重癥顱腦損傷患者氣道濕化不足的影響因素分析及護理對策

王潔，趙紅

(常熟市第二人民醫院 神經外科，江蘇 蘇州，215500)

顱腦損傷屬于臨床多見的重癥之一，主要致病原因有交通事故、高空墜落和毆打等?；颊咭蝾^部受到暴力作用而導致相關組織出現損傷，多伴有腦震蕩、腦干損傷等，其發病后大腦皮層受損，腦組織出血，多數合并顱內水腫、血腫，致使顱內壓升高[1]。氣道切開是神經重癥患者保持氣道通暢的重要措施，但可能需要較長時間建立人工氣道，導致患者呼吸道無法加濕，必須要主動加濕裝置調節氣體的適度及溫度。而濕化程度不足是導致患者痰液黏稠、氣道上皮細胞損傷的主要原因，易使其出現氣體交換功能降低、血氧飽和度下降等不良情況[2]。因此，如何降低重癥顱腦損傷患者氣道濕化不足的發生率具有重要意義。鑒于此，本研究分析重癥顱腦損傷患者氣道濕化不足的影響因素及護理對策，以期改善患者的預后質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以常熟市第二人民醫院自2019年9月至2021年9月收治的82例重癥顱腦損傷患者為研究對象，經本院醫學倫理委員會批準后開展研究。納入標準：① 符合《顱腦創傷后加重繼發性腦損傷的危險因素防治專家共識》[3]中對于重癥顱腦損傷的相關診療標準；② 行氣管切開并建立人工氣道；③ 年齡≥18周歲；④ 患者及其家屬同意參與研究，并簽署書面文件。排除標準：① 合并嚴重全身感染；② 合并慢性阻塞性肺疾??；③ 合并呼吸障礙疾??；④ 格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤3分[4]；⑤ 脫機后重新上機；⑥ 依從性低或中途退出。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ① 采用自擬調查問卷收集患者的基線資料，包括性別、年齡、民族、基礎疾病、不良生活習慣、濕化方式及濕化液濃度。② 于濕化后的第2天、第3天，根據患者的痰液黏稠度判定其氣道濕化效果。痰液稀薄為米湯樣，經吸痰后，無痰液滯留即為Ⅰ級；痰液略有黏稠，為白色或淡黃色，吸痰后內壁存在滯留，沖洗后消失即為Ⅱ級；痰液較黏稠，為黃色或黃綠色，吸痰管會因負壓過大而塌陷，玻璃接頭存在大量痰液，沖洗后仍存在殘留即為Ⅲ級[5]。將Ⅱ級、Ⅲ級判定為氣道濕化不足。③ 應用GCS評分對患者的昏迷程度進行評估，包括睜眼反應(1～4分)、語言反應(1～5分)及肢體運動(1～6分)3個條目，評分與患者的昏迷程度呈負相關，一般以≤8分表示存在昏迷。

1.2.2 調查方法 向82例患者家屬發放調查問卷，護理人員根據問卷內容進行解釋，避免家屬對問卷項目有所誤解?，F場回收、核對，對于存在漏項的問卷及時讓家屬補答。共發出82份問卷，回收82份，回收率為100%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 單因素分析

單因素分析結果顯示，2組間年齡、吸煙、慢性阻塞性肺疾病、濕化方式、濕化液濃度及GCS評分均存在統計學差異(P均<0.05)，見表1。

表1 影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

以氣道濕化不足為因變量，以單因素分析中有統計學差異的項目為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，濕化方式、濕化液濃度均是影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化效果的主要因素(P均<0.05)，見表2。

表2 影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化的多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析

以濕化效果不足作為陽性結局繪制ROC曲線，結果顯示，濕化方式、濕化液濃度對濕化效果不足具有高敏感性。當濕化方式為霧化吸入時，其敏感性為71.43%，特異性為55.56%；當濕化液濃度為0.45%氯化鈉溶液時，敏感性為67.86%，特異性為57.41%，如表3及圖1所示。

表3 影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化的ROC曲線分析

圖1 影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化的ROC曲線分析圖

3 討論

絕大部分重癥顱腦損傷患者伴有呼吸功能障礙，需開展機械通氣輔助呼吸。但行機械通氣時，氣流繞過大部分上呼吸道而直接進入氣管，加之被動進氣使得水分蒸發增加，若濕化不足，則呼吸道黏膜干燥、纖維絨毛蠕動減弱，分泌物干涸而出現痰痂和痰栓，不易排出氣道[6]。當呼吸道引流不暢時，可影響肺部自由防御功能，甚至引發呼吸機相關性肺炎。因此，行呼吸機機械通氣時開展氣道濕化至關重要，可直接影響人工氣道的護理質量。

