基于“Miller金字塔”原理的分層教學模式在婦科腹腔鏡模擬教學中的應用

張丹丹，李 佳，張明杰，，宋子璇，王曉雪

中國醫科大學附屬盛京醫院：1.婦產科教研室；2.畢業后培訓部；3.外科教研室， 沈陽 110004

隨著婦科手術治療進入微創治療時代，腹腔鏡手術現已逐步替代傳統的手術方式，且手術級別和手術范圍也逐漸擴大[1-2]。除此之外，腹腔鏡的技術和設備都在不斷地更新發展，已成為臨床不可或缺的診療手段[3-4]。目前，我國《婦產科住院醫師規范化培訓標準細則》[5]和《婦產科住院醫師規范化結業實踐技能考核大綱》，都要求婦產科住院醫師掌握基本婦科腹腔鏡技術，但由于缺乏婦科腹腔鏡培訓的具體內容，全國也未形成腹腔鏡教學的規范流程，因此婦科住院醫師腹腔鏡手術技術的培訓方式方法還有待完善。中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科是國家級四級腔鏡培訓中心，依托該中心的教學模式和教學設備，該研究對基于“Miller金字塔”原理的分層教學模式在婦科住院醫師的腹腔鏡教學中的應用進行研究探討，現介紹如下。

1 研究對象與方法

研究選取2020年6月在中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科住培專業基地的2019級住院醫師60人為研究對象。其中，專業學位在讀碩士36人，社會/外單位委培人員22人，盛京醫院住院醫師2人。所有住院醫師均完成6個月及以上的婦科病房輪轉計劃，且均未參加過婦科腹腔鏡的相關系統培訓。以病房為單位進行隨機整群抽樣分組，將住院醫師分為對照組及試驗組，每組各30人。兩組住院醫師均在培訓前進行腹腔鏡基礎能力水平測試。

1.2.1對照組

對照組采用傳統的教學模式，即行常規的婦科腔鏡教學模式，以病房理論教學為主，結合日常腹腔鏡手術參觀及充當手術助手的方式，學習腹腔鏡系統及腹腔鏡器械的使用；同時，鼓勵住院醫師自行預約腹腔鏡培訓基地的模擬培訓箱(box trainer)和手術模擬器(以色列LapMentor III代腹腔鏡手術模擬訓練系統)進行腹腔鏡操作練習。

1.2.2試驗組

實驗組采用“Miller金字塔”原理的分層教學模式，具體教學步驟如下：

步驟一，基礎理論知識講解①腹腔鏡基本理論；②腹腔鏡手術的術前準備、手術流程、麻醉方式及術后處理等；③婦科腹腔鏡手術的適應證、禁忌證及并發癥的處理。

步驟二，基本操作示范指導教師講解示范腹腔鏡器械的基本使用方法，包括Torcer的穿刺方式、穿刺部位的選擇、腔鏡基本器械的使用及注意事項。

步驟三，基本技能指導主要包括空間定位鉗夾訓練、分離切割訓練及鏡下縫合、打結。

步驟四，手術模擬器虛擬手術操作使用手術模擬器模擬完成“輸卵管壺腹部妊娠”的單側輸卵管切除術。

兩組住院醫師受訓時間為6個月。對照組每周進行2～3次有針對性的教學查房、小講課及疑難病例討論，且保證每周跟隨指導教師至少管理1例腹腔鏡手術患者，并至少參與一次腹腔鏡手術；同時，6個月內可隨時自行預約練習腹腔鏡操作，內容同試驗組。試驗組每2周進行一次系統的腹腔鏡培訓，每單元至少2 h；每一階段教學完成后進行評估，對于掌握程度不合格者返回上一步驟，加強上一階段教學內容的掌握，直至合格后，進入下一階段。

兩組學生均在第6個月末完成腹腔鏡操作考核。其中，基本技能考核內容包括：①計算2 min內成功完成傳遞和放置的黃豆數；②完成剪切圖形所需時間；③連續完成2個鎖扣所需要的時間。

手術模擬考核內容為“單側輸卵管結扎術”：參考客觀結構化技能評價評分系統(objective structured assessment of technical skills,OSATS)[6-7],評估每位住院醫師的模擬手術實際操作得分，具體內容如表1所示。每項分別賦分1～5分，所在項目總分即為模擬手術考試的總分，并記錄操作完成的時間。評分由兩名具有4級腔鏡培訓資質的婦科指導教師共同完成，最后取平均分。

表1 OSATS手術過程評分表[7]

兩組學生在培訓及考核結束后，填寫教學信息反饋表。反饋表共分為5個維度，分別為興趣程度、難易程度、可參與性、掌握程度、教學滿意度。每項具體由極差到極滿意，賦值1～5分，共計25分。

2 結果

兩組學生的年齡、性別、學歷和人員類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，如表2所示。

表2 兩組住院醫師一般情況比較

經過6個月培訓，試驗組培訓后2 min內傳遞放置黃豆的數目顯著多于對照組(P<0.001)，分離切割和鏡下縫合、打結所需的時間也均少于對照組(P<0.001)，如表3所示。

