激光視網膜光凝與抗VEGF療法治療I型ROP后遠期黃斑區形態比較及其對視力預后的影響

郭麗莉 程湧 鄧洵 令狐丹丹 朱雪梅 石璇 黎曉新 梁建宏

北京大學人民醫院眼科、眼視光中心 眼病與視光醫學研究所 視網膜脈絡膜疾病診治研究北京市重點實驗室 北京大學醫學部眼視光學院 100044

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是由于早產兒或低體重兒血管發育不成熟導致的視網膜血管異常增生性疾病[1]，主要表現為視網膜血管纖維化增生、擴張、迂曲及收縮，進而視網膜出現新生血管、出血、滲出甚至視網膜脫離等。隨著我國醫療技術的快速進步，早產兒成活率明顯升高，ROP的發生率也明顯增加，是新生兒及兒童的主要致盲眼病之一。據報道，在中國有26%～29.2%的極低出生體重兒發生ROP[2-3]，因此ROP的早期預防、監測、治療及嚴密的術后隨訪是提高患兒視覺質量及改善患兒視功能預后的關鍵。雖然近年來ROP治療方法和策略不斷發展，但激光視網膜光凝療法仍被認為是ROP治療的金標準[4]。近年來抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物廣泛用于眼內新生血管性疾病的治療并取得良好效果，抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療ROP已經被越來越多的眼科醫生所采用和推薦[5-8]，但是該療法對術眼結構和功能的長期影響及不同治療方式的療效差別尚未得到充分研究。光相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)通過測量連續橫斷面掃描光相干斷層信號幅度改變以探測血管腔中運動的血細胞，能夠更準確地提供視網膜脈絡膜的血流信息，是監測黃斑中心凹微血管形態特征變化的有用手段[4,9-10]，為探索不同治療方式對ROP患兒黃斑中心凹微血管形態特征的影響提供了檢測工具，但目前尚缺乏激光視網膜光凝與抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療1型ROP后長期視網膜血管變化和視功能發育情況的隨訪研究。本研究擬探討激光視網膜光凝與抗VEGF療法治療后5年左右患眼黃斑區微血管形態、屈光狀態及其與視力預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1納入對象 采用隊列研究方法，于2019年1月至2020年12月在北京大學人民醫院對出生后即接受過激光視網膜光凝或抗VEGF藥物玻璃體腔注射的1型ROP患兒進行4～6年隨訪，均納入任意一側眼進行分析。依據新生兒期接受的治療方法不同分為激光視網膜光凝組和抗VEGF組，激光視網膜光凝組20例20眼，男8例8眼，女12例12眼，年齡4～6歲，平均(5.3±0.6)歲，從實施激光視網膜光凝到接受OCTA檢查的時間間隔平均為(79.1±20.1)個月；抗VEGF組20例20眼，男11例11眼，女9例9眼，年齡4～6歲，平均(5.1±0.5)歲，從實施抗VEGF藥物玻璃體腔注射到接受OCTA檢查的時間間隔平均為(68.8±19.5)個月。各組間基線特征比較差異均無統計學意義(均P>0.05)(表1)。納入年齡和性別匹配的足月健康兒童20例20眼作為健康對照組，其中男8例8眼，女12例12眼，年齡4～6歲，平均(5.4±0.7)歲。所有患兒監護人均了解本研究的方法和目的并自愿簽署知情同意書。本研究過程遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經北京大學人民醫院倫理委員會審核批準(2017PHB179-01)。

表1 激光視網膜光凝組與抗VEGF組基線資料比較(mean±SD)Table 1 Comparison of demographic data between the two groups (mean±SD)組別例數出生孕周(周)出生體質量(g)觀察時長(個月)激光視網膜光凝組2030.4±2.51 455.5±409.879.1±20.1抗VEGF組2030.6±1.61 637.0±561.768.8±19.5t值0.2271.167-1.639P值0.8220.2500.109 注:(獨立樣本t檢驗) Note:(Independent sample t-test)

1.1.2納入及排除標準 納入標準：(1)出生后診斷為1型ROP且符合ETROP研究早期治療適應證[11-12]且接受過激光視網膜光凝或抗VEGF藥物玻璃體腔注射者；(2)僅進行過一次激光視網膜光凝治療或抗VEGF藥物玻璃體腔注射且沒有采取其他治療措施，其中抗VEGF藥物包括康柏西普或雷珠單抗，2種藥物注射的劑量均為0.25 mg(0.025 ml)；(3)治療后進行OCTA檢查者。

