基于量化評估下的早期康復訓練對ICU機械通氣患者預后的影響

孫文惠 嚴波云 王 婷

ICU機械通氣患者由于臥床時間長，為防止患者移動導致機械通氣裝置移位、脫落，需要采取保護性約束措施及使用鎮靜鎮痛類藥物，這些因素加大了ICU患者下肢深靜脈血栓、肌無力、呼吸機相關性肺炎等并發癥的幾率，不僅影響機械通氣效果，還對患者預后及康復造成不利影響[1-2]。早期康復訓練能夠促進患者血液循環功能改善，對神經肌肉產生刺激，促進肌肉神經功能恢復，是預防并發癥的有效措施[3]?；诹炕u估下的護理干預對患者的情況做出準確的評估，針對性的制定護理干預措施，為患者提供針對性、差異性的護理服務，保證護理措施有序開展[4]。本研究為了更好地改善機械通氣患者的肌肉神經功能和預后，對患者實施基于量化評估下的早期循序漸進康復訓練，并獲得理想的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月-2020年12月ICU機械通氣患者96例。納入標準：(1)符合ICU準入標準，即APACHEⅡ評分<22分；(2)機械通氣時間≥72 h，且臥床時間>7 d；(3)血流動力學較穩定；(4)肢體健全，無肌力障礙或基礎性神經疾??；(5)患者對本研究知情并愿意配合。排除標準：(1)入組前患有神經肌肉性疾??；(2)合并原發性運動功能障礙或神經功能障礙；(3)接受過嚴重性侵入治療，如主動脈球囊反博術、體外膜肺氧合治療術、連續性腎臟替代療法等；(4)預期生存期限<6個月。將2019年1月-12月48例患者設為對照組，將2020年1月-12月48例患者設為觀察組。對照組男性25例，女性23例；年齡25～70歲，平均(48.25±3.78)歲；急性生理及慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分15～22分，平均(18.25±3.10)分；疾病種類：重癥肺炎20例，COPD合并急性呼吸衰竭10例，呼吸窘迫綜合征10例，多器官功能綜合征8例。觀察組男性24例，女性24例；年齡22～70歲，平均(48.78±3.70)歲；APACHEⅡ評分15～22分，平均(18.78±3.25)分；疾病種類：重癥肺炎18例，COPD合并急性呼吸衰竭12例，呼吸窘迫綜合征11例，多器官功能綜合征7例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

對照組行常規早期康復鍛煉，觀察組在對照組的基礎上實施基于量化評估下的早期循序漸進康復訓練。

1.2.1成立早期康復訓練小組 小組成員包括護士長1名、主治醫師1名、康復師1名、?？谱o士3名。小組成員參與統一培訓，系統了解ICU機械通氣治療的機制和作用、康復訓練和護理干預方法、并發癥預防方法等知識。結合專業知識和患者情況，制定針對性的早期循序漸進康復訓練方案。

1.2.2評估分級 采用功能獨立性評定量表(FIM)[5]進行評價，配合應用ICU患者意識模糊評估法中文版( CAM-ICU )對患者的神經肌力、意識狀況進行評估。FIM 18～53分為Ⅰ級，提示患者需要完全依賴他人完成日常生活；FIM 53～71分為Ⅱ級，提示患者日常生活需要部分依賴他人完成；FIM 71～107分為Ⅲ級，提示患者大部分日常生活不需要依賴他人，偶爾需要依賴他人完成；FIM 107～126分為Ⅳ級，提示患者完全獨立。

1.2.3實施循序漸進訓練 (1)Ⅰ級:開展床上被動訓練。訓練方法：康復師對患者進行被動關節訓練，包括手、肘、腕、肩關節，每個關節活動10次，每天2次。(2)Ⅱ級:患者開展床上被動結合主動訓練。訓練方法：?？谱o士對患者進行被動關節訓練，向患者說明被動訓練的作用，獲得患者的認可與配合，使患者在被動運動時不出現對抗的情況，每個關節進行5次重復的運動。但需將患者的床頭抬高至60°以上，方便患者進行足蹬式下肢活動，每次鍛煉時間10～20 min，每天2次。(3)Ⅲ級：協助患者進行床沿坐立活動。運動時配合使用移位機吊起患者手臂，從床上轉移至床邊位置，并固定體位。使用下肢活動鍛煉器協助患者進行下肢鍛煉，鍛煉前處理患者的氣道痰液，進行呼吸機分離，查看氣管插管及其他管道的固定情況，預防管道脫出。床邊放置一張桌子，桌上墊軟墊，鍛煉時患者可將兩肘支撐在桌上，雙手抱胸；雙腳自然下垂，腳下墊軟枕，避免雙腳懸空，使患者舒適與安全。每天鍛煉2次，每次10～20 min。(4)Ⅳ級:協助患者進行床旁站立或室內行走。床邊主動運動，讓患者緩慢將腿抬高，時間控制在2h內。鍛煉前處理方法同Ⅲ級患者。對肌力超過Ⅲ級的患者，能深度脫離呼吸機。如撤除人工氣道，可采取深吸氣后咳嗽的方式排出痰液，并借助器材幫助患者離座行走。(5)康復訓練全程需要小組成員指導和協助患者，運動強度結合患者的耐受能力調整，遵循循序漸進的原則。對患者的情況進行動態化評估，每天1次，并隨時調整訓練方案。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前、干預后1個月神經肌肉功能、肌力、并發癥及預后情況。(1)神經肌肉功能：采用功能獨立性評定量表(FIM)[5]進行評價，該量表包括自理能力、轉移、行進、交流、括約肌控制、社會認知6個維度，共18個條目。每個條目賦值1～7分，總分18～126分，分值越高表明患者活動能力越強。(2)肌力：采用MRC量表[6]進行評估，包括上下肢6個肌群的肌力，采用0～5分評分法，評分0～48分為四肢肌無力，48～60分為四肢肌力正常。(3)預后情況：記錄兩組機械通氣時間、入住ICU時間、總住院時間。(4)并發癥：比較兩組ICU獲得性肌無力、呼吸機相關性肺炎及壓瘡發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前、干預后1個月FIM、MRC評分的比較，表1

