養老護理員實習中開設敘事教育課程的效果觀察

王校宇，周凌寒，彭小苑，黎小霞，李巧萍

1.廣州中醫藥大學，廣東 510000；2.廣州中醫藥大學第三附屬醫院

國務院《2020 年第七次人口普查主要數據》顯示，截至2020 年11 月1 日，我國60 歲及以上的人口數占總人口的18.7%。其中，年齡在65 歲及以上的人口為19 064 萬人，占總人口的13.5%[1]。我國老齡化進展較快，且與空巢化、高齡化、慢病化、失能化并進[2]，獨生子女政策和社會人口結構的變動使核心家庭功能削弱，“4‐2‐1 結構化家庭”“老年夫婦家庭”“空巢家庭”增多，傳統的家庭養老模式退化[3]，社會、機構養老逐漸成為主流。然而，目前養老機構的軟硬件設施遠遠不能滿足當前需求[4]，提升養老護理員的整體素質十分必要。與醫療機構不同，養老機構需要為老人提供更多的情感支持，更加關注老人的感受和心理體驗，因此，養老護理員需要具備較高的人文素養和較強的共情能力。敘事教育是一種通過解釋、分析、重構教師和學生的經歷，以達到教育目的和研究目的的教學方法。養老護理員最初由美國護理學專家Diekelmann 于1993 年提出并引入護理領域[5]。有研究表明，敘事教育豐富了課堂形式，能夠提升學生的情緒意識、共情能力、溝通能力以及批判性思維能力[6‐8]。然而，目前敘事教育的研究對象多針對臨床醫學生和護生，較少關注以養老護理員為專業對口的學生群體。本研究通過對養老護理員實習生開展敘事教育課程，探討敘事教育提升學生護理人文素養及提高崗位適應力的可行性?，F將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群抽樣方法，選取2019 年7 月—2020 年6 月于廣州市某養老機構實習的82 名養老護理員作為研究對象，將所有研究對象隨機分為觀察組和對照組，每組41 人。觀察組：男8 人，女33 人；年齡18～23（19.09±1.32）歲；?？?6 人，中專25 人；老年服務與管理專業24 人，護理學專業17 人；戶口所在地為農村28 人，城市13 人。對照組：男11 人，女30 人；年齡18～23（19.12±1.30）歲；?？?9 人，中專22 人；老年服務與管理專業19 人，護理學專業22 人；戶口所在地為農村25 人，城市16 人。兩組學生一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 授課前準備 課程構建及授課團隊共7 人，由2名碩士生導師、1 名護理學院教師、2 名臨床護理專家、2 名研究生組成，前期均接受敘事教育相關培訓。團隊成員均為女性，學歷：碩士5 人，本科2 人；職稱：主任護師2 人，主管護師3 人，護士2 人。研究團隊結合Charon 等[9‐11]敘事護理學理論框架及課程開發體系構建敘事教育課程。授課前所有教師集中備課，統一教學主題和內容，確定授課細節。

1.3 教學方法設計

1.3.1 對照組 按照既往學習與帶教方式，實習第1周進行理論與操作集中授課，實習最后1 d 下午分小組進行操作考核。實習中穿插教學，實習結束后進行理論和操作能力考試。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上，進行為期5 個月的敘事教育。課程包含4 個模塊，每周進行2 次授課，分別在周二和周四，每次30～60 min。模塊一(理論授課)：主要講授醫學人文知識，包括醫學人文概論、同情與共情、與老人溝通、生命的價值與尊嚴、臨終關懷、醫學與文學藝術、如何提高共情能力等，旨在理論層面加深學生對共情的認識。模塊二（實踐課）：模擬老人日常生活，養老護理員在課上穿戴高齡者模擬體驗設備，模擬老人視力模糊、行動不便的狀態，體驗老人簡單的日常動作（如穿衣、吃飯等）都變得極為困難，該活動旨在以親身體驗加強學生對老人機能退化的認知。模塊三（分組教學）：進行敘事素材討論，將養老護理員分為5 組，每組分配1 名教師，教師選擇情感充沛、真實動人的敘事素材，例如書籍《最好的告別》、電影《入殮師》《飛越老人院》中的片段，引導養老護理員討論，鼓勵反思性思考，該活動旨在培養學生對人文主義的感知能力。模塊四（分組教學）：敘事寫作，延續模塊三的分組方式，教師收集學生與老人相處的案例，可以是養老護理員實習過程中的首次體驗，或一段印象深刻的經歷，鼓勵其以多人視角描寫事件經過。作品將在小組內閱讀，由其他組員和教師給予反饋，該活動旨在加深養老護理員對換位思考的認識，培養醫療知識之外解決問題的能力。

