處方前置審核用于住院醫囑的效果分析*

張雅鑫，冀召帥，張 維，郭新媛，毛乾泰，艾 超

（清華大學附屬北京清華長庚醫院·清華大學臨床醫學院，北京 102218）

2017年7 月，國家衛生和計劃生育委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室共同發布《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》，明確了藥師在處方審核點評、用藥監測等工作中的職責，旨在規范臨床用藥行為，促進臨床合理用藥。2018年6月，國家衛生健康委員會辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室、中央軍事委員會后勤保障部辦公廳聯合印發《醫療機構處方審核規范》，指出藥師是處方審核工作的第一責任人。2019年1月，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，取消藥占比考核，以合理用藥相關指標取而代之。以上文件體現了開展處方審核工作的重要性，也為藥師工作轉型指明了新方向。自2014年起，我院門急診藥房已開展處方前置審核工作，極大地提高了門急診處方的審核效率和處方合格率［1］。2019年7月1日起，我院在住院藥房開展了處方前置審核工作。本研究中探討了處方前置審核用于住院醫囑的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統收集住院藥房2019年1月至6月（實施處方前置審核前，簡稱實施前）和2019年7月至12月（實施處方前置審核后，簡稱實施后）的住院醫囑單共439 822張，總醫囑3 259 636條，不合理醫囑7 280條，退藥醫囑86 784條。

1.2 方法

根據2007年《處方管理辦法》和2010年《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求，分類統計不合理處方，采用描述性統計方法計算不合理處方占比，并比較實施前后住院醫囑不合理率、不合理處方類型和臨床退藥率。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫囑不合理率

實施前的醫囑不合理率為2.02%（4 704/233 014），實施后為1.25%（2 576/206 808），組間比較，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2 不合理醫囑類型

實施前，用藥不適宜處方、不規范處方分別占不合理醫囑的89.07%和10.41%，實施后分別占不合理醫囑的90.85%和8.55%，組間比較，差異有統計學意義（P=0.018，0.010）；實施前，超常處方占不合理醫囑的0.51%，實施后占0.62%，組間比較，差異無統計學意義（P=0.540）。詳見表1。

表1 住院醫囑不合理處方類型分布Tab.1 Distribution of unreasonable types of inpatients orders

2.3 臨床退藥率

實施前的臨床退藥率為3.20%（48 306/1 510 756），實施后為2.20%（38 478/1 748 880），組間比較，差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

3.1 住院藥房處方前置審核運行模式

目前，處方前置審核模式已由人工審核轉變為系統智能審核與人工審核相結合的模式［2］，通過建立合理用藥管理的長效機制，借助信息化手段可大幅提升藥師的工作效率［3］。我院處方前置審核采用PASS處方智能干預系統+人工審核模式，能在醫師開立處方的同時進行醫囑審核，可及時與醫師溝通不合理處方。此審核模式可有效規范醫師處方行為，減少藥師工作量［4］。與傳統處方審核模式相比，處方前置審核通過事前審核，可快速、高效地干預處方，有效改善傳統窗口審核模式下工作浮于形式、效率低、溝通困難等問題［5］。

3.2 應用效果分析

處方前置審核可提高醫院的合理用藥水平，保障用藥安全［6］。我院住院醫囑不合理率和臨床退藥率在實施后均顯著下降，表明醫囑不合理率的降低可有效減少退藥量及藥師工作量。1）不合理處方類型以用藥不適宜處方為主，分析原因為醫師對系統操作不熟悉，開立藥品后未審閱，臨床診斷不完全、不規范等［7］。藥師在前置審核中應嚴格把控適應證，提升相同藥理作用或相同成分藥品聯用時的執業敏感度，且審核規則庫中應全面覆蓋用法用量。2）其次為不規范處方，主要為醫師簽名、簽章不規范或與簽名、簽章的留樣不一致，無特殊情況延長藥品用量，用法用量使用“遵醫囑”“自用”等含糊不清字句。此類現象易造成患者錯服、漏服等，降低用藥依從性［8］?？刹捎脽o紙化作業流程，醫師簽章改為電子簽章，由系統管控醫囑開立天數，線上直接作廢藥品。3）超常處方以無正當理由超說明書用藥居多，部分醫師憑臨床經驗用藥，且該現象目前在國內外均普遍存在［9］。針對超說明書用藥現象，臨床科室可至藥劑科備案，提供相關循證依據，為臨床用藥決策提供證據。

3.3 改進措施

不斷更新完善數據庫：PASS處方干預系統存在局限性［10］，規則庫的更新無法一步到位，需要不斷更新、完善數據庫信息［11］。成立處方前置審核小組，每月匯總并討論假陽性和假陰性醫囑，并及時更新至數據庫中。實際工作中常見假陽性和假陰性不合理醫囑主要集中在特殊人群用藥、藥品相互作用、用法用量、配伍禁忌等，將這些問題添加至數據庫，避免系統再次預判不通過或出現假陽性和假陰性問題。此外，為加強我院超說明書用藥的管理，鼓勵醫師根據臨床需求及用藥經驗自主提報，或由藥師審核小組在實際審核中發現并提報；由藥事管理與藥物治療學委員會審批，確定循證證據及推薦強度；同時，將批準超說明書用藥的藥品備案并更新至數據庫。由臨床藥師負責超說明書用藥的追蹤、分析及評價。對于重點監控藥品，應設置醫囑天數管控和檢驗值管控，如人血清白蛋白住院長期醫囑天數為每次3 d，且血清白蛋白檢驗值不超過25 g/L。

提升業務能力，加強人才梯隊建設：PASS處方干預系統作為輔助工具可使處方前置審核更加快捷、方便，但藥學人員仍需加強專業知識學習，提升自身業務能力［12］。目前，提高臨床合理用藥水平已成為醫院藥師的首要任務［13］。我院合理優化了藥學人員配置，建立了處方前置審核藥師團隊。住院藥房處方前置審核小組成員由住院藥房組長及審核藥師組成，且均通過北京地區醫院藥師規范化培訓一階段考核。由專業藥師負責處方前置審核工作，可提升醫囑合理率，提高患者對藥學工作的認可度。

處方前置審核與點評相結合：處方前置審核可彌補處方審核的滯后性，極大地規避不合理用藥情況；將處方點評結果反饋至各臨床部門，兩者相輔相成，共同促進臨床合理用藥。我院住院醫囑點評由專業知識扎實且具有相關資質的臨床藥師進行，每月隨機抽取1周的醫囑進行事后點評，生成醫囑點評報告，上報醫務管理部門，并全院通報。建立獎懲機制，針對醫師拒絕修訂的疑義性處方，按我院《處方管理作業細則》中的要求予以懲戒。公布的不合理醫囑可由醫師提起申訴，并提供循證依據，由點評人員復審，必要時上報藥事管理與藥物治療學委員會審批。對于無正當理由開立超過5次不合理醫囑的醫師，將對其實施系統管控，并禁止開立。