排除標準：(1)患兒進行過額外的激光視網膜光凝治療或者抗VEGF藥物玻璃體腔注射；(2)隨訪期間接受過其他治療；(3)合并高度近視(≥-6.00 DS)、白內障、青光眼或葡萄膜炎，有其他視網膜疾病及眼部外傷者；(4)檢查欠配合致OCTA圖像質量欠佳者。

1.2 方法

1.2.1激光視網膜光凝療法 在暗室于雙目間接檢眼鏡(Spectra IRIS，英國Keeler公司)直視下，用810 nm激光機(Iridex SI，美國IRIDEX公司)對嵴和周邊視網膜無血管區進行光凝，遠周邊視網膜通過鞏膜壓迫器輔助進行激光光凝。光凝范圍包括從嵴到鋸齒緣所有視網膜無血管區,激光能量為100～450 mW，起始能量為100 mW，逐漸增加至光斑為灰白色(三級光斑)，曝光時間0.3～0.4 s，光凝點間隔約0.5個光斑直徑。

1.2.2抗VEGF藥物玻璃體腔注射 在眼科手術室中常規消毒鋪巾，于角鞏膜緣后1.5 mm處進針，玻璃體腔注射0.25 mg(0.025 ml)康柏西普(成都康弘生物科技有限公司)或雷珠單抗(美國諾華公司)，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏(美國Alcon公司)并用紗布包扎。

1.2.3眼部常規檢查 (1)裸眼視力檢查(國際標準視力表)；(2)眼前節檢查采用裂隙燈顯微鏡(SL-1E，日本Topcon公司)進行眼前節檢查，包括角膜、前房、虹膜、晶狀體等檢查；(3)眼底檢查 采用間接檢眼鏡檢查玻璃體、視盤、黃斑和視網膜大體形態；(4)眼壓測量 采用非接觸眼壓計(Canon TX-F，日本佳能公司)測量眼壓；(5)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)及屈光狀態檢查 所有受檢眼用質量濃度1%阿托品眼用凝膠(沈陽興齊眼藥股份有限公司)點眼擴瞳，由同一驗光師檢影驗光，再采用自動驗光儀(RM8900，日本Topcon公司)進行主覺驗光，并進行紅綠色光測試。

1.2.4黃斑區OCTA檢查 采用RTVue XR Avanti-OCTA儀器(美國Optovue公司)對所有受檢眼進行OCTA檢測。用840 nm的超發光二極管以70 000幀/s的頻率進行掃描，對黃斑中心凹3 mm×3 mm視網膜血管進行完整成像，實時追蹤系統可修正眼動并減少血管偽影。利用儀器自帶軟件測量黃斑中心凹無血管區(foveal avascular zone，FAZ)，表層及深層視網膜血管密度(vessel density，VD)和中央視網膜厚度(central foveal thickness，CFT)。所有受檢眼均行2次OCTA檢查，并且由同一操作者完成，留存清晰度最高的圖像。

1.2.5評估指標 (1)BCVA和等效球鏡(equivalent sphere，SE) 采用國際標準視力表檢查并記錄BCVA，SE以球鏡度加1/2柱鏡度計算；(2)FAZ、表層及深層視網膜VD和CFT 在以黃斑中心凹為中心，半徑0.5 mm的圓形區域內記錄FAZ面積、表層及深層視網膜VD和CFT。VD是血流信號像素點與圖像總像素點的比值，表層視網膜血管叢位于內界膜和內叢狀層外邊界之間，深層視網膜血管叢位于內叢狀層外邊界和外叢狀層外邊界之間。CFT為內界膜到視網膜色素上皮層之間的距離。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析，計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態分布檢驗，符合正態分布數據以mean±SD進行表達。采用Levene檢驗進行組間方差齊性檢驗，激光視網膜光凝組、抗VEGF組和健康對照組間計量資料總體差異比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。偏態分布的計量資料數據以M(Q1，Q3)進行表達，3個組間偏態分布計量資料總體差異比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。采用Pearson相關分析評估黃斑中心凹微血管形態特征之間的關聯強度。采用單純Pearson線性相關分析法檢驗患兒出生孕周、出生體質量、黃斑中心凹FAZ、表層視網膜VD、深層視網膜VD、CFT與BCVA之間的相關性，對相關系數進行t檢驗，將P<0.05的變量納入自變量，以BCVA作為因變量進行多重線性回歸分析，評估影響視力預后的因素。

