早期外環境良性刺激干預對NICU早產兒生命體征、疼痛、體質量及睡眠的影響

陳 梅 周 偉 陳燕霞 周 艷

胎齡28～37周之內、出生體重2.5kg以下或身長低于47cm的活產新生兒稱為早產兒，多數早產兒因相關系統發育尚未完善使脫離母體后對生存環境適應力欠缺，生活能力不足而誘發多種感染或窒息等不良事件的發生[1]。臨床針對早產兒的救治往往采用在新生兒重癥監護室(NICU)實施各項生命支持技術，但NICU內環境、設備以及侵入性操作等因素將增加早產兒并發癥發生風險，影響其近遠期結局[2]。因此，臨床應結合不同早產兒生理特點與需求，積極采取多樣化、個體化、特異性護理方案，幫助早產兒改善存活后生存質量與健康結局。早期外環境良性刺激干預是以促進早產兒各功能發育為目標而開展有組織的綜合干預活動[3]。研究證實[4]，早期干預根據早產兒個體需求和特點給予最佳照護措施，對調節早產兒消化、神經及循環各系統功能，穩定生理狀態，促進生長發育等方面具有較高的應用價值。本研究探討早期外環境良性刺激干預對NICU早產兒生命體征、疼痛、體質量及睡眠的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2021年3月我院NICU入住的98例早產兒作為研究對象。納入標準：胎齡<37周；出生24h入院且生存時間>7d；家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書；入院時無其他嚴重并發癥。排除標準：需要插管及機械通氣；伴有嚴重先天性心臟??；合并先天性遺傳疾??；需要外科手術治療；中途放棄治療或轉院者。根據抽簽法將其分為觀察組和對照組，各49例。對照組男性36例，女性13例；胎齡31～36+2周，平均(33.91±1.32)周；平均出生體重(2.3±0.3)kg。觀察組男性32例，女性17例；胎齡30～36+2周，平均(33.37±1.37)周；平均出生體重(2.1±0.5)kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規護理，觀察組實施早期外環境良性刺激干預，干預時間為1個月。

1.2.1早期外環境良性刺激干預方案[5](1)聽覺刺激：母親聲音刺激,12min/次，2次/d；音樂治療，20min/次，1次/d；宮音治療，30min/次，2次/d。(2)觸覺刺激：鳥巢式護理，10min/次，1次/d；袋鼠式照顧，5～10min/次，2次/d；撫觸按摩，15min/次，3次/d；口腔運動，15min/次，2次/d。(3)良性護理：仰/俯臥位交替，整個住院期間；非營養性吸吮，5min/次，1次/d；家屬參與式，1h/次，3次/周；環境音量控制，整個住院期間。

1.2.2早期外環境良性刺激干預的實施

1.2.2.1母親聲音刺激:早產兒出生48h內，采用錄音筆進行母親聲音采集，內容為母親安慰性語言、小故事、兒童歌曲等，由護士對聲音進行降噪處理，完成后用早產兒床號、姓名為錄音命名。在早產兒接受致痛性操作時將錄音筆放置于早產兒雙耳15～20cm處播放，音量保持40～50dB。

1.2.2.2音樂/宮音治療:出生后第2～3d，分別在喂養前后、致痛性操作前后、睡前15～20min，通過用溫箱內音箱播放中國傳統五行音樂中正調式中的宮音或莫扎特鋼琴曲，音箱距離早產兒頭部20～30cm，音量控制40dB以下。

1.2.2.3袋鼠式照顧:待早產兒生命體征穩定后，指導早產兒母親取半坐位，將只穿著尿布的早產兒放置于母親胸腹部，使母嬰最大面積皮膚接觸，早產兒清醒時讓其與父母進行目光交流，2次/d，5～10min/次,直至出院。護理過程中采用一次性脈氧探頭，給予持續心電監護。

