肺部超聲在肺炎診斷中的臨床應用及研究現狀

徐紅，彭銳，蔣進，孔娟，郭明珊

1.重慶市巴南區中醫院超聲科，重慶 401320；2.重慶市巴南區中醫院呼吸科，重慶 401320

肺炎是一種臨床較為常見的呼吸系統疾病，其臨床表現主要為咳痰、發熱、咳嗽等癥狀，若患者在早期未能采取有效的疾病控制措施，則可逐漸出現諸多并發癥，如心肌炎、感染性休克等，從而嚴重降低患者的生存質量?，F階段，主要臨床表現與體征、實驗室相關指標檢查以及影像學檢查等方式是臨床診斷肺炎常采用的手段，其中影像學檢查尤為重要，主要包括胸部X線、胸部計算機X 線斷層掃描（CT）等[1]。因胸部X 線多會因電離輻射、檢查者水平、重癥患者配合度低等因素影響而使得其在臨床應用受到一定的限制；胸部CT 檢查在肺炎診斷中具有較高的確診率，可作為“金標準”，但其在應用中具有費用高、輻射較大、場地限制等不足[2]。近年來，隨著醫療設備及醫學技術的發展與進步，超聲醫學已逐漸在臨床中得到了廣泛應用，如肺部超聲。肺部超聲主要是可通過對氣胸、肺水腫及胸腔積液等情況進行動態評估，以有助于胸膜和肺部疾病的管理。研究結果表明，肺部超聲具有快速、無創、可重復等特點，且可有望于成為一種肺炎診斷的最佳選擇[3]。但目前肺部超聲的應用方法和應用價值在臨床診斷肺炎中仍存在一定的爭議?；诖?，本文旨在對肺部超聲在肺炎診斷中的臨床應用及研究現狀進行展開綜述，主要包括肺部超聲探頭及檢查體位、檢查方法、肺炎的超聲聲像特征、肺炎的肺部超聲診斷標準、肺炎應用肺部超聲的研究現狀以及局限性等，以便為臨床關于絕經后子宮頸癌前病變的相關診治提供一定的思路。

1 肺部超聲檢查探頭及體位

1.1 探頭

肺部超聲檢查在早期應用中使用的探頭為微凸陣超聲探頭（頻率多為5 MHz），且沒有處理圖像的功能，而隨著肺部超聲技術的發展與進步，多種傳感器已逐漸應用于肺部超聲檢查中，如線陣探頭（5～10 MHz）、相控陣探頭（2.5～5.0 MHz）也因此產生。在胸膜和鄰近胸膜的異常觀察中：線陣探頭與微凸陣、相控陣探頭相比，其效果更優；而在通過肋間隙全面掃描檢查肺部中：微凸陣探頭與相控陣、線陣探頭相比，其效果更佳，如肺炎患者[4]。

1.2 檢查體位

在肺部組織影像中，其后方可被肩胛骨遮蓋，左前方可被心臟遮蓋，因此肺部超聲檢查時存在一定的困難。由此可知，受檢者將左手放置在頸后，取坐位（包括站位）便是一種較為可行的方法。因取坐位時，肺部超聲檢查可進行多角度進行檢查，包括前、側、后胸壁。若條件不允許，檢查體位還可選取半臥位、仰臥位、側臥位等[5]。

2 肺部超聲檢查方法

目前，肺部超聲檢查部位在臨床肺部分區中尚沒有一致的標準。相關指南（2012年）中提出：臨床可將每側胸部分為上下半部（以第二、三肋間隙水平）、前胸壁（一側胸骨到腋前線）、側胸壁（腋前線到腋后線，可分為上半部和基底部）4 個區域[6]。此方法無后胸壁分區，故診斷肺炎、觀察隨訪時具有一定的局限性。隨著醫學超聲技術的發展，肺部組織已逐漸得到了更加精確的分區，有相關研究表明，以腋前線、腋后線為準，每側胸部可分為分為6 區：后、側、前胸部，再將每部分分為上、下半區[7]。此外，臨床中也衍生了一些其他較為簡化的分區方法，比如：肺實變的發生部位多在基底部，因此，臨床可通過掃描肺基底部（腋后線第九肋間、腋中線第四肋間、肩胛線等）進行檢查、診斷。