2 結果

2.1 各組受檢眼術后BCVA和屈光狀態比較

激光視網膜光凝組、抗VEGF組和健康對照組受檢眼的BCVA總體比較差異有統計學意義(F=19.292，P<0.05)；激光視網膜光凝組、抗VEGF組BCVA均低于健康對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。3個組間受檢眼平均SE差異無統計學意義(H=1.363，P>0.05)(表2)。

表2 各組受檢眼術后BCVA和SE比較Table 2 Comparison of postoperative BCVA and SE among various groups組別眼數BCVA*(mean±SD)SE#[M(Q1,Q3),D]激光視網膜光凝組200.69±0.22a0.00(-0.75,1.00)抗VEGF組200.79±0.15a1.00(-1.69,1.25)健康對照組201.00±0.090.00(-0.75,0.00)F/H值19.2921.363P值<0.05>0.05 注:*:與健康對照組比較,aP<0.05(單因素方差分析,LSD-t檢驗) #:Kruskal-Wallis秩和檢驗 BCVA:最佳矯正視力;SE:等效球鏡 Note:*:compared with the normal control group,aP<0.05 (One-Way ANOVA,LSD-t test) #:Kruskal-Wallis rank sum test BC-VA:best-corrected visual acuity;SE:sphere equivalent

2.2 各組受檢眼黃斑中心凹微血管形態特征的比較

激光視網膜光凝組、抗VEGF組和健康對照組間受檢眼FAZ面積總體比較差異有統計學意義(F=12.321，P<0.05)，激光視網膜光凝組和抗VEGF組受檢眼FAZ面積小于健康對照組(P<0.05)。激光視網膜光凝組、抗VEGF組和健康對照組間受檢眼黃斑中心凹表層視網膜VD和深層視網膜VD總體比較差異均有統計學意義(F=8.436、5.497，均P<0.05)，激光視網膜光凝組和抗VEGF組受檢眼表層和深層視網膜VD值大于健康對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)(圖1，表3)。

圖1 各組黃斑中心凹微血管形態特征OCTA圖像 激光視網膜光凝組和抗VEGF組FAZ面積小于健康對照組(箭頭)，表層及深層VD均大于健康對照組(箭頭) FAZ：黃斑中心凹無血管區；VD：血管密度Figure 1 OCTA images of foveal microvascular structure in the three groups The FAZ (arrow) was smaller,and the superficial and deep VD (arrow) were greater in the laser-coagulation group and anti-VEGF group than those in the normal control group FAZ:foveal avascular zone;VD:vessel density

表3 各組受檢眼黃斑中心凹微血管形態特征相關指標比較(mean±SD)Table 3 Comparison of microvascular morphology-relatedindexes around macular fovea among various groups (mean±SD)組別眼數FAZ(mm)表層視網膜VD(%)深層視網膜VD(%)激光視網膜光凝組200.170±0.073a26.68±6.00a41.15±4.67a抗VEGF組200.151±0.047a27.84±4.76a42.75±3.49a健康對照組200.242±0.05921.97±3.1637.41±6.93F值12.3218.4365.497P值<0.05<0.05<0.05 注:與健康對照組比較,aP<0.05(單因素方差分析,LSD-t檢驗) FAZ:黃斑中心凹無血管區;VD:血管密度;VEGF:血管內皮生長因子 Note:Compared with the normal control group,aP<0.05 (One-way ANOVA,LSD-t test) FAZ:foveal avascular zone;VD:vessel density;VEGF:vascular endothelial growth factor

2.3 各組受檢眼CFT的比較

激光視網膜光凝組、抗VEGF組和健康對照組間受檢眼CFT值總體比較差異有統計學意義(F=15.171，P<0.05)；其中激光視網膜光凝組CFT值大于抗VEGF組和健康對照組，抗VEGF組CFT值大于健康對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)(表4)。

表4 各組受檢眼CFT比較(mean±SD)Table 4 Comparison of CFT among various groups(mean±SD)組別眼數CFT(μm)激光視網膜光凝組20267.6±11.8ab抗VEGF組20259.5±12.9a健康對照組20242.4±12.3F值15.171P值<0.05 注:與健康對照組比較,aP<0.05;與抗VEGF組比較,bP<0.05(單因素方差分析,LSD-t檢驗) CFT:黃斑中心凹視網膜厚度;VEGF:血管內皮生長因子 Note:Compared with the normal control group,aP<0.05;compared with the anti-VEGF group,bP<0.05 (One-way ANOVA,LSD-t test) CFT:central foveal thickness;VEGF:vascular endothelial growth factor