1.2.2.4鳥巢式護理/撫觸按摩:鳥巢式護理,用溫暖、柔軟的絨布或床單做成鳥巢形狀，模擬子宮內結構并將早產兒放置其中，將其四肢靠近身體中心，呈蜷曲狀態。撫觸按摩法,用雙手涂抹潤膚油，分別對早產兒頭部、雙頰、胸部、臀部、腹部、四肢、背部進行按摩，按摩過程中以輕柔的聲音與早產兒對話，動作先輕柔后逐漸施加力度。

1.2.2.5口腔運動/非營養性吸吮：口腔運動,喂養前15min，由護士洗凈雙手，戴無菌手套依次對早產兒臉頰、口唇、牙齦、口腔內側、舌頭、硬腭等進行刺激，并密切注意生命體征。非營養性吸吮,針對吸吮能力或吞咽能力不協調者/經口喂養不耐受時或實施侵入性操作前后哭吵時，使用安撫奶嘴、吸吮自身手指、胃管喂養等，幫助早產兒消化功能成熟。

1.2.2.6仰、俯臥位交替/家屬參與式：采用仰、俯臥位交替取位法對早產兒進行體位護理，體位2h變換一次為宜，體位變換時應注意呼吸道通暢，可適當在早產兒頸后用紗布條做支撐，預防頭頸部伸展過度。家屬參與式,由護士帶領早產兒父母完成更衣、手衛生清潔后進入病室，在護士的床旁指導下負責完成4h早產兒非醫療性基礎護理，包含獨立完成早產兒喂養、洗澡換衣、撫觸、更換尿布、臍部護理、皮膚護理等操作，學會觀察早產兒異常情況及心率、血氧、體溫、大小便、奶量記錄和體重、頭圍監測，在早產兒清醒時與其對話、唱歌等。

1.2.2.7環境音量控制：保持NICU室內溫濕度適宜，光線柔和，根據早產兒的體質量、成熟度、體溫及病情，調節暖箱或遠紅外輻射床的溫度。制定保持安靜警示牌控制室內音量，根據美國環保署(EPA) 中音量控制要求，將白天音量控制在45 dB以下，夜間音量控制在35 dB以下，并要求醫護人員遵守四輕原則(輕關門、說話、操作、走路)。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組干預后體重恢復時間、每日睡眠時間、每日進奶量、住院時間等指標。(2)采用多功能心電監護儀在早產兒接受致痛性操作過程中持續監測，分別于早產兒干預前5min與干預后30min每20s記錄一次心率及血氧飽和度。(3)采用早產兒疼痛量表(PIPP)[6]評估其急性疼痛強度，從皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、心率、血氧飽和度、覺醒程度、面部運動等進行評估，總分為0～21分。>12分為重度疼痛，需要非藥物和藥物的共同干預;7～12分為中度疼痛，需進行非藥物干預;≤6分為輕度或無疼痛。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預效果的比較，表1

表1 兩組干預效果的比較

2.2 兩組干預前后心率及血氧飽和度的比較，表2

表2 兩組干預前后心率及血氧飽和度的比較

2.3 兩組干預前后疼痛評分的比較，表3

表3 兩組干預前后疼痛評分的比較 (分,

3 討論

早產兒由于宮內生長階段不全，身體各器官功能尚未發育完善，免疫力與外界適應能力低下，極易并發多種不良病癥，是早期發育異常的高危人群。隨著醫學模式與醫療技術的發展，臨床對于早產兒護理目標不僅限于實施標準化的救治計劃，且更重視早產兒存活后的近遠期結局與生長發育狀態。大部分NICU早產兒因診治需要，住院期間需經歷反復多次的致痛性操作，疼痛刺激可導致早產兒心率加快、血氧飽和度下降、血壓及顱內壓增高，還可引起早產兒啼哭、疼痛面容、肢體活動等明顯的行為狀態改變，甚至出現再灌注損傷和靜脈淤血現象，影響腦部發育[7]。研究表明[8]，充分運用早產兒具有較強可塑性特點，在腦發育關鍵時期，通過提供早期良性刺激護理干預或改善NICU早產兒環境體驗，幫助其盡快適應外界環境，以維持或達到最佳健康狀態。

