石家莊市社區老年人用藥現狀及影響因素

杜玉敏 郝艷冰 何文英 (河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

中國是世界人口大國，也是老年人口最多的國家，預計到2026年，60歲及以上老年人將達到3.04億，2039年將高達4億〔1〕。老年人通常罹患多種慢性疾病，以心腦血管、糖尿病、慢性呼吸系統疾病為主，由于其機體功能減弱，肝臟代謝分解和解毒能力相對較低，血漿中活性游離藥物增加，老年人更易發生藥品不良反應(ADR)/藥品不良事件(ADE)〔2，3〕，因此老年人用藥安全問題受到社會廣泛關注。本文擬分析石家莊市社區老年人用藥依從性及其影響因素。

1 對象與方法

1.1對象 2019年1～12月，在石家莊市下屬4個社區內以方便抽樣方法，以符合研究納入標準的老年人作為調查對象，共發放調查問卷400份。納入標準：社區內居住、年齡≥60歲、神志正常、可正常語言交流、自愿參加本研究者。排除標準：嚴重聽力障礙者、癡呆、精神異常及重癥或終末疾病者。

1.2調查人員的培訓 本研究開展前，由相關專家對調查員進行統一培訓，包括：調查問卷中相關問題的解釋原則、自我介紹及溝通技巧，調查對象的隱私保護聲明等，確保調查對象自愿、真實完成調查問卷，保證研究的科學性、真實性及準確性。

1.3調查工具 本研究通過查閱國內外相關文獻〔4～7〕，經相關領域專家反復審定預調查后設計完成《社區老年人用藥依從性調查量表》。包括7項內容，該量表Cronbach α值為0.813。

1.4評價標準 在調查量表中，第2、4、5、7項目中，“經?！庇?分，“有時”計2分，“極少”計1分；第1、3、6項目中，“經?！庇?分，“有時”計2分，“極少”計3分。依從性評價：17～21分為高；12～16分為中；7～11分為低。

1.5調查方法 本研究調查小組由醫生、護理人員及藥師組成，采取“一對一”“面對面”的方式開展問卷調查。在調查開展前，醫務人員采用通俗易懂的語言，向調查對象耐心、細致介紹此項研究的目的，在征得調查對象同意后，協助其完成表格填寫并當場收回。調查完畢，由專人對調查問卷匯總整理，對于遺漏、錯誤等影響研究結論報告予以剔除，回收有效問卷397份(99.25%)。年齡60～91歲，平均(66.59±7.51)歲；醫療保障形式主要為城鎮居民醫療保險(274人，69.54%)；家庭月收入以退休金(2 000～4 500元)為主(304人，77.15%)。

1.6統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1用藥依從性各項目評分情況 見表1。

表1 用藥依從性評分結果(%，n=397)

2.2用藥依從性評價結果 社區老年人用藥依從性積分均值為(16.24±1.71)分，137名(34.51%)老年人依從性為高，用藥依從性積分(17.82±1.88)分；106名(26.70%)依從性低，評分(8.97±1.26)分；154名(38.79%)依從性為中，評分(14.84±1.39)分。

2.3用藥依從性單因素分析 年齡、性別、有無醫療保險、是否獨居、文化程度、罹患慢性病數量、是否簽約家庭醫生、是否有閱讀書報習慣、是否經常與子女交流在用藥依從性較高的老年人群中差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4用藥依從性危險因素分析 根據單因素分析結果，對用藥依從性較高的老年人群中具有統計學意義的變量賦值，有無醫療保險：有=1，無=2；性別：女=1，男=2；年齡：60～70=1，>70=2；是否獨居：否=1，是=2；文化程度：初中以上=1，初中以下=2；罹患慢性病數量：≤4種=1，>4種=2；是否簽約家庭醫生社區護士：是=1，否=2；是否有閱讀書報習慣：是=1，否=2；是否經常與子女交流：是=1，否=2。Logistic回歸分析表明，年齡、有無醫療保險、是否獨居、文化程度、罹患慢性病數量、是否簽約家庭醫生、是否有閱讀書報習慣、是否經常與子女交流等因素是用藥依從性的影響因素，見表3。

