不同骨髓腔輸液技術在低齡兒童失血性休克院前急救中的應用比較

唐小燕，卓振權，陳黎明，張愛玲，趙楓

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院 1.骨科；2.急診醫學部，福建 泉州，362000)

高效開放靜脈通道是失血性休克院前急救的重要措施，低齡兒童的外周血管細，加之休克易造成靜脈塌陷，使低齡兒童的外周靜脈穿刺尤為困難[1-2]。骨髓腔輸液技術已在成人休克搶救和心肺復蘇中逐漸獲得應用[3]，但尚未見應用于低齡兒童失血性休克院前急救的報道。為評估不同骨髓腔輸液技術在低齡兒童的使用效率和安全性，2014年3月至2021年5月，中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院急診醫學部在低齡兒童失血性休克院前急救中應用了不同骨髓腔輸液技術，比較使用效率和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院醫學倫理委員會的審核批準，選擇2014年3月至2021年5月本院急診醫學部接診的107例失血性休克低齡兒童。納入標準：① 年齡3～7歲；② 確診為失血性休克；③ 心電監測顯示存在自主活動；④ 至少有一側下肢無骨折、血管損傷或嚴重軟組織損傷。排除標準：非血容量不足所致休克。107例患者中，男71例，女36例；年齡3～7歲，平均(5.51±1.23)歲；體重12～32 kg，平均(20.07±5.61)kg。按120急診搶救單中記錄的院前輸液方法分類，分別為NIO-PaediatricTM骨髓腔輸液組(簡稱“NIOP組”)33例、EZ-IO?骨髓腔輸液組(簡稱“EZIO組”)16例、Jamshidi?骨髓腔輸液組(簡稱“Jamshidi組”)20例、靜脈穿刺針骨髓腔輸液組(簡稱“骨穿輸液組”)9例和外周靜脈穿刺組(簡稱“對照組”)29例。5組間一般資料比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組間一般資料比較

1.2 院前急救流程

急救人員到達現場后，按標準流程進行傷口包扎，并轉移至救護車。給予患兒吸氧和心電監測，根據病情開放靜脈通道實施液體復蘇。

1.3 輸液方法

① NIOP組：拆除NIO-PaediatricTM注射器(美國Persys Medical公司)的保險裝置，穿刺深度調至14 mm(如圖1-A所示)，選取患兒脛骨結節內側1 cm處為穿刺點。局部消毒，穿刺針頭緊壓皮膚，按壓扳機將18 G穿刺針刺入脛骨髓腔(如圖1-B所示)，確定穿刺針牢固后拆除彈射裝置(如圖1-C所示)。拔除針芯，接注射器回抽出血液確定穿刺針位于髓腔內，取10 mL的0.9%氯化鈉溶液加壓注入，確認輸液通路完整，貼膜密封固定穿刺針(如圖1-D所示)。注射器尾部接加壓輸液裝置進行持續輸液。② EZIO組：選取長度15 mm、型號15 G的EZ-IO?注射器(美國Teleflex Medical公司)，尾部與慢速電鉆連接。選取脛骨結節內側1 cm處為穿刺點，局部消毒后，將穿刺針向內傾斜15°緩慢刺入髓腔(如圖1-E所示)，旋出注射器尾部保護套，其余操作同NIOP組。③ Jamshidi組：選取15 G Jamshidi?注射器(美國Baxter Healthcare公司)，以脛骨結節內側1 cm為穿刺點，局部消毒后，將穿刺針向內傾斜15°手動旋轉刺入髓腔(如圖1-F所示)，出現骨皮質突破感后繼續進入約10 mm，其余操作同NIOP組。④ 骨穿輸液組：選取20 G一次性靜脈穿刺針(廣州貝恩醫療設備有限公司)，以脛骨結節內側1 cm為穿刺點，局部消毒后，將穿刺針向內傾斜15°緩慢旋轉刺入髓腔，出現骨皮質突破感后繼續進入約10 mm(如圖1-G所示)，其余操作同NIOP組。⑤ 對照組：按護理操作常規進行手背靜脈、頭靜脈或大隱靜脈穿刺輸液。