本研究經多因素Logistic回歸后行ROC曲線分析，結果顯示，濕化方式、濕化液濃度對濕化效果不足具有高敏感性，現就具體影響機制進行分析闡述。① 濕化方式：傳統濕化方法通過注射器將藥物抽取，并在患者吸氣時由管壁滴入，其痰液被有效稀釋，但患者在翻身過程中極易造成管路脫落，造成濕化液無法泵入，從而導致濕化效果不足。同時，該方法的吸入量不確定，極易造成患者出現痰痂，進而造成氣管堵塞，且藥量過大還會造成嗆咳，甚至引發呼吸道痙攣[7]。而持續霧化吸入方式的濕化程度較好，可以在有效確保氧氣吸入的同時持續濕化氣道，降低痰液黏稠度，使痰液較易咳出，減少吸痰次數，降低了氣道黏膜損傷后出血的發生率[8]。霧化是將濕化液以小顆粒的方式通過患者呼吸來達到肺部，濕化量較為適宜，速度較為適中，對于患者翻身等操作無影響，具有較好的應用價值。劉英等[9]的研究結果顯示，霧化吸入是氣管切開術后非機械通氣患者的有效濕化方式，能夠顯著降低患者的肺部感染發生率，與本研究結果相似。② 濕化液濃度：不同濕化液濃度可以直接影響患者的濕化效果，無論是濕化不足還是濕化過度都會對患者造成不利影響。當過度濕化時，會造成痰液嚴重稀釋，刺激性咳嗽發生率升高，易損傷患者氣道甚至出現窒息[10]。本研究選取的濕化液濃度為0.45%氯化鈉溶液和0.9%氯化鈉溶液，0.45%的氯化鈉溶液在進入支氣管內，水分會保持一段時間，不會過快蒸發；且鈉離子也能夠沉積于肺泡支氣管中，減少高滲狀態的出現，有助于避免支氣管水腫，促進氣體正常交換。濕化液的選擇也可對患者的濕化效果產生負面影響，如慶大霉素劑量不足時會導致殺菌效果差；地塞米松長期使用會導致炎癥反應增加等。因此，應根據患者的實際需求選擇適宜的濕化液[11]。俞巧蘭等[12]的研究結果顯示，主動呼吸循環技術結合0.45%氯化鈉溶液持續氣道濕化對于保持濕化效果具有較好的作用，與本研究結果相似。

本研究針對上述因素特提出具體的預防性干預措施，具體如下。① 氣道濕化液選擇：0.9%氯化鈉溶液+糜蛋白酶+慶大霉素或病原敏感的抗生素(或地塞米松)，霧化液采用0.45%氯化鈉溶液+5%碳酸氫鈉+糜蛋白酶+慶大霉素的作用更強。當有干痂或血痂時，使用2.5%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液的效果最好，濕化液為0.9%氯化鈉溶液100 mL+鹽酸氨溴索30 mg+慶大霉素160 000 U。② 濕化方式：a.輸液管持續滴注法、泵注持續濕化的聯合應用可減輕患者對氣道濕化的內心恐懼感，并減少濕化液滴注過程中對氣道的刺激。b.霧化式濕化法，通過超聲霧化將濕化液撞擊呈直徑為0.5～1.0 μm的霧液，使其直接進入終末支氣管和肺泡，實現高強度的穿透。c.人工鼻又稱溫-濕交換過濾器(HME)，該材質為數層吸水材料及親水化合物制成的細孔網紗結構，可在保留水的熱度和濕度的同時，進入氣道，使氣道獲得有效的濕化。d.氣道沖洗，氣道沖洗指在患者呼氣末、吸氣初沿導管壁注入10～20 mL沖洗液，并在負壓吸引的配合下，吸出氣道內瘀阻的痰痂。

綜上所述，影響重癥顱腦損傷患者氣道濕化不足的因素較多，濕化方式、濕化液濃度是其主要影響因素，根據上述因素制定針對性干預策略，對于提高氣道濕化效果具有積極作用。