余部分均與本體分離。此種皮瓣可以移動，用以修復鄰近部位的缺損[8-9]。有研究顯示[10-11]，小腿后外側帶蒂皮瓣對于足踝部缺損具有較好效果修復;腓動脈穿支皮瓣移植修復足踝部皮膚軟組織缺損，皮瓣供區創面Ⅰ期愈合，遠期隨訪植皮區耐磨，無破潰發生。股前外側皮瓣是臨床用于修復四肢缺損常用的一種皮瓣，具有設計靈活、皮瓣切取容易、供區面積大、血管蒂位置恒定等優點，逐漸成為足踝部復合組織缺損修復移植選擇性較高的皮瓣[12-13]。

本研究中，比較了小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣與股前外側皮瓣修復足踝部復合組織缺損的療效。結果顯示，兩組的皮瓣均成活，術后并發癥發生率無明顯差異，但是股前外側皮瓣修復手術的手術時間、皮瓣愈合時間均較短，AOFAS踝-后足評分、皮瓣感覺評分均較高，提示股前外側皮瓣修復足踝部復合組織缺損具有更好的效果?？偨Y其優點：①皮瓣能夠根據需求進行設計切取，是攜帶肌肉、神經及闊筋膜等的軟組織皮瓣，能夠對足踝部的功能進行重建;②皮瓣進行切取時，對供區的血管不會造成損傷;③血管的解剖位置比較恒定，與創區的血管比較吻合，能夠為創區提供更加良好的血供;④供區相對比較隱蔽，對美觀影響比較小，患者更加容易接受[14-15]。

綜上所述，股前外側皮瓣對足踝部復合組織缺損的修復效果優于小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣，筆者將進一步增加樣本量進行研究，為股前外側皮瓣的臨床應用提供更加科學的數據。

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[收稿日期]2021-01-04

本文引用格式：李有斌，丁治紅，溫永剛.小腿島狀穿支蒂螺旋槳皮瓣與股前外側皮瓣修復足踝部復合組織缺損對比分析[J].中國美容醫學，2022，31（1）：19-22.