圖1-A 拆除NIO-PaediatricTM骨髓腔穿刺針保險

圖1-B NIOP骨髓腔彈射進針

圖1-C 拆除NIOP彈射裝置

圖1-D NIOP穿刺針貼膜密封

圖1-E EZ-IO?骨髓腔穿刺針電動進針

圖1-F Jamshidi?骨髓腔穿刺針手動進針

圖1-G 普通靜脈穿刺針骨髓腔穿刺

1.4 穿刺后處理方法

若穿刺失敗或難以繼續輸液，則立即更改其他輸液方法。穿刺成功后，立即給予加壓輸注相應的液體和藥物。

1.5 觀察指標

記錄各組首次穿刺成功率、2次穿刺成功率、≥3次穿刺成功率、穿刺失敗率、穿刺操作時間和穿刺并發癥。其中，穿刺并發癥包括滲漏、堵塞、出血、血腫、彎針和斷針。穿刺難易程度采用自制可視化評分量表評估，分值1～10分，1分為極其容易，10分為極其困難。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 各組間輸液情況比較

NIOP組和EZIO組的首次成功率分別為100.00%和93.75%，2組間穿刺成功率的差異無統計學意義(P>0.05)，但均高于Jamshidi組、骨穿輸液組和對照組(P均<0.05)，見表2。NIOP組的穿刺操作時間為(33.29±4.02)s，EZIO組為(64.94±6.76)s，Jamshidi組為(80.12±12.34)s，骨穿輸液組為(193.81±37.00)s，對照組為(252.36±36.84)s，5組間穿刺操作時間比較，差異均有統計學意義(F=7.693，P=0.004)。

表2 各組間穿刺情況比較 [例(%)]

2.2 各組間穿刺并發癥比較

5組間合計并發癥、滲漏、堵塞和血腫的發生率比較，差異均有統計學意義(P均<0.05)；但出血、彎針、斷針的發生率比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表3。

表3 各組間輸液并發癥比較 [例(%)]

2.3 穿刺局部并發癥比較

NIOP組、EZIO組、Jamshidi組和骨穿輸液組均未出現穿刺點感染、穿刺點骨折、穿透后緣骨皮質、血管神經損傷和下肢深靜脈脂肪栓塞等并發癥。

2.4 各組間輸液難易程度比較

NIOP組的難易程度評分為(1.70±0.64)分，EZIO組為(3.13±0.81)分，Jamshidi組為(4.65±1.63)分，骨穿輸液組為(7.78±1.09)分，對照組為(8.03±0.94)分。骨穿輸液組與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；其余各組間比較，差異均有統計學意義(P均<0.001)。

3 討論

3.1 低齡兒童失血性休克院前急救過程中建立靜脈通道的困擾

低齡兒童失血性休克時由于靜脈塌陷，會影響穿刺成功率和穿刺時間[4]。與院內不同，院前急救缺乏輔助靜脈穿刺設備，但低齡兒童耐受休克能力差，需要快速液體復蘇[5]。本研究中對29例失血性休克低齡兒童進行外周靜脈穿刺時，僅有4例(13.79%)首次穿刺成功，甚至8例(27.59%)穿刺失敗，穿刺時間達到(252.36±36.84)s，嚴重影響院前搶救的效率。此時，骨髓腔內輸液可能是應對該狀況的唯一方法，休克時骨髓腔內海綿狀靜脈網不會塌陷，仍具有靜脈灌注的功能[6]。HAMPTON等[7]指出，骨髓腔內輸注胺碘酮等藥物的藥代動力學和藥效學與靜脈給藥相同，這也成為該技術可臨時替代外周靜脈輸液的理論基礎。1986年，美國心臟協會批準該技術應用于兒童急救輸液[8]。雖然2005年和2010年美國心臟協會連續2次在指南中強調：急救過程中，如果不能有效開放靜脈通道，應盡早使用骨髓腔輸液技術[9-10]，但指南未對低齡兒童骨髓腔輸液技術的安全性和有效性給予明確闡述。