早產兒由于神經系統發育障礙，認知與運功功能發育不全，導致其出生后行為發育、學習能力、神經調節能力與足月兒存在顯著差異。早期良性刺激干預是在神經可塑性理論基礎上發展而來的干預形式，以大腦發育特點為依據，針對性實施豐富的外環境正性刺激，激發早產兒腦部潛能，促進腦部神經元盡快修復和發育，幫助早產兒調整大腦內的突觸連接，以維持和促進早產兒行為發展和體格發育平衡，改善早產兒遠期預后[9-10]。本研究早期外環境良性刺激干預是建立在早產兒綜合評估基礎上的整體護理，強調將早產兒視為單獨的個體，重視早產兒神經系統、行為狀態、自我規律的平衡程度。護理過程中密切觀察和評估早產兒生理反應及早產兒系列行為，根據個體差異與需求提供針對性措施，以外在環境為切入點進行不斷優化和完善，最大程度降低有害刺激，促進早產兒預后發展[11]。

早產兒出生體重與出生后早期體重增長情況是評價早產兒生長發育水平的重要預測指標，直接影響遠期預后與健康結局。良好的體重增長速度與早產兒情緒、生長環境、喂養方式等因素密切相關，是早產兒體格正常發育的保障，可降低宮外發育遲緩，提高早產兒生存質量[12]。本研究早期外環境良性刺激干預的實施，從聽覺刺激、觸覺刺激以及良性護理等方面，制定相應護理目標與內容，重在穩定早產兒情緒及生命體征，開發早產兒內在潛能，改善早產兒睡眠質量與喂養質量，促進其生長發育。通過鳥巢式護理、光線與溫度的調整、室內音量的控制等措施調整護理環境，為早產兒模擬子宮內環境，提升其安全感，降低外源性刺激而導致的不良事件發生，有利于改善早產兒睡眠質量，為增加體重提供首要條件。非營養性吸吮可促進5-羥色胺釋放，穩定早產兒情緒，為其緩解疼痛，減少哭鬧以降低耗氧量和能量消耗，改善呼吸功能。通過宮音與音樂治療對早產兒產生聽覺器官的信號刺激，可調節運動神經系統及呼吸、循環、消化、免疫系統等功能，促進生長發育。此外，口腔運動干預對早產兒唇部和口腔內各組織肌肉進行感官刺激，可改善口腔功能，提高經口喂養和全口喂養質量，增加早產兒奶傳遞速度和奶攝入量。

通過母親聲音刺激、袋鼠式護理與撫觸按摩，增加母嬰皮膚間的親密接觸，提升母嬰情感與早產兒心理安慰的同時，可有效降低早產兒心率，穩定其生理行為狀態平衡，還可提高早產兒經口喂養率，促進食物的吸收，改善其消化系統功能，促進早產兒頭圍、體質量、身長的增加。通過實施家屬參與式護理，使父母盡早完成角色轉換，掌握早產兒護理知識與操作技能，并實現探視者-護理旁觀者-護理承擔者的角色轉換，有利于保障早產兒在院內外得到更持續、更專業的照護。同時，家屬參與式還可為早產兒帶來更多的安全感和滿足感，親子間的接觸均可使早產兒生命體征更加平穩，增加早產兒每日睡眠時間與睡眠質量，有利于早產兒體重的持續增長。本研究結果顯示，觀察組干預后體重恢復時間、每日睡眠時間、每日進奶量、住院時間、心率及血氧飽和度顯著優于對照組，疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，早期外環境良性刺激干預可有效緩解早產兒操作性疼痛，穩定早產兒情緒及生命體征，促進其各項生長發育指標，可作為改善早產兒臨床結局的有效干預措施，應用于臨床。