51例功能性顳下頜關節紊亂病患者的影像學觀察與分析

王 琤，許麗鳳，周 冰

0 引 言

顳下頜關節是人體全身關節中解剖結構與功能最為復雜的關節之一。顳下頜關節紊亂病(temporomandibular joint disorder, TMD)是口頜面部的常見病。人群中約有20%～60%的人患有不同程度的TMD，青少年和中年人群發病率較高。顳下頜關節結構內紊亂(temporomandibular joint intend derangement, TMJID)是TMD發病機制中的一種[1]，在評估顳下頜關節內部異常時，應同時考慮髁突和關節盤的位置。協調的盤突關系是保障顳下頜關節正常行使功能的基礎。國內外學者的研究已證實顳下頜關節結構異?？梢鹋R床癥狀，如：關節彈響、疼痛，功能運動障礙[1]。而磁共振成像(MRI)被認為是判斷顳下頜關節結構異常和TMD患者綜合評估的最佳方法[2]。本研究選取TMD患者，經錐形束CT(CBCT)與MRI技術檢查后，對代表其髁狀突位置的關節間隙指數和代表關節盤位置的相關指標進行多維計算與分析，研究TMD癥狀患者顳下頜關節盤突結構的變化，為TMD患者的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2021年1月至4月在我院口腔科就診的56例患者，其中男54例，女2例，平均年齡(25.18±4.96)歲。其中51例確診為功能性TMD，5例為其他口腔問題而就診的無TMD臨床癥狀志愿者。納入標準：依據國際牙科研究學會于2014年發布的顳下頜關節紊亂病診斷標準(DC/TMD)，TMD臨床癥狀：①疼痛性疾?。喊P節區、口面部肌肉觸痛、下頜運動時疼痛；②關節疾?。喊◤楉?，絞鎖，開口受限。排除標準：頜面部腫瘤、化膿性感染、類風濕性關節炎、創傷、神經受損引起的面痛等。將受試者根據臨床癥狀程度分為12例TMD單一癥狀組(疼痛、彈響、下頜功能障礙)、39例TMD復合癥狀組(疼痛+彈響、疼痛+下頜功能障礙、彈響+下頜功能障礙、疼痛+彈響+下頜功能障礙)，5例無TMD臨床癥狀志愿者為正常對照組。本研究經解放軍聯勤保障部隊第九○○醫院生物醫學倫理委員會批準(批準號：2021-008)，每位患者在檢查前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT成像及測量每位患者拍攝雙側顳下頜關節CBCT，受試者站位，雙手抓住設備兩端扶手，囑其咬合在牙尖交錯位(ICP)，并保持不動。使用頭顱固定裝置固定受試者頭部，使用光標定位系統使得受試者頭顱正中矢狀面與地面垂直，眶耳平面與地面平行。將光標定位系統的十字中心對準掃描區域的中心位置，分別行雙側顳下頜關節掃描檢查。將所得影像信息在CS Imaging Software軟件上進行硬、軟組織三維圖像重建和處理，分別得到X(矢狀位)、Y(冠狀位)、Z(軸位)三個斷面的原始圖像。然后，在軸位髁突最大橫斷面上作過髁突中心點長軸線，過髁突中心點作長軸線垂線。以此為定位進行矢狀向關節間隙測量。測量指標：根據G?kalp[3]的測量方法，測量每位患者左右側顳頜關節前后間隙，計算關節間隙指數(ISI)：ISI=(關節后間隙P-關節前間隙A)/(關節后間隙P+關節前間隙A)×100，ISI<-12為髁突后移位，-1212 為髁突前移位。

1.2.2 MRI成像及測量每位患者拍攝雙側關節MRI，采用西門子3.0T，Skyra磁共振成像系統。20通道頭頸聯合線圈，矢狀位平行于髁突長軸，每側掃描7～9層，層厚3 mm，間距10%(0.3 mm)，掃描線垂直通過髁突最大直徑處，牙尖交錯位和開口位的斜矢狀像均采用自旋回波T1序列和質子像序列，主要參數為：矢狀位T1快速自旋回波(sagittal T1 turbo spin echo，SagT1 tse)：重復時間(time of repetition，TR)=450 ms，回波時間(echo time, TE)=6.5 ms，矩陣(Martix):320×256，掃描野大小(field of view，FOV)：180×180；質子像序列：TR=4000 ms，TE=9 ms，Martix:256×256，FOV：180×180。

根據G?kalp[3]的測量方法，測量指標如下：①閉口位關節盤中間帶位置：λ-Dm距離，髁突前部最突出點(Ca)垂直于關節盤前帶中點(Da)和關節盤后帶中點(Dp)之間的關節盤長軸產生的投影點(λ)，測量λ與關節盤中點(Dm)之間的距離。②閉口位關節盤角度：Ct-Cc與Cc-Dp角度，髁狀突頂點(Ct)與髁狀突中心點(Cc)連線和髁狀突中心點(Cc)與關節盤后帶中點(Dp)連線的交角。根據Drace和Enzmann[4]提出并報道的標準關節盤前移位程度劃分: 0°～10°為正常的關節盤位置(無關節盤移位)，11°～30°為輕微前移位，31°～50°為輕度前移位，51°～80°為中度前移位，超過80°為重度前移位。所有測量參數均由第一作者測量2次，中間間隔20 d，取其均值。

