骨外科患者圍手術期應用預警性護理干預的效果分析

朱紫英，劉春夢，張潔梅

(上海市第六人民醫院金山分院 1.護理部；2.外科；3.骨科，上海，201599)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是骨外科患者圍手術期的常見并發癥，指血液在靜脈內不正常的凝結，導致靜脈腔完全或不完全阻塞，是一種靜脈回流障礙性疾病，包括下肢深靜脈血栓形成(DVT)和肺動脈栓塞(PE)[1-2]。一旦發生，不僅會影響手術效果，還會給患者及其家屬帶來身心痛苦和經濟負擔，甚者造成患者死亡[3]。因此，做好VTE的預防護理十分重要，是保證患者身心健康、生命安全以及實現迅速康復的關鍵所在。預警性護理為采用風險評估并實施預控措施的新型干預模式，可為醫院預防風險、解決風險提供依據，能夠取得顯著風險規避效果，改善預后[4]。本研究中對骨外科患者圍手術期應用預警性護理干預，取得了理想效果，現將相關結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經上海市第六人民醫院金山分院醫學倫理委員會批準，選取2019年1月至2020年12月本院骨外科收治的200例患者作為研究對象。納入標準：① 在骨外科接受治療；② 具有手術治療適應證；③ 本人及其家屬對本研究持知情同意態度，簽署協議書；④ 診斷明確；⑤ 意識清楚，具備正常溝通能力。排除標準：① 合并嚴重心腦血管疾病或惡性腫瘤等其他重大疾??；② 合并凝血功能障礙；③ 入院時合并下肢靜脈血栓；④ 伴有癲癇或精神分裂癥等精神類疾??；⑤ 脫落、退出或失訪等未能完成研究。按入院時間分層抽取各100例患者納入對照組(2019年1～12月)和觀察組(2020年1～12月)。對照組中，男54例，女46例；年齡26～65歲，平均為(45.12±10.39)歲；股骨手術41例，脛骨手術28例，腰椎手術20例，其他11例。觀察組中，男55例，女45例；年齡25～65歲，平均為(44.84±10.77)歲；股骨手術43例，脛骨手術25例，腰椎手術21例，其他11例。2組間性別、年齡以及手術類型比較，均無統計學差異(P均>0.05)，2組具可比性。

1.2 方法

對照組患者實施常規護理至其出院，隨訪6個月。術前，向患者及其家屬介紹骨外科疾病概括、手術知識、VTE等常見并發癥的預防，給予患者必要的心理支持。了解患者有無合并癥，協助醫師完成備皮和備血等術前準備。指導患者戒煙、練習深呼吸以及床上排便，為手術康復奠定基礎。術中，陪同患者進入手術室，協助開展各項操作，注意監測患者的生命體征，配合及時處理各種突發狀況。術后，密切觀察患者的生命體征、病情變化等，若出現異常則須及時匯報。做好各類管道的護理，如標記、固定以及沖洗等。結合患者的恢復情況，指導其合理飲食及適當運動。

觀察組采用預警性護理干預至患者出院，隨訪6個月。① 成立干預小組：由多科室醫護人員組建干預小組，制定VTE防治工作手冊和VTE處理應急預案。組織VTE專題培訓和學習，加強護理人員對VTE的認知、防范意識及規范化處理能力。② 形成干預計劃：使用Caprini風險評估模型[5]對患者進行全面的血栓風險評估，入院12 h內完成首次評估，術后6 h內進行二次評估，依據評估結果劃分風險級別，1～2分為低風險，3～4分為中風險，5～8分為高風險，>8分為極高風險，依據風險級別制訂針對性干預計劃。③ 實施護理措施：針對低、中風險患者，保證飲水量，如術前2 h可給予清飲料或進行靜脈補液，以免脫水造成血液黏稠。若患者需要長期臥床，則提高下肢25°～30°，并指導其進行踝關節功能訓練，提高血液回流效果。飲食方面嚴格控制鈉鹽、脂肪攝入，維持膳食平衡。當患者的生命體征恢復至穩定，盡早鼓勵和指導其進行康復鍛煉，由床上被動運動逐步向下床活動過渡。針對高、極高風險患者，采取基礎層面、物理層面以及藥物層面的綜合防控模式。選擇手術方案時，盡可能選用精準、微創術式，減少創傷應激，降低血栓形成風險。手術過程采取最適宜的麻醉方式，盡量減少鎮痛藥物的使用劑量，同時加強體溫監測，盡可能減少驅血帶的使用次數，或采用臥位變換、間隙壓力充氣裝置等，提升血液循環能力。術后動態跟蹤患者VTE發生情況，采取多模式鎮痛方式有效緩解疼痛，并遵醫囑指導患者口服抗凝藥物。督促和協助患者有效翻身、床上大小便等，依據病情、手術不同制定個性化的功能鍛煉指導方案，指導患者定時進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

