共享決策延續性護理在肺癌化療間歇期患者中的應用效果

陳歲花 丘淑芬

肺癌是指來源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，化療為肺癌綜合治療的重要環節。因醫療資源、家庭經濟狀況的制約，化療間歇期肺癌患者多采用居家護理的方式，也是化療不良反應特別是經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)相關并發癥高發時間段，如何提高患者PICC自我管理能力顯得尤為重要[1]。共享決策是在充分識別患者需求，滿足其選擇偏好的前提下，醫護患三方通過決策選項利弊風險評估，合作達成一致決策、實現患者“最佳利益”的過程[2]。本研究分析基于共享決策理念的延續性護理在肺癌化療間歇期患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年6月我科收治的肺癌PICC置管化療間歇期患者87例為研究對象。納入標準：(1)均符合陳孝平等《外科學》[3]肺癌診斷標準，且經病理學或細胞學檢驗確診；(2)攜帶PICC置管出院者；(3)預計生存時間>6個月；(4)有正常溝通交流理解能力；(5)經培訓后能使用微信等交流工具；(6)患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并精神疾病或認知功能障礙；(2)伴有嚴重聽力、視力障礙；(3)伴有嚴重肝腎功能障礙；(4)出院前伴有PICC置管相關并發癥。采用分層隨機法分為觀察組44例和對照組43例。觀察組男性24例，女性20例；年齡47～68歲，平均(56.20±7.21)歲；文化程度：初中及以下18例，高中或中專17例，大專及以上9例;病理類型：腺癌17例，鱗癌22例，腺鱗癌5例；臨床分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期18例，Ⅳ期14例；穿刺部位：貴要靜脈23例，頭靜脈15例，正中靜脈6例。對照組男性27例，女性16例；年齡46～65歲，平均(54.61±7.24)歲；文化程度：初中及以下15例，高中或中專16例，大專及以上12例;病理類型：腺癌14例，鱗癌26例，腺鱗癌3例；臨床分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期19例，Ⅳ期9例；穿刺部位：貴要靜脈26例，頭靜脈14例，正中靜脈3例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予常規延續性護理，觀察組采用基于共享決策理念的延續性護理干預。

1.2.1組建共享決策干預小組 包括主治醫師1名、護士長1名、?？谱o士4名、患者及家屬若干名，組織學習共享決策干預理念、肺癌化療健康教育手冊、微信教育、同伴教育等相關知識(共3次，2h/次)。查尋國內外文獻資料，搜尋經循證醫學支持的肺癌化療延續性護理證據。

1.2.2制定共享決策延續性護理方案 (1)出院前1周，由共享決策干預小組制定《肺癌化療間歇期共享決策干預延續性護理》初稿，如肺癌化療相關知識(化療藥物、間隔時間、靜脈通路)、心理護理、飲食管理、運動管理、PICC護理、并發癥預防等，由主治醫師、護士長根據證據綜合、延續性護理內容確定初始決策干預條目。(2)出院前3～4d，邀請10例肺癌化療患者，征詢《肺癌化療間歇期共享決策干預延續性護理》初稿意見，患者根據自身需求/偏好增設或刪減條目，?？谱o士整理成冊交共享決策干預小組，結合調查意見，制定不同個體護理方案，并整理成冊。(3)出院前1～2d，再次與患者溝通，向患者發放《肺癌化療間歇期共享決策干預延續性護理》手冊，詳細解釋各項條目，說明共享決策干預延續性護理的目的及意義，簽署知情同意書，并要求患者切實執行。

1.2.3延續性護理 (1)延續性護理中堅持醫護患一體化原則,結合本研究主題(自我管理效能、PICC自我管理能力)，醫護人員利用自己權威和經驗給予肺癌化療間歇期指導，患者根據自身實際及時提出建議。(2)加強延續性護理動態評估(1次/月)，根據評估結果，及時調整《肺癌化療間歇期共享決策干預延續性護理》方案。(3)創建微信群(24h開放)，及時推送肺癌化療間歇期相關知識(1～2條/d)，組織患者開展互動。組建同伴支持小組(4個小組，每組10～11名)，在?？谱o士指導下開展化療間歇期互助活動。積極與患者家屬溝通，要求至少有1名家屬全程參與化療間歇期患者監督與管理,同時電話隨訪(1次/周)、家庭訪視(出院后3、6個月各1次)。