表2 用藥依從性單因素分析結果〔n(%)〕

表3 用藥依從性影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

用藥依從性差或依從性欠佳是指患者的用藥時間或用藥劑量與臨床推薦存在的偏差，主要包括過度使用和濫用，忘記服用藥物和改變服藥的時間和劑量〔8，9〕。而用藥依從性差在社區老年人中普遍存在，我國已經進入人口老齡化社會，老年患者的數量還會進一步增加，老年患者屬于特殊用藥人群，身體功能及認知能力下降、慢病較多，藥物治療方案復雜，加之社會諸多外部因素的影響，極易出現漏服、錯服、多服或重復服藥的現象，如何確保老年人用藥安全是一項亟待解決的社會衛生問題。本研究調查發現，轄區老年人用藥依從率為34.51%，與施秀華等〔10〕關于上海某社區老年人用藥依從性的調查結果較為相近。

老年人屬于慢病高發人群，研究顯示，我國老年人慢性病患病率高達71.80%，尤其是糖尿病、心腦血管疾病，穩定的血藥濃度極為重要，如糖尿病患者，頻繁出現漏服或錯服，極易造成血糖等指標的過度波動，導致低血糖，重者可危及患者生命〔11～13〕。其次，患者根據自身藥學知識、經驗或治療感受，主觀調整給藥方案的占比較高。對于OTC類藥物，如止疼、感冒、抗過敏，老年人可以根據疾病癥狀控制給藥療程，安全性及有效性較為可控。但對于處方用藥，如抗感染、高血壓的治療，保證給藥頻次、給藥劑量、充足的治療周期極為重要。如部分老年人在血壓控制穩定時，經常自行停藥或減量，而一旦發生血壓反跳，會繼續服用降壓藥物控制病情，造成血壓劇烈波動。高血壓患者用藥依從性不高是普遍現象，也是高血壓控制率較低的主要原因，擅自停藥或加大劑量極易引起血壓波動，造成心、腦、眼、腎等靶器官損害。再如，頭孢類抗生素屬于時間依賴性藥物，為保證充足的殺菌作用，每天應服用2～3次，部分患者為節約用藥，每天吃1次，造成病情反復現象；大環內酯類藥物屬于濃度依賴性藥物，每天服用1次，部分患者為加速康復，改為每天口服2次，增加肝腎損傷風險；還有極個別患者把腸溶片、緩釋片嚼碎口服，以“增加藥物在胃內粉碎程度，提升療效”，存在嚴重用藥誤區。因此，加強居民藥學知識健康教育，提高老年人服藥的依從性對于病情管理十分必要。

在本研究中，高齡及罹患慢病數量是影響用藥依從性的主要因素。隨著年齡的增高，患者在視力、聽力、理解力及記憶力方面均出現明顯衰退，加之老年人?；加卸喾N慢性疾病，治療方案更為復雜，需要多種藥物聯合服用，極易引起漏服、錯服或多服、重復服藥的現象，影響用藥依從性。Cardenas-Valladolid等〔14〕研究發現，聽力障礙及日?；顒幽芰κ芟奘怯绊懤夏耆擞盟幰缽男缘闹匾蛩?。因此，對于高齡患者，家庭醫生、社區護理人員要定期探訪老人，用藥后的反應，了解老人用藥的依從性，對于依從性差的老人，查看其依從性差的原因，應給予更多關注，首先如在藥盒上給予更為醒目的文字提醒，如用藥頻次、用藥劑量等，其次幫助老人定鬧鈴提醒，必要時社區護士按時電話指導。

在本研究中，有無醫療保險是影響用藥依從性的重要因素，具有醫療保險的老年人在用藥依從性方面更好。老年人在退休后，收入會出現一定程度的下降，但疾病治療支出會逐漸增多，部分老年人為節約開支、減輕子女的經濟負擔，經常會主動停服某種藥物，或降低藥物頻次、使用劑量，或換用更為經濟的藥物作為替代。而醫療保險在治療過程中可以幫老年人承擔一定的治療費用，對于提升用藥依從性，改善疾病預后具有積極意義，如陳靜等〔15〕研究發現，不同醫保方式與糖尿病患者的臨床結局密切相關，與本研究結果較為一致。