① VTE發生率：統計住院期間2組的VTE發生率，VTE包括下肢DVT和PE，下肢DVT通過四肢靜脈彩色多普勒超聲或(和)靜脈造影確診；PE通過肺動脈造影檢查確診。② 康復效果：以下床時間、住院時間以及骨折愈合時間對康復效果進行評價，骨折愈合時間通過隨訪統計。③ 護士VTE知識掌握水平：于入院時、出院時，通過自制護士VTE知識問卷進行調查，主要包括VTE認知、防范意識及規范化處理能力3個方面內容，各方面評分范圍0～100分，評分越高說明護士VTE知識掌握水平越好。2組護理實施期間，參與護士均為同一組，共12名，期間未有離職、離崗情況。④ 患者VTE預防效果滿意度：于患者出院時，采用自行設計的問卷進行調查，包括護理態度、操作情況、護理技巧以及病區環境4個項目，各項目評分范圍0～10分，評分越高說明患者滿意度越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 VTE發生率比較

觀察組發生2例下肢DVT、1例PE，VTE總發生率為3.00%(3/100)；對照組發生7例下肢DVT、3例PE，VTE總發生率為10.00%(10/100)。觀察組的VTE總發生率較對照組更低(χ2=4.031，P=0.045)。

2.2 康復效果比較

觀察組的下床時間和骨折愈合時間均較對照組更早，住院時間較對照組更短(P均<0.05)，見表1。

表1 2組康復效果比較

2.3 護士VTE知識掌握水平比較

出院時，2組護士VTE知識問卷各方面評分均較入院時上升，且觀察組的各方面評分均較對照組更高，差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組干預前后護士VTE知識掌握水平比較分)

2.4 患者VTE預防效果滿意度比較

出院時，觀察組患者對護理態度、操作情況、護理技巧以及病區環境的滿意度評分均較對照組更高(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者VTE預防效果滿意度比較分)

3 討論

VTE發生隱匿，多數患者可無臨床癥狀或體征，有少數患者存在肢體腫脹、疼痛等癥狀，是醫院內非預期死亡的重要原因[6]。骨外科患者受創傷、手術以及術后長時間臥床等因素的制約和影響，發生VTE風險極高，是臨床醫護人員面臨的嚴峻問題[7]。

既往臨床上VTE預防護理措施更多沿用常規護理方法，多是經驗總結，缺乏科學性、個體化，且所采取的護理規范標準不一、護理水平參差不齊，導致預防VTE效果欠佳。本研究結果顯示，觀察組的VTE總發生率低于對照組(P<0.05)。張婷等[8]的研究結果顯示，對骨外科老年創傷患者實施預警性護理干預，可有效降低VTE發生率，且能夠縮短患者住院時間，與本研究結果較為一致。這充分說明了預警性護理干預可顯著降低骨外科患者圍手術期VTE發生率。預警性護理干預其本質為超前護理，通過早期風險評估、預警等，依據潛在風險因素，采取個體化的預防性干預措施，可最大限度地規避和控制VTE的風險因素[9]。同時，預警性護理干預對護理服務的全過程實施動態監測，能夠早期發現VTE征象，給予針對性的綜合防控，有助于減少VTE的發生[10]。本研究結果顯示，觀察組的下床時間和骨折愈合時間均較對照組更早，住院時間較對照組更短(P均<0.05)，證實了預警性護理干預可有效加快骨外科患者康復進程?？紤]原因可能是，預警性護理干預不僅重視VTE預防，多模式鎮痛和個性化的功能鍛煉等干預措施也可為盡快康復提供較大裨益。此外，出院時，觀察組護士的VTE知識問卷各方面評分均高于對照組(P均<0.05)，且觀察組患者對VTE預防效果滿意度的各項評分也均高于對照組(P均<0.05)。這提示預警性護理干預對骨外科護士VTE知識掌握水平及患者VTE預防效果滿意度提升均具有積極影響。分析原因為，通過成立干預小組，組織開展VTE專題培訓和學習，可強化護理人員的服務意識及責任意識，幫助其更好地掌握VTE護理知識和技能，提高其對VTE高危因素風險評估的準確性。同時，該護理模式強調患者的中心地位，更利于體現護士價值觀，護士對患者的判斷由經驗轉變為客觀性評估，通過主動、有目的、有預見性的觀察與護理可提升患者對VTE預防工作的滿意度。

綜上，在骨外科患者圍手術期中應用預警性護理干預，有助于降低患者VTE發生率，同時也能加快其康復進程，提升護士VTE知識掌握水平和患者VTE預防效果滿意度。