表3 兩組腹腔鏡基本技能考核結果比較

兩組住院醫師培訓后在操作質量評分和操作完成時間上，能力較培訓前均有顯著的提高(P<0.05)；但試驗組在培訓后的操作質量評分顯著高于對照組(P<0.001)，且操作完成時間也顯著縮短(P<0.001)，如表4所示。

表4 兩組腹腔鏡模擬器下行“單側輸卵管結扎術”評分及用時情況比較

試驗組在腹腔鏡培訓興趣程度提高、可參與性、掌握程度和教學滿意度上，均高于對照組，而在學習難易程度上低于對照組，且二者的差異均具有統計學意義(P<0.001)，如表5所示。

表5 兩組住院醫師教學效果評價結果

3 討論

Miller金字塔模型是將實踐能力的發展階段分為專業理論知識體系構建(knows)、專業應用能力(knows how)、實踐操作演練(shows how)以及處理實際問題的能力表現(does)[8]。該模型的教學模式可以實現學習者熟練掌握專業理論知識和實踐操作技能的目標，因而被不斷演化和完善，并應用于臨床理論和技能培訓中。國內婦科住院醫師腹腔鏡技能培訓的開展較晚，且屬于住院醫師培訓教學大綱中的“高階”部分，因而國內婦科學界缺乏對相關住院醫師培訓教學的研究[9-10]。因此，該研究對提升婦科住院醫師培訓腹腔鏡教學具有重要意義。

該研究結果顯示，試驗組住院醫師在結束培訓后的考核中，腔鏡基本操作的各項能力均顯著高于對照組(P<0.001)。與對照組相比，試驗組的教學方法分層分級更加系統、規范和具體化；按照知識學習規律和曲線，以腔鏡的基本理論知識為基礎，將實踐內容加以整合，淡化了實踐操作枯燥感；住院醫師在學習過程中，分級突破學習難點，可以有的放矢地針對自己的弱項和不足加強練習，提高了腔鏡技術學習的效率。該方法將整體的腔鏡培訓過程細化為四個等級，逐級夯實了住院醫師的理論水平和操作能力。此前，國內學者陳巍巍[11]、鄒亦廬[12]等，分別將Miller金字塔模型應用于臨床技能教學和婦產科臨床實踐教學中，均取得了較好的學習效果。

Miller金字塔的最底層強調基礎知識的積累，而在逐級進階轉向實踐的過程中，其最高層體現的是綜合能力的真實表現。腹腔鏡技術作為婦科手術的重要方式，更需要醫師具備在臨床真實工作中的應變能力和工作技巧。該研究基于腹腔鏡手術模擬訓練系統，可以模擬演示和實操各類婦科常見的腹腔鏡手術，進而應用OSATS評估量表評估婦產科住院醫師腹腔鏡手術的綜合能力。

該研究發現，兩組住院醫師經過6個月的培訓后，模擬手術的整體操作質量均有所提升，且手術用時有所下降，但試驗組的結果要顯著優于對照組(P<0.001)。目前，大部分腹腔鏡手術醫師具有傳統開腹手術的學習積累和實踐，而隨著腹腔鏡技術的普及，開腹手術規模逐步減少，使得新一輩的婦科住院醫師在手術技術和經驗積累的進階上存在“先天劣勢”[13]。分層漸進式的教學方法，可以使住院醫師掌握腹腔鏡手術技巧的初步基礎；在鏡下操作熟練的基礎上，進而思考如何優化手術流程、精簡操作步驟以及增進術者與助手的協作能力；再者，婦科學是一門對臨床醫師實踐能力要求極高的學科，僅僅通過手術觀摩和充當助手，遠遠無法在短時間內體會到操作者的感受：因此，逐層、逐級、逐項地掌握操作要領，可以大大縮短從旁觀者過渡到手術者所需的時間。

美國婦科腹腔鏡醫師協會曾統計，在腹腔鏡手術開展初期，患者術后并發癥出現的概率較高，繼而呈下降趨勢。這除了與手術醫師的手術經驗、培訓水平有關外，還與合理的培訓方式和指導教師等密切相關。該研究結果表明，試驗組住院醫師認為，分層教學提高了其學習興趣，激發了其培訓參與度，增加了對學習內容的掌握程度，也增強了整體的教學滿意度，且降低了整體學習的難度。Khan W F等研究發現[14]，腹腔鏡技能培訓在提高鏡下縫合能力的同時，可快速降低學習曲線，且在優秀教師的指導之下，輔以臨床實踐，其操作水平可以趕超有腹腔鏡操作基礎的外科醫師。目前，婦科腹腔鏡缺乏高效的、適合年輕醫師的操作培訓方法。低仿真度的基礎技能培訓模擬課程、中仿真度的進階技能培訓模擬課程以及高仿真度的全方位技能培訓模擬課程，都有其各自的特點，適用于不同的培訓對象、完成不同的培訓目標。對于零手術基礎的婦科住院醫師，合理的課程安排、適當的指導，可以在腹腔鏡培訓中發揮更大的作用，使得更多的受訓者從中獲益。