2 結 果

2.1 所有受試者自身雙側關節間隙指數、關節盤位置指標比較結果56例受試者(112例關節)自身左右側關節結構參數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 56例受試者自身雙側關節間隙指數、關節盤位置指標比較結果

2.2 入組受試者關節間隙測量指數與關節盤位置測量參數比較正常對照組、單一癥狀組、復合癥狀組間隙指數與關節盤位置差異均有統計學意義(P<0.01)；組間多重比較顯示，復合癥狀組間隙指數為3組中最低，關節盤中帶距離、關節盤后帶角度為3組中最高；健康對照組間隙指數為3組中最高，關節盤中帶距離、關節盤后帶角度為3組中最低。復合癥狀組間隙指數、關節盤中帶距離和關節盤后帶角度與單一癥狀組、健康對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。單一癥狀組間隙指數、關節盤中帶距離和關節盤后帶角度與健康對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組受試者關節間隙測量指數與關節盤位置測量參數比較

3 討 論

G?kalp等[5]認為，如果一側顳下頜關節發生關節盤移位或退行性疾病，對側關節也會出現同樣的損傷；為了確保正確的功能，兩個關節是生物力學平衡，相互連接的結構。G?kalp[3]認為單側顳下頜關節MRI足以描述無癥狀患者的髁-盤-窩的結構關系。本研究對所有受試者自身的雙側顳下頜關節(TMJ)關節內部結構進行了測量分析比較，差異無統計學意義，與學者們的觀點[3，5]一致。

關節間隙指數代表了髁狀突在關節窩中的位置。指數為正，代表髁狀突偏向中性或前移，指數為負，代表髁狀突偏向后移。本研究中，健康對照組間隙指數為(20.200±21.831)，單一癥狀組間隙指數為(6.867±19.821)，說明健康正常人與輕度TMD患者髁狀突在關節窩中基本處于中性或前移位，而復合癥狀組間隙指數為(-6.090±22.659)，說明較嚴重的TMD臨床癥狀患者髁狀突相對后移。一些學者認為髁狀突后移可能與前移的關節盤相關[6]，而可復性關節盤前移位和不可復性盤前移位是臨床關節彈響、開口受限的主要原因。髁突的后位可提示關節盤的前移位；如果關節盤輕微前移，則髁突向后移位；青少年關節盤移位可引起髁突在關節窩內的位置改變，關節間隙改變取決于關節盤移位的方向和程度[7-9]。Paknahad和Shahidi[10]認為 輕度至中度TMD患者的髁突位于關節窩前部和中心位置，嚴重TMD患者出現髁狀突位置更靠后。韓幫峰等[11]發現在以顳下頜關節癥狀為主訴的患者中，關節前間隙增大的患者感到疼痛和發生彈響的幾率要更高。但有學者認為單純的顳下頜關節間隙改變，尚不能作為關節盤移位的確切診斷依據。TMD的體征和癥狀與髁突位置之間的相關性尚有爭議，盡管有癥狀體征的女性TMD患者髁突后移的數量明顯較高，但髁突位置并不能預測TMJ功能障礙。髁狀突后移位與TMD關系并不密切，因為部分患者的髁突移位還常見于彈響關節的對側[12-14]。但本研究中，與單一癥狀組、健康對照組相比，復合癥狀組顯示髁狀突更后移，這在復合癥狀組關節盤明顯前移中也得到了證實。髁狀突在關節窩中的位置改變是否與TMD臨床癥狀有直接關系也許還需要更多的臨床數據加以證實。

顳下頜關節的多樣性和復雜性使得準確的影像學檢查和臨床診斷變得困難[20]。CBCT現在被廣泛應用于提供詳細的圖像來評估顳下頜關節的硬組織，可以有效評估髁狀突在關節窩中的位置和形態。當前研究MRI影像技術采用的是質子密度加權像，更有利于辨別關節盤影像，被認為是評估顳下頜關節盤-髁突關系及軟組織改變的金標準[21-22]。根據本研究結果，筆者認為，顳下頜關節內部結構紊亂與臨床癥狀有關，并且隨著關節結構紊亂程度的增加，臨床癥狀呈現加重趨勢。CBCT結合MR影像學檢查可以較清晰準確判斷TMD患者顳下頜關節結構紊亂程度，是臨床TMD患者重要的診療技術手段。

TMD是一種下頜張閉口功能運動過程中的異?；蛘卟∽?，本研究不足之處在于：CT和MRI檢查只是反映了顳下頜關節在某一時刻的靜態的結構狀況，未能研究異常TMJ內相關結構的動態情況，這也是這類研究的復雜和困難之處，筆者將在下一步的計劃納入到研究項目中。