2.4 受檢眼視力預后的影響因素

黃斑中心凹表層視網膜VD與FAZ間呈強負相關(r=-0.713,P<0.05)；黃斑中心凹深層視網膜VD與FAZ間呈中等強度負相關(r=-0.565,P<0.05)；出生孕周與FAZ間呈中等強度正相關(r=0.485，P<0.05)。單因素相關分析篩選結果顯示出生孕周、FAZ、表層視網膜VD、深層視網膜VD、CFT與BCVA間的相關性有統計學意義(均P<0.05)(表5)。

表5 與BCVA相關的單因素線性回歸分析Table 5 Univariate linear regression analysis for factorscorrelated with BCVA相關系數P值出生孕周0.564<0.001FAZ0.744<0.001表層視網膜VD-0.514<0.001深層視網膜VD-0.4440.002CFT-0.4100.004 注:(Pearson相關分析) BCVA:最佳矯正視力;FAZ:黃斑中心凹無血管區;VD:血管密度;CFT:黃斑中心凹視網膜厚度 Note:(Pearson correlation analysis) BCVA:best corrected visual a-cuity;FAZ:foveal avascular zone;VD:vessel density;CFT:central fove-al thickness

多重線性回歸分析顯示，構建的多重線性回歸模型(BCVA=0.005+0.024×出生孕周+1.655×FAZ)具有統計學意義(F=10.859，P<0.05)，因變量BCVA變異的61.5%可由出生孕周和FAZ的變化來解釋(R2=0.615)，出生孕周和FAZ對BCVA的影響具有統計學意義(P<0.05，表6)。

表6 與BCVA相關的多重線性回歸分析Table 6 Multivariate linear regression analysis for factors correlated with BCVA偏回歸系數標準誤標準回歸系數P值95%置信區間VIF值常量0.0050.494-0.992(-0.999,1.010)-出生孕周0.0240.0110.2970.028(0.003,0.046)1.469FAZ1.6550.4780.6190.001(0.683,2.627)2.820表層視網膜VD0.0030.0050.1190.482(-0.006,0.013)2.428深層視網膜VD-0.0010.004-0.0380.784(-0.009,0.007)1.670CFT-0.0010.002-0.0770.576(-0.004,0.002)1.651 注:BCVA:最佳矯正視力;FAZ:黃斑中心凹無血管區;VD:血管密度;CFT:黃斑中心凹視網膜厚度;-:無 Note:BCVA:best corrected visual acuity;FAZ:foveal avascular zone;VD:vessel density;CFT:central fo-veal thickness;-:no data

3 討論

ROP是由VEGF介導的視網膜血管異常增生性疾病[13]，采用激光光凝破壞未血管化的視網膜是治療ROP的有效手段[14]。近年來單獨玻璃體腔注射抗VEGF藥物或聯合激光光凝已經用于治療ROP[15-17]，其優點包括新生血管更快消退；對視網膜組織損傷更少；較低的視網膜脫離發生率以及高度近視可能性[18-19]。OCTA技術在評價視網膜和玻璃體病變的結構改變方面有著突破性的進步，尤其在觀察ROP血管異常上有著傳統熒光血管造影檢查無法比擬的優勢[20-22]：能夠在無創的條件下通過層層掃描提供高分辨率的圖像。本研究采用OCTA技術，解決了以往ROP患兒因年齡小無法配合熒光血管造影檢查的難題，能夠簡便快捷地觀察黃斑中心凹微血管形態特征，發現1型ROP患兒經過激光視網膜光凝或抗VEGF藥物玻璃體腔注射后，與健康足月產兒比較，FAZ面積有了顯著變小，同時黃斑中心凹視網膜VD顯著增加，但2種治療方式之間黃斑中心凹微血管形態特征沒有顯著差異。我們推測雖然抗VEGF藥物抑制黃斑微血管發育的影響要強于激光光凝，但這種全面的抑制可能會對黃斑發育產生毒性作用：減緩視網膜內血管的生成及遷移以及進一步的光感受器細胞的發育，進而導致黃斑發育逐步停止。本研究還發現黃斑中心凹視網膜VD與FAZ關系密切：隨FAZ的增加，視網膜VD下降，這與之前的報道相一致[8,22]。同時，出生孕周與FAZ之間也存在相關性：出生孕周越大，FAZ面積越大。在胎齡24～28周時，視網膜血管開始由視盤向著視網膜中心發育[23]。早期研究者認為最初的黃斑中心區域全部血管化，隨著胎兒生長發育血管慢慢消退形成了FAZ[24-25]。然而，有研究提出了相反的結論：黃斑中心區域未血管化，血管圍繞黃斑中心區域呈放射狀生長從而形成了FAZ[26-27]。我們的結論更進一步的支持了Henkind等[25]的假說。