3.2 不同骨髓腔輸液裝置在低齡兒童的應用比較

本研究結果發現，雖然4組的骨髓腔輸液操作時間不同，但均優于對照組，而且首次成功率也高于對照組(P<0.05)，這也為低齡兒童休克的院前救治節省了寶貴的時間。同時，筆者發現研究中的穿刺操作時間與文獻報道略有差異。KUROWSKI[11]等報道的骨髓腔穿刺時間為(2.0～4.2)min，成功率為82%～92%。這種差異考慮與他們并非專門針對低齡兒童有關，而且在研究中未區分骨髓腔穿刺工具，所以他們的研究并不能完全代表低齡兒童骨髓腔輸液的真實狀況。

本研究中，NIOP組全部首次穿刺成功，穿刺時間僅為(33.29±4.02)s，該裝置為彈射式。NIO-PaediatricTM裝置專為3～12歲兒童設計，通過高壓氣體推動針頭刺穿骨皮質，可提高操作的效率。而同為旋轉進針方式的EZIO組和Jamshidi組，雖然首次成功率和穿刺時間不如NIOP組，但也顯著優于對照組(P均<0.05)。這2種方式均需反復確認穿刺位置和角度，且沒有定深裝置，需緩慢進針，防止穿刺過深損傷后方的血管神經，影響穿刺效率。另外，反復旋轉過程中穿刺骨窗直徑遠大于穿刺針外徑，加壓輸液可能造成液體滲漏。EZIO組的滲漏率和血腫率分別為18.75%和6.25%，而Jamshidi組為20.00%和5.00%，還出現1例明顯針眼出血，這些并發癥在NIOP組均未出現，提示NIO-PaediatricTM裝置能更好地封閉骨窗，有助于加壓輸液。

有研究[12]發現，采用大直徑的普通靜脈穿刺針進行脛骨結節或肱骨大結節骨髓腔穿刺同樣可以完成骨髓腔輸液。但筆者在骨穿輸液組內發現，普通靜脈穿刺針進入骨皮質時容易產生彎針(22.22%)，甚至斷針(11.11%)；由于靜脈穿刺針的硬度和銳利程度遠不如專門的骨髓腔穿刺針，進針操作難度更大，首次成功率僅為22.22%，失敗率高達44.45%，而且穿刺時間長達(193.81±37.00)s，這顯然不符合失血性休克院前急救的要求。所以筆者推薦使用專業的骨髓腔輸液裝置提高搶救的效率。

3.3 骨髓腔內輸液在低齡兒童使用中的安全性

BOWLEY等[13]報道骨髓腔輸液最多的并發癥是穿刺點骨折或穿刺過深損傷后方血管神經。首先，EZIO和Jamshidi設備無定深裝置，使用過程中需要避免穿刺過深，而NIO-PaediatricTM具有定深閉鎖裝置，進針深度不超過14 mm，可降低穿刺過深的風險，具有較高的安全性。其次，兒童骨質含有機質較多，不管是彈射式還是旋轉式進針都未出現穿刺點骨折，所以低齡兒童一般無需擔心穿刺點骨折，可以放心使用骨髓腔穿刺裝置。最后，低齡兒童骨髓腔內的脂肪含量遠高于成人，加壓輸注過程中脂肪顆粒入血可能并發的脂肪栓塞需值得注意[14]。雖然本研究未出現該并發癥，但由于病例數不多，是否存在這種風險尚需進一步深入研究。

綜上所述，與EZ-IO?和Jamshidi?輸液技術相比，NIO-PaediatricTM骨髓腔輸液技術應用于低齡兒童失血性休克的院前急救中，具有高效、安全和操作簡單的優點，值得臨床推薦。