1.4 測評工具及方法

1.4.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，包括研究對象的性別、年齡、學歷、專業、戶口所在地等資料。

1.4.2 杰弗遜共情量表（JSE‐HP） JSE‐HP 由美國杰弗遜大學Mohammadreza Hoja 博士編制，有2 個版本，分別用于測量醫生、健康護理職業人員和醫學生的共情能力。本研究采用安秀芹等[12]漢化的健康護理職業版本，量表經嚴格的翻譯、回譯與文化調試，其Cron‐bach's α 系數為0.750，重測信度為0.659，具有良好的信效度。量表共20 個條目，采用Likert 7 級評分制，從“完全不同意”到“完全同意”分別計1～7 分，其中有10個條目反向計分。量表總分與共情能力呈正相關。在課程開始前（T1）、課程結束時（T2）、課程結束5 個月后（T3）分別采用JSE‐HP 進行評價。

1.4.3 人文關懷能力量表（Caring Ability Inventory,CAI） CAI 由護理學專家Nkongho[13]編制，吳冰[14]對其進行校正修訂，問卷的Cronbach's α 系數為0.871，各維度Cronbach's α 系數為0.801～0.877，具有良好的信效度。校正修訂版CAI 共37 個條目，分為認知、勇氣、耐心3 個維度，采用Likert 7 級評分制，從“完全反對”到“完全同意”分別計1～7 分，其中有13 個條目需要反向計分，總分259 分。量表總分與人文關懷能力呈正相關。在課程開始前（T1）、課程結束時（T2）、課程結束5 個月后（T3）分別進行CAI 評價。

1.4.4 觀察組對敘事教育課程的評價 課程結束時向觀察組發放自行設計的調查問卷進行教學效果評價。問卷共10 道題，每道題包括同意、一般、不同意3個選項。發放問卷41 份，回收41 份，回收率為100%。

1.4.5 敘事寫作堅持情況 在課程結束5 個月后（T3）調查觀察組養老護理員是否仍堅持敘事寫作。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析。定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，對數據進行正態性檢驗和方差齊性分析，滿足正態分布時采用t檢驗，多時點比較采用重復測量方差分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時點兩組共情能力、人文關懷能力比較 根據Mauchly 球形檢驗，JSE‐HP 評分P=0.157(P>0.05),滿足球形假設，重復測量方差分析結果見表1。對CAI 評分，經Mauchly 球形檢驗，P=0.690(P>0.05)，滿足球形假設，重復測量方差分析結果見表1。組間比較，課程結束時及課程結束5 個月后，觀察組JSE‐HP、CAI 評分較對照組升高，差異具有統計學意義（P<0.01）。同組比較，課程結束時及課程結束5 個月后，觀察組JSE‐HP 評分較課程開始前升高，差異具有統計學意義（P<0.01），但與課程結束時相比，在課程結束5 個月后JSE‐HP、CAI 評分略有下降。對照組在課程結束5 個月后JSE‐HP、CAI 評分較課程開始前升高，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同時點兩組養老護理員JSE‐HP、CAI 評分比較（±s）單位：分

表1 不同時點兩組養老護理員JSE‐HP、CAI 評分比較（±s）單位：分

注：與組內T1 時比較，①P<0.05；JSE‐HP 重復測量方差分析，F 時間=116.76，F 組間=65.93，F 交互=34.29，P 均<0.01；CAI 評分重復測量方差分析，F 時間=369.29，F 組間=424.06，F 交互=232.40，均P<0.01。

組別觀察組對照組t 值P人數41 41 JSE‐HP 評分T2 116.39±1.73①112.80±1.74 8.66<0.01 T1 193.71±2.66 193.55±2.69 1.60 0.11 T1 111.22±1.71 111.56±1.57-1.13 0.26 T3 115.58±1.58①113.46±1.23①8.15<0.01 CAI 評分T2 210.10±3.48①194.71±2.30 23.68<0.01 T3 209.95±2.63①196.17±3.71①18.18<0.01

2.2 觀察組對開展敘事教育課程的評價 觀察組養老護理員認為敘事教育課程激發了學習興趣（95.12%），培養了反思能力（92.68%），對未來工作有益（95.12%），在察覺老人情緒、幫助老人、緩解工作壓力等方面都具有積極意義，70.73%的養老護理員表示會繼續進行敘事寫作。見表2。