1.3 觀察指標

(1)自我管理效能：干預前(出院時)、干預后(隨訪6個月)，采用周英華等[4]癌癥自我管理效能量表(SUPPH)進行測評，該量表包括自我決策、正性態度、自我減壓3個維度，共28個條目,每個條目賦值1～5分。(2)PICC自我管理能力：干預前后采用劉春麗等[5]腫瘤患者PICC自我管理能力量表進行測評，該量表包括日常導管觀察、維護依從性、導管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動、帶管日常生活7個維度，共35個條目。每個條目賦值1～5分，分值越高表明自我管理能力越強。(3)PICC置管并發癥：隨訪6個月，統計兩組機械性靜脈炎、導管相關感染、導管堵塞、血栓形成、導管破損等發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后自我管理效能評分的比較，表1

表1 兩組干預前后自我管理效能評分的比較 (分，

2.2 兩組干預前后PICC自我管理能力評分的比較，表2

表2 兩組干預前后PICC自我管理能力評分的比較 (分，

2.3 兩組PICC置管并發癥發生率的比較，表3

表3 兩組PICC置管并發癥發生率的比較 n(%)

3 討論

2020年全球新增肺癌超過220萬，我國新增肺癌超過81萬，占我國新確診癌癥患者的17.9%，肺癌仍是我國發病率、死亡率均排在第一位的癌癥[6]?；熓欠伟┚C合治療的重要手段，因化療對機體正常細胞(特別是骨髓細胞)的損害，以及化療不可避免的對臟器不良反應，均需要完成一個階段的化療后間隔一段時間，稱為化療間歇期[7]。PICC置管是化療常用技術，有效的導管維護能夠延長導管使用周期、減少導管相關并發癥的發生?；熼g歇期腫瘤患者多采用出院指導、發放健康教育手冊、電話隨訪、微信支持等常規延續性護理干預，因化療時間長、PICC導管管理較為專業，常規延續性護理干預整體效果并不十分理想。共享決策在尊重患者偏好與接受能力的前提下，醫護人員通過篩選經循證醫學支持的決策選項，與患者共同分析決策選項的相關利弊，制定相對客觀、中立、個性化的決策方案[8]。醫護人員憑借專業知識、臨床經驗、判斷能力，通過“選擇對話、選項對話、決策對話”的方式，共同尋求“最佳利益”，能夠增強患者決策自我效能，提高患者決策參與行為[9]。本研究中，基于循證醫學理論制定肺癌化療間歇期共享決策干預初稿，要求患者根據自身需求與偏好提出增設或刪減條目，醫護患共同完成《肺癌化療間歇期共享決策干預延續性護理》手冊,通過出院前教育、一體化管理、動態評估、多元化支持等延續性護理干預。結果顯示，觀察組自我決策、正性態度、自我減壓及總分高于對照組(P<0.05)，表明基于共享決策理念的延續性護理能夠提高肺癌化療間歇期患者自我管理效能。相關研究表明，腫瘤化療患者PICC導管自我管理能力整體水平并不樂觀，與患者年齡、文化程度、管理信心等因素有關[10]。共享決策模式的最大特點在于尊重滿足患者的個體需求及偏好，能最大限度地保證患者自身能力與所需要自我管理能力之間的“匹配度”[11]。微信支持的介入可以為共享決策干預提供更廣泛的平臺，保證其干預的全面性及可持續性。同伴支持其“朋輩效應”、“榜樣效應”，能夠為肺癌化療患者自我管理提供引領[12]。家屬支持其“強權”、“命令”特點，能及時監督自我管理執行行為。同時，自我效能感的提升，也是患者參與決策、自我管理的促進因子[13]。本研究結果顯示，觀察組日常導管觀察、維護依從性、導管管理信心、異常情況處理、信息獲取及總分高于對照組， PICC置管并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，基于共享決策理念的延續性護理應用于肺癌化療間歇期患者中，能夠增強其自我管理效能，提高PICC自我管理能力，減少PICC置管并發癥的發生。