戰斗機飛行員甲狀腺癌術后放飛隨訪9 年1例

宋媛媛，康陽，劉國平

1 解放軍第 960 醫院，山東濟南 250031；2 解放軍第 71901 部隊，山東聊城 252000

1 病例資料患者34歲，男性，殲轟-7 飛行員，飛行時間2 000 h。2013 年5 月改裝查體發現甲狀腺右側一大小約1 cm × 1 cm 腫物，質硬，無自覺癥狀，隨吞咽上、下活動，表面光滑，與周圍組織粘連，觸之不痛，未觸及周圍淋巴結腫大。左側甲狀腺未觸及明顯腫塊。B 超檢查示：甲狀腺右側葉包塊，內伴沙礫樣鈣化，左側葉低回聲結節，雙側頸部淋巴結腫大。全麻下行甲狀腺癌根治術。術中探查：右側葉1.5 cm × 1.2 cm 腫物，冰凍切片檢查示甲狀腺乳頭狀癌，將甲狀腺右葉并峽部完整切除；左側葉0.3 cm × 0.4 cm 包塊，冰凍切片檢查示微小癌，將左側甲狀腺次全切除，清掃中央區淋巴結，探查頸總動脈周圍未觸及其它腫大淋巴結。術中順利，切口一期愈合，術后無聲音嘶啞及飲水嗆咳等癥狀。術后病理診斷：右側甲狀腺乳頭狀癌，右側淋巴結(0/3)未見轉移；左側甲狀腺乳頭狀微小癌。1 周后予以左甲狀腺素鈉片替代及抑制治療。經半年的康復療養及地面觀察，無任何不適，多次返院復查甲狀腺B 超、甲狀腺功能、動態心電圖、血清甲狀腺球蛋白等，并進行心理評估，全面體檢均正常，原空軍總醫院鑒定結論：飛行合格。術后飛行1 600 h，飛行耐力良好，全身情況良好，數次復查甲狀腺、頸部B 超無明顯占位病灶，甲狀腺功能正常。2021 年9 月年度體檢，診斷：甲狀腺癌術后；飛行結論：飛行合格；健康等級：甲。

2 討論甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤[1]，也是我國空軍飛行人員最常見的惡性腫瘤[2]。2020 年美國的統計資料報道，甲狀腺癌已經成為當前增長速度最快的惡性腫瘤之一[3]。AJCC 第8版的癌癥分期手冊將其分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hürthle 細胞癌、髓樣癌、未分化癌5 種類型，而前3 種合稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)[4]。隨著規范化診治的不斷進展，文獻報道發病率最高的乳頭狀癌10 年生存率可高達86%～ 90%[5]。我軍飛行員甲狀腺癌的特點是相比普通人群發病較早，發病年齡小[6]。目前，我軍現行飛行人員體格檢查的標準中規定惡性腫瘤不合格者、早期惡性腫瘤其治療效果良好者個別評定。美國空軍體檢標準規定甲狀腺癌病史者，Ⅰ/ⅠA 類、Ⅱ類、Ⅲ類人員飛行不合格[7]，但符合下列條件者允許特許飛行，包括甲狀腺癌術后無喉返神經損傷、喉上神經損傷，無低鈣血癥，無甲狀腺功能減退，無殘留等術后并發癥或上述并發癥充分治療后未遺留功能障礙影響飛行者[8]。隨著甲狀腺癌發病率的逐年升高，以及空中戰勤、技勤人員隊伍的不斷擴大，更加彰顯出科學航空醫學鑒定的重要意義。

毛志遠等[2]報道，飛行人員中因患惡性腫瘤的住院病例中，甲狀腺癌病例數量居首位。甲狀腺乳頭狀癌因癌細胞分化程度較高，與其他類型的甲狀腺癌相比發展比較緩慢。因此，甲狀腺癌患者的術后生存狀態較好，存活時間較長。通常來說，患者手術治療預后較好，然而部分患者也會出現復發或死亡現象[9]。資料顯示，DTC 中5%～ 20%的病例術后出現復發，10%～ 15%的病例出現遠處轉移，并且最終大約9%的病例死于此病[10]。因其預后與多種因素相關[9,11]，故對甲狀腺癌預后影響較顯著的因素進行研究，不僅為患者治療及預后提供了理論依據，還可達到減輕患者病痛、提高生活質量的目的。國內2004 年就出現空軍飛行員甲狀腺乳頭狀癌行根治術后放飛的報道[12]。另有文獻表明飛行員甲狀腺乳頭狀癌(濾泡型)術后1 年復飛，放飛7 年隨訪無腫瘤復發，身體狀況、飛行耐力良好[13]。國外也有惡性腫瘤術后復飛的個案報道。本例飛行員34歲，改裝查體發現甲狀腺結節，無任何臨床癥狀，及時外科手術治療，預后良好，通過本病例進一步證實飛行人員體格檢查包含甲狀腺超聲的必要性和重要性。通過多年隨訪，總結如下：1)科學服藥，定期復查：清晨餐前1 h 服用左甲狀腺素鈉片可獲得最好的療效，多年來患者按規定時間服藥，即使特殊工作狀態下也盡可能餐前用藥。我國指南建議，根據DTC 復發風險及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH) 抑制治療的不利影響，制定不同TSH 目標[14]；該患者青年發病，病灶無局部及遠處轉移，平衡TSH 抑制治療的獲益與不良反應風險，航空醫師在確?；颊邿o心慌、多汗、手抖等前提下將TSH 維持于治療目標內。頸部超聲對早期發現DTC 手術后復發和轉移有較高的敏感度，隨訪期間首選對甲狀腺床、中央區和側頸區淋巴結進行評估，患者嚴格按照隨訪間隔時間復查甲狀腺、頸部B超，結果均顯示無明顯占位病灶。2)控制體質量：術后服用左甲狀腺素鈉片的劑量受體質量影響，詢問病史，近9 年患者體質量增加控制在5 kg 以內，從起始服藥至今150 μg 左甲狀腺素鈉片可在補充機體所需甲狀腺激素同時有效抑制癌細胞生長。3)日常飲食、運動管理：空勤灶科學制定飲食計劃，全面均衡的營養攝入，合理進食肉、蛋、奶、谷類、蔬菜、瓜果等食物，限制糖、乙醇及酒類飲料攝入，保持健康體質量；該飛行員的術后運動計劃具有周期性和目標性，且整體受到醫務監督、醫務評定，在保證有效訓練同時又顯著改善焦慮、煩躁及疲勞感等不良表現。4)甲狀腺激素紊亂的情況可通過睡眠改善[15]，患者平日除工作需要外，嚴格遵守作息時間，每日基本保證8 h 睡眠，并避免出現日夜顛倒等不良現象。

綜上，我軍甲狀腺癌飛行人員均為甲狀腺超聲檢查時發現惡性征象，并進一步行穿刺活檢或手術而確診。應全面綜合分析輔診資料，做到早發現、早診斷，規范手術，合理隨訪，適時干預，科學鑒定，在保證飛行安全的前提下，盡可能讓飛行人員重返藍天。資料表明，對惡性腫瘤手術治愈后恢復飛行者，也應按腫瘤的隨訪要求繼續隨訪5 年以上[16]。本例飛行員術后年度體檢時均復查甲狀腺相關指標，結果提示無腫瘤復發跡象。飛行人員是空軍的主要戰斗力，未來在空勤人員患病問題上，需做到既治愈疾病，又確保飛行安全的同時給予飛行合格結論，延長飛行人員的職業生涯，維護和提高部隊作戰力。