目前關于2種治療方式對黃斑中心凹結構影響比較的研究報道尚不多見，Wu等[28]報道了在1型ROP患兒中，激光光凝及冷凍治療與黃斑中心凹增厚的發生相關。另一項研究表明在玻璃體腔注射雷珠單抗的1型ROP患兒中，治療后1周時CFT升高，治療后2個月時CFT降低[29]。黃斑的發育關鍵期是胎齡24～27周[30]，并且持續到大約出生后17個月[31-32]，黃斑發育的可見標志之一是視網膜厚度的改變[33]，包括內層視網膜的擠壓、遷移、變薄和外層視網膜保持完整。已有大量研究報道在早產兒中發現黃斑中心凹深度減少、中心凹內層視網膜遷移擠壓不完全及持續存在[33-35]。本研究發現在觀察時間相同的情況下，經過激光光凝治療的患兒黃斑中心凹CFT大于玻璃體腔注射抗VEFG藥物治療的患兒，與Chen等[36]的研究結果一致，推測相比激光光凝治療，抗VEFG藥物能夠更好的促進黃斑區內層視網膜的發育從而獲得相對較低的視網膜厚度。

關于黃斑中心凹形態結構改變與視力預后的關系目前存在不同結論，有研究表明黃斑中心凹形態結構改變與視力之間不存在顯著關系[6,22,37]，另外的研究則顯示表層黃斑中心凹視網膜VD和內層CFT與視力相關[8,38]。與以往的研究結論不同，我們的研究發現在1型ROP患兒中，出生孕周和FAZ是影響視力預后的因素，即出生孕周越大、FAZ面積越大，患兒視力越好；同時出生孕周與FAZ之間存在正相關，提示了出生孕周和FAZ之間關系密切，更大的出生孕周有利于黃斑中心凹區域血管消退，FAZ的形成，預示著患兒擁有更好的視力預后。

綜上所述，本研究對1型ROP行激光視網膜光凝或抗VEGF藥物玻璃體腔注射后的患兒進行OCTA檢查，在治療后4～6年發現激光視網膜光凝組患兒的CFT大于抗VEGF組，2個組患兒的黃斑中心凹微血管形態特征(FAZ、表層視網膜VD和深層視網膜VD)沒有顯著差異，治療后2個組患兒的BCVA接近，一方面提示2種治療方式對黃斑中心凹微血管形態的影響相近；另一方面可能由于在行OCTA檢查時，需要患兒高度配合才能采集到高質量清晰圖像，導致入組患兒的年齡較大、觀察時間間隔較長，無法檢測到治療后較短觀察期內2個組患兒黃斑中心凹微血管形態的變化。同時，本研究將2個組患兒治療后的數據合并后發現患兒的出生孕周和FAZ是影響視力預后的因素，為臨床上應用出生孕周和FAZ作為判斷1型ROP患兒視功能預后的指標提供可能，但由于本研究樣本入組困難，觀察時間長，失訪率高等因素導致樣本量較小，無法分開單獨研究不同治療方式對視功能預后的影響。另外，本研究僅設立了健康足月產兒對照組，沒有ROP自行消退組，缺少基線參照數據，無法比較激光視網膜光凝和抗VEGF藥物玻璃體腔注射對黃斑中心凹微血管形態特征的真正影響，需在今后的研究中進一步探索。

利益沖突本研究作者均聲明無任何利益沖突

作者貢獻聲明郭麗莉：課題設計、收集數據、資料分析及解釋、撰寫論文，根據編輯部的修改意見進行修改；程湧：資料分析及解釋；鄧洵：資料分析及解釋；令狐丹丹：收集數據、資料分析及解釋；朱雪梅：收集數據；石璇：資料分析及解釋；黎曉新：課題設計；梁建宏：課題設計、資助，資料分析及解釋，根據編輯部的修改意見進行深度修改

志謝感謝蘇州大學附屬兒童醫院眼科徐華醫生在論文撰寫前期所做的工作