肺部超聲檢查時，需掃描患者的每一肋間隙，其中縱向掃描：按照胸骨旁線、脊柱旁線、腋線（前、中、后）、鎖骨中線進行縱向掃描、顯示，以便于觀察分析患者病情，但其在臨床應用中部分胸膜線多會受肋骨聲影的干擾；橫斷面掃描：橫斷面掃描雖可對胸膜線進行較好的顯示，減少肋骨聲學干擾，但其在應用中掃描范圍較?。ň窒拊谝粋€肋間隙）[8]。因局灶病變不僅需通過多角度掃描（縱向、傾斜、橫向），甚至診斷時，還可能需要使用不同的掃描探頭。探頭在掃描時需垂直于胸壁。多數情況下，肺部超聲檢查先從癥狀區域開始，同時操作者需掌握正確的方法使得整個胸壁能完整成像，進而獲得連續而精確的圖像。因此，在肺部超聲診斷中，不僅是肺部分區占有重要地位，掃描方法也同樣重要。

3 肺部超聲診斷肺炎的聲像特征

正常肺組織內存在著大量的氣體，當肺部超聲的聲束遇到氣體時，可發生全反射，但當肺部存在炎癥時，其產生的滲出物可取代肺泡中的部分氣體，從而使得肺部產生一些超聲影像及偽影。在肺炎的肺部超聲聲像中，可根據其疾病類型不同，使得局灶或彌漫、實質或間質、大葉或小葉等的超聲表現也不盡相同[9]。診斷肺炎的典型征象主要包括兩種：肺實變、肺泡間質綜合征，其中肺實變主要是因含水量升高、含氣量降低（病變部位）所致，且當實變接近或到達胸膜時，則可通過使用超聲檢查進行觀察[10]。在肺部超聲聲像中，肺實變主要表現出臨近胸膜的表面光滑，像肝臟樣的組織樣變，深部邊緣不規則，進而可提示正常充氣組織相鄰于實變部位。隨著呼吸，尚通暢的支氣管可表現出一暗一明的影像（動態支氣管氣像），而肺實變影像也可隨之動態變化；若支氣管內被液體充填，則表現為支氣管液像；若支氣管出口阻塞，氣體不能自由出入，則表現為靜態支氣管氣像[11]。在臨床中，超聲主要是通過區分支氣管液像、血管（有血流信號）進行診斷的。通常情況下，肺實變時易伴隨局限性或基底部胸腔積液。肺泡間質綜合征主要是指一個肋間隙出現多條（3 條及以上）相鄰的B 線，可為彌漫存在，也可為局限性存在。其中彌漫存在多見于肺水腫、彌漫性肺實質病變、間質性肺炎等疾??；局限性多見于肺炎、肺梗死、肺不張、肺挫傷等疾病。而在肺炎診斷時單純的B 線存在一定的局限性。相關研究表明，肺炎（急性呼吸衰竭所致）患者在進行肺部超聲時可能見前胸無彌漫B 線，而后胸存在實變或胸腔積液；前胸實變、不對稱的肺間質改變、彌漫B 線伴胸膜滑動消失[12]。

肺炎患者的肺部超聲檢查不僅可表現為肺實變、肺泡間質綜合征，還可見胸膜碎片征、病變侵及胸膜、為胸膜下小片狀實變等其他征象，而肺部超聲聲像表現具有為邊緣成鋸齒狀或不規則、病變后方可見彗尾征、低或無回聲、內部回聲不均勻、胸膜線不光滑等[13]。