表2 觀察組對開展敘事課程的評價結果（n=41）單位：人（%）

2.3 敘事寫作堅持情況 敘事教育課程結束時，觀察組有29 名（70.73%）養老護理員表示會繼續進行敘事寫作，課程結束5 個月后，僅有3 名（7.32%）養老護理員仍堅持敘事寫作。

3 討論

3.1 敘事教育有助于提高養老護理員的共情能力和關懷能力 本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組在敘事教育課程結束后，共情能力與人文關懷能力均高于對照組（P<0.01）。此結果與邵靜等[15‐17]研究結果一致。養老機構能提供更加細致的生活照顧和健全的醫療環境，然而受到傳統養老觀念、社會支持度等多方面的影響，機構養老比居家養老的老人更易產生孤獨、焦慮、抑郁等情緒[18‐19]。而具有這些情緒的老人并不經常表露出來，需要養老護理員細心觀察，主動提供幫助，因此，養老機構更加強調從業人員的人文敏感性。積極的措施有助于減輕老人的負性情緒[20]，共情的表現不僅僅是“感受老人的感受”，而是在識別情緒的同時，采取積極的措施幫助老人[21]。觀察組在實習過程中表現出更加積極的態度，更加注重人文關懷，能夠察覺老人隱藏的情緒并主動給予幫助，這種差異可能與敘事教育提高了護理員的共情敏感性有關。此外，對照組在實習結束5 個月后，共情能力和關懷能力較課程開始前有所提升（P<0.05），這可能與實習過程中護理員閱歷提升、對自我身份的認同從學生轉變為養老護理員有關。

3.2 開展敘事教育有利于護理員適應養老護理工作 護理員在學校接受的教育更加重視理論和操作，人文教育局限且實踐性不強。由于課堂所學與實際工作內容的差異，實習初期護理員面對高強度的照護工作及性格各異的老人，極易產生倦怠感，職業倦怠是導致養老護理員不從事本行業的主要原因之一[22]。實習階段作為從學校走向工作崗位的過渡期，開展敘事教育課程有重要意義。具有專業背景的教師積極引導學生反思和辨析，有助于學生加深對照護理念的理解，提高護理照護工作中的抗壓能力，建立起清晰的職業規劃，提升職業自信；敘事教育是人的敘事，學生分享自己的實習經歷與問題的應對方式，從他人的經歷中得到啟發，遇到同類事件時能夠更妥善地處理；敘事寫作是增強批判性思維，識別、表達情感并構建情緒反應體系的途徑[23]，堅持敘事寫作有利于學生提高應對困境和全面思考問題的能力。有研究表明，較高的工作價值實現感與健康的心理水平使養老護理員對老人的態度更為積極，直接提高照護能力與老年護理質量[24]。在實習過程中，觀察組護理員表現出較高的適應力，這可能與敘事教育加深了護理員對養老護理工作的理解，提高積極心理素質有關。

3.3 敘事教育應持續進行 本研究結果表明，隨著時間的推移，觀察組護理員于課程結束5 個月后的共情能力與關懷能力較課程結束時略有下降，這種變化可能與護理員在實習后期獨立上崗，工作繁忙，缺乏與老人交流的時間和精力等造成的共情倦怠[25]有關。在課程結束時，觀察組70.73%的護理員表示會繼續堅持敘事寫作。然而5 個月后的問卷調查發現，堅持敘事寫作的只占7.32%。因為敘事寫作全憑興趣，正式進入養老護理員角色后很難堅持；另外敘事寫作對人文素養要求較高，缺乏專業的教師引導，學生對敘事的把控力不足。敘事教育課程的目標是將認知轉化為實踐，因此，可將敘事教育作為系列課程納入養老護理員繼續教育體系中，通過較長時間的系統學習，有效提升養老護理員的共情能力、反思能力，使之真正為現實所用，提高照護質量。

4 小結

本研究針對養老護理員實習生開展敘事教育課程，取得了良好的教學效果。觀察組護理員實習生的共情能力和關懷能力得到提升，對待老人更加積極熱情，表現出良好的工作適應性，表明敘事教育有利于人文情懷的培養，但在課程結束后5 個月的跟蹤調查發現，實習生存在共情倦怠現象，因此，敘事教育應當作為長期課程持續開展。本研究仍存在一些不足之處，如課程評價對象僅為養老護理員實習生，不夠全面，后續將納入教師、管理者及所服務的老人等，多維度評價敘事教育課程效果。