表1 兩組干預前、干預后1個月后FIM、MRC評分的比較 (分，

2.2 兩組預后情況的比較，表2

表2 兩組預后情況的比較

2.3 兩組并發癥發生率的比較，表3

表3 兩組并發癥發生率的比較 n(%)

3 討論

3.1 基于量化評估下的早期循序漸進康復訓練可改善ICU獲得性肌無力

ICU獲得性肌無力的原因很多，但目前的治療手段非常有限，因此預防比治療更加重要，尤其要重視早期預防[7]。機械通氣患者的發病原因不一，大多數患者伴有意識障礙，而醫護人員對于ICU獲得性肌無力不夠重視，對是否發生獲得性肌無力的診斷推遲到機械通氣脫機困難、意識逐漸恢復之后，這種延誤對患者的康復治療十分不利[8]。研究指出[9]，機械通氣治療患者發生獲得性肌無力后，應在入住ICU后24～48h開展常規治療及早期康復鍛煉。據報道[10]，早期運動訓練是預防機械通氣患者 ICU獲得性肌無力的有效措施，且早期運動訓練具有高安全性、高可行性，但不同學者關于重癥患者早期康復訓練的時間仍有明顯的爭議。本研究對ICU患者實施基于量化評估下的循序漸進康復訓練，結果顯示，觀察組干預后FIM總評分及各維度評分、MRC評分明顯高于對照組(P<0.05)，ICU獲得性肌無力發生率顯著低于對照組(P<0.05)。表明基于量化評估下的循序漸進康復訓練能有效改善機械通氣患者肌無力情況。研究顯示，因早期康復訓練縮短了患者的臥床時間，使患者的肌肉主動運動能力改善，降低了肌肉萎縮和肌力下降的程度，有效預防患者肌無力發生[11]。

3.2 基于量化評估下的早期循序漸進康復訓練可預防呼吸機相關性肺炎及壓瘡的發生

患者入住ICU后需較長時間臥床，并長期使用鎮靜藥物，可激活患者體內特定的生物化學通道，減少患者的肌肉蛋白合成，加速肌肉分解，嚴重者甚至損傷微血管功能，并發廢用性肌肉萎縮等癥狀，增加了ICU獲得性肺炎、肺不張、呼吸機依賴及壓瘡等并發癥的幾率[12-14]。早期康復訓練能防止患者發生呼吸肌出現廢用，從而降低使用鎮靜劑的量，并縮短ICU住院時間，降低各種并發癥的幾率。本研究結果顯示，觀察組ICU獲得性肌無力、呼吸機相關性肺炎及壓瘡發生率顯著低于對照組(P<0.05)。表明基于量化評估下的早期循序漸進康復訓練可預防呼吸機相關性肺炎及壓瘡發生，有利于患者預后。早期康復訓練有效強化了患者膈肌收縮功能，提升自主呼吸的頻率，降低對機械通氣的依賴性，避免患者通氣時間過長而引起呼吸機相關性肺炎。同時，早期循序漸進康復訓練通過被動活動患者肢體能有效促進機體血液循環，預防壓瘡發生。

3.3 基于量化評估下的早期循序漸進康復訓練能縮短患者機械通氣時間

本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間、入住ICU時間、總住院時間顯著短于對照組(P<0.05)。表明早期康復訓練治療ICU獲得性肌無力可以預防肌肉廢用性，降低患者對呼吸機的依賴，有助于盡早撤機。另外，基于量化評估下的早期循序漸進康復訓練可預防肌肉萎縮，避免患者發生ICU獲得性肌無力或呼吸機相關性肺炎，縮短入住ICU時間，有利于促進患者康復。

總之，ICU機械通氣患者并發獲得性肌無力風險較高，通過對機械通氣患者進行早期康復訓練能夠改善患者的肌肉功能，降低肌肉萎縮的程度。同時，縮短患者的通氣治療時間和住院時間，改善患者的生活能力和生活質量。