4 肺部超聲診斷肺炎的標準

目前，肺部超聲檢查在臨床肺炎診斷中尚沒有一致的標準，且部分診斷依據也有著一定的差異。Blaivas M[13]對肺炎的肺部超聲表現進行了歸納、總結：①靜態含氣支氣管征；②不同大小和形狀的低回聲區；③不均勻的回聲組織；④動態含氣支氣管征；⑤不規則和鋸齒狀的邊界；⑥胸腔積液；⑦成像顯示肺組織中的肝樣變聲影，肺實變中的血流等。也有研究將以下兩點納入了診斷肺炎的標準中：肺部超聲檢查下，①胸膜線增厚（＞2 mm），②局部B 線。肺部超聲可觀察到肺炎聲像的關鍵為肺實變影響到胸膜。相關研究表明，在重癥肺炎中，可高達98%的患者發生胸膜侵犯[14]。但在臨床應用中，肺實變雖然可以作為診斷肺炎（肺部超聲）的關鍵，但有部分肺實變（超聲）不能提示為肺炎，例如肺栓塞、肺挫傷、肺癌及轉移灶等，而臨床可通過觀察分析肺實變的具有超聲聲影，如含氣支氣管征、B 線、邊界特征、含液支氣管征、血管模式等，以有利于準確鑒別診斷，提高診斷效能。

5 肺炎應用肺部超聲的研究現狀以及局限性

5.1 研究現狀

劉瑩等[15]通過選取重癥肺炎患者30 例作為研究對象，統計其臨床一般資料，并接受肺部超聲檢查，以研究重癥肺炎在早期使用肺部超聲評分時，進行評估患者病情嚴重程度及預后的價值，其結論表明，床旁肺部超聲可簡單易行地提示重癥肺炎患者肺部通氣的改變，并在患者病情嚴重程度及預后中發揮非常重要的臨床應用價值。侯曉紅等[16]通過選取重癥加強護理病房的機械通氣患者100 例作為研究對象，以入住時間分為對照組（50 例，胸部物理治療，依據：常規影像資料、肺部聽診等）和研究組（50 例，在對照組的基礎上增加改良床旁肺部超聲評估方案），且對其治療效果進行研究，其結果表明，護士可根據肺部超聲以連續監測肺部變化，進而對患者進行胸部物理治療（目標導向性），且效果更佳。王倩倩等[17]通過選取危重病肺炎患者44 例作為研究對象，統計其臨床一般資料，并進行肺部超聲檢查，以探討重癥肺炎患者應用肺部超聲評分，進行動態評估其肺炎病情及預后的價值，其結論表明，危重病患者通過應用肺部超聲，在輔助動態評估其肺炎病情及預后判斷中具有較高的價值。黃允省等[18]通過選取重癥肺炎患者68 例作為重癥組，普通肺炎患者70 例作為對照組，統計其臨床一般資料，并進行肺部超聲檢查，以探討重癥肺炎患者應用肺部超聲聯合氧合指數在評估病情嚴重程度中的價值，其結論表明，重癥肺炎應用肺部超聲聯合氧合指數評估，在患者病情及預后中可發揮較好的診斷價值，且值得臨床推廣使用。劉興釗等[19]通過選取機械通氣肺炎患者87 例作為研究對象，根據其肺炎嚴重程度劃分為重癥肺炎組（47 例）、非重癥肺炎組（40 例），均進行床旁超聲、CT、實驗室檢查，以探討床旁超聲評估重癥肺炎的診斷價值，其結論表明，機械通氣重癥肺炎應用床旁超聲在患者診斷及預后評估中均有較高價值。

5.2 局限性

盡管肺部超聲檢查具備床旁快速檢查、價格相對低廉等優點，但也同樣具有一定的局限性[20-22]：①皮下氣腫、胸膜鈣化、肥胖等因素可影響超聲穿透胸部，從而影響檢查效果，故此類患者不適合；②肺部超聲檢查只能觀察胸膜水平的病變，若肺部中心的病變距離胸膜較遠，則可能無法被探查到；③操作者掌握超聲技術水平；④超聲波可被骨質結構阻礙，因此對于脊柱旁和胸骨后、肩胛骨和鎖骨下的病變，肺部超聲檢查無法探查。

6 小結

綜上所述，肺部超聲檢查不僅具有方便快捷、無創等優勢，還可將檢查結果即時反饋給臨床工作者，以有利于其及時作出對應決策，在患者防治與預后中可發揮非常重要的意義。肺部超聲檢查適用的人群較為廣泛，如重癥患者、孕婦、小兒等均可?，F階段，臨床已有多篇關于肺部超聲檢查在肺炎診斷，甚至患者臨床療效評估以及預后隨訪中的應用，并得出良好的研究成果，故在臨床上值得大范圍推廣應用。