在本研究中，獨居、極少同子女交流的老年人用藥依從性更差，而親屬積極的支持及和睦的家庭環境是影響老年人用藥依從性的重要因素。有研究顯示〔16〕，經常與子女交流、較高的社會支持水平可以顯著提升老年人用藥安全，在與家人日常相處或與子女交流過程中，老年人獲得的用藥指導更多，也會獲得更多安慰和鼓勵，這對于提升用藥依從性極為重要。護理過程中保持醫護和家屬間的信息互換和護理協作，使患者出現的身體問題和情緒問題得到及時解決，幫助患者樹立積極的心理狀態，給予患者舒適感和安全感，使護、患、家屬三方聯系更密切，從而顯著提高社區老人的服藥依從性〔1〕，與本研究結果較為一致。在我國，隨著醫療改革的不斷深入，社區護士已在多數地區開展健康教育工作，三級醫院對社區護士進行培訓指導，使社區護士健康宣教的一致性，確保健康教育的有效性。通過這種方式，轄區居民可以同全科醫生、社區護士團隊建立長期、穩定的衛生服務關系，老年人在簽約家庭醫生社區護士團隊后可以獲得持續醫療、預防、康復、保健、健康教育等衛生服務。通過這種簽約方式，讓醫生護士成為轄區居民的健康朋友，有效解決轄區老年人的健康問題，彌補獨居或社會支持相對較弱的老年群體用藥依從性差的問題。

在本研究中，文化程度、讀書看報習慣是老年人用藥依從性的重要影響因素。這可能與文化程度高者在衛生保健、生活行為習慣方面具有更高的優勢有關。受文化程度所限，部分老年人嚴重缺乏疾病治療相關常識，不理解規律用藥的重要性。所以，經常發生臨床癥狀緩解或消失時，出現擅自停藥或間斷服藥的現象，導致病情惡化。除此之外，文化程度低還會影響老年患者明辨是非的能力，更加容易受虛假醫療廣告、保健品的蒙蔽，進而放棄正規治療方案，相信所謂的“偏方治大病”言論，導致用藥依從性降低。而文化程度較高的老年人，其健康知識的儲備量越高，越能遵醫囑用藥。通過讀書、看報等途徑可以掌握更為全面的用藥知識，理解藥品說明的含義，從而具有更好的服藥依從性。Szanton等〔17〕研究發現，文化程度高的老年人用藥安全需求低，依從性好，與本研究結果一致。針對這一問題，有研究發現，通過積極的健康教育可以顯著提升社區高血壓患者的用藥依從性〔18〕。社區護士可通過多樣式的健康教育，如定期舉辦慢病管理相關知識的宣傳、講座，提供個性化用藥或生活指導，發放通俗易懂的慢病用藥科普彩頁，讓轄區老年人養成良好的用藥習慣及生活方式〔19〕。對于進一步提升社區老年人用藥依從性，筆者認為可以從以下幾個方面入手：(1)在社區定期開展慢病防治健康宣傳周，醫生、藥師及護理人員共同參與，開展個體化用藥咨詢，慢病防治講座，派發宣傳手冊，重點強調正確服藥的重要性，講解服藥誤區，降低用藥風險，增加老年人藥物治療相關知識，提升用藥安全意識。(2)針對老年人記憶力、認知力和聽力下降的特點，在交流過程中，醫務人員應以通俗易懂的方法開展科普宣傳，盡量以實物舉例為主，讓其更為直觀地看到，加深認識。(3)盡量讓老年人配偶或子女共同參與到治療宣傳過程中，發揮病人自我監督及家庭監督的作用，積極的社會和家庭支持對于提升用藥依從性可達到事半功倍的效果。(4)對于高齡患者，臨床治療方案以安全、經濟及長效制劑為主，減少服藥次數，統一服藥時間，并配置醒目的用藥標簽，用較大字體的提示用藥方法及鬧鈴提醒服藥時間等方式。(5)積極完善家庭醫生護士團隊簽約制，讓全科醫師社區護士團隊完全融入社區老年人治療過程之中，全程監督老年人治療用藥情況，增強患者的信賴感，提升其服藥依從性。

綜上，進一步提升社區老年人用藥依從性是一項亟待解決的衛生問題，需要患者、家庭、醫護人員等社會各方面共同努力才能得到有效解決。