不同劑量阿托伐他汀對伴2型糖尿病急性腦梗死患者預后的影響

孫海燕 王云成 田晶 (吉林省一汽總醫院 神經內科，吉林 長春 300； CT科)

腦卒中是全球第二大常見死亡原因，也是最常見的致殘原因〔1〕，腦血管病具有高發病率、高致殘率、高死亡率等特點，已成為我國第一位死亡原因〔2〕，其中缺血性腦血管病最常見。糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，且與大動脈粥樣硬化性疾病關系密切〔3，4〕，而動脈粥樣硬化是腦梗死的主要病因。2型糖尿病(T2DM)患者常合并脂代謝紊亂，脂質在血管內皮沉積，促進炎癥和免疫反應發生，導致動脈粥樣硬化斑塊形成，引起腦梗死發生〔5〕。有文獻報道T2DM合并腦梗死患者總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及C反應蛋白(CRP)水平明顯升高，脂代謝紊亂及炎癥反應情況更嚴重〔6〕。

積極控制腦血管病危險因素，加強腦卒中一級預防及二級預防尤為重要，他汀類藥物除了調脂作用外，還具有抗感染、抗氧化應激、改善內皮細胞功能、抑制血管平滑肌細胞增殖、抑制血小板聚集和血栓形成、促進新生血管形成、穩定動脈粥樣硬化斑塊等多效性〔7〕。本研究旨在探討不同劑量阿托伐他汀對伴T2DM急性腦梗死患者臨床療效及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2016年10月至2018年10月吉林省一汽總醫院神經內科收治的98例伴T2DM急性腦梗死患者一般臨床資料，分為觀察組和對照組各49例。納入標準：符合T2DM的診斷標準〔8〕；符合急性腦梗死的診斷標準〔9〕；入組患者均經頭顱CT及(或)頭磁共振成像(MRI)檢查證實存在新發腦梗死病灶；發病時間≤48 h；肝腎功能正常者；住院時間>7 d。排除標準:既往有腦梗死病史；外傷性腦梗死、短暫性腦缺血發作、心源性腦梗死或其他原因引起的腦梗死、顱內出血、顱內占位、癲癇；經溶栓、動脈取栓或支架植入術者；嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、惡性貧血、紅細胞增多癥、甲狀腺疾病、免疫性疾病、精神疾病等；既往有肌酸激酶升高史；對他汀類藥物不耐受者。 兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2研究方法 兩組均未接受靜脈溶栓或動脈取栓，均給予腦梗死急性期常規治療，包括改善循環，抗血小板聚集，清除自由基，調整血壓血糖，降尿酸，降同型半胱氨酸及對癥治療，同時指導早期良肢位擺放及康復治療，序貫的抗血小板、控制各項危險因素的規范治療。在上述治療基礎上，觀察組給予阿托伐他汀40 mg每日1次口服，對照組給予阿托伐他汀10 mg每日1次口服，兩組均維持治療6個月。

1.3數據采集 記錄一般臨床資料，入院時、連續服用不同劑量阿托伐他汀1 w及6個月后美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)神經功能缺損評分，并記錄治療前后TC、TG、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、CRP水平變化、病情復發及不良反應情況。

1.4統計學方法 應用SPSS25.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后神經功能恢復情況 治療前兩組神經功能缺損程度無明顯差異(P>0.05)，治療后1 w及6個月觀察組明顯降低(P<0.05)，且明顯低于對照組(P<0.05)；而對照組治療后1 w與治療前相比無明顯差異(P>0.05)，治療后6個月與治療前相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組阿托伐他汀治療前后NIHSS評分比較分)

2.2兩組治療前后血脂指標及CRP水平比較 治療前兩組TC、TG、LDL-C及CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后6個月均明顯降低，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組HDL-C無明顯變化(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血脂及CRP水平比較

2.3兩組腦梗死復發情況比較 治療后6個月，觀察組腦梗死復發率〔2例(4.08%)〕低于對照組〔9例(18.37%)〕，差異有統計學意義(χ2=5.018,P<0.05)。

3 討 論

急性腦梗死是嚴重威脅人類生命健康的高風險疾病，也是T2DM患者常見的并發癥〔10〕。動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要病理改變，脂代謝紊亂、內皮損傷、炎癥反應及腦淋巴引流障礙引起動脈硬化〔11〕。 T2DM合并缺血性腦血管病的患者中，血脂成分在動脈硬化斑塊形成過程中起到重要作用，TC、HDL-C、LDL-C 和 TG 均與斑塊形成有關，且 HDL-C過低是斑塊形成的高危因素，動脈硬化斑塊的形成增加腦梗死發生風險〔12〕。糖脂代謝紊亂是缺血性腦卒中和T2DM共同的病理變化，因此調整血脂治療具有重要作用。在T2DM合并缺血性腦卒中的患者中，應用阿托伐他汀不僅能有效降低血清TC、TG、LDL-C水平，提高HDL-C水平，還能降低CRP水平，抑制炎癥反應〔13〕。他汀類藥物屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，對腦卒中的一級預防和二級預防有效，除了降脂作用外，還具有舒張血管、抑制血栓形成、抗炎、抗氧化等多效性作用，在急性腦缺血后應用他汀藥物可能還有神經保護作用〔14〕。

本研究結果表明伴T2DM的急性腦梗死患者早期應用大劑量他汀強化降脂可抑制進展性腦卒中的發生，促進神經功能早期恢復，而小劑量他汀作用相對較弱。本研究結果還說明長期應用阿托伐他汀有利于促進神經功能恢復，可改善腦梗死患者恢復期預后，降低致殘程度，且大劑量他汀對促進神經功能恢復作用更顯著。項薇等〔15〕報道了阿托伐他汀鈣對急性腦卒中患者具有較好的抗感染、抗氧化作用，能有效改善患者神經功能，且安全性較高。阿托伐他汀能有效減輕氧化型低密度脂蛋白導致的人微血管內皮細胞活化和損傷，對保護血管內皮功能具有一定作用〔16〕。

本研究兩組患者連續服用不同劑量阿托伐他汀6個月后，應用大劑量他汀強化降脂治療，可減少缺血性腦卒中的復發。陳群等〔17〕報道了急性腦梗死患者給予阿托伐他汀20 mg每日1次口服治療后TC、TG、LDL-C水平降低，HDL-C水平升高。也有研究〔18〕表明阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死的臨床效果顯著，能夠降低CRP水平，改善急性腦梗死患者預后。本研究結果HDL-C水平，與有關文獻報道不一致，可能與樣本量較少有關，需以后大樣本研究進一步證實。余科等〔19〕研究腦梗死合并大腦中動脈狹窄患者連續服用阿托伐他汀40 mg每日和10 mg每日，1年隨訪發現應用大劑量阿托伐他汀組腦梗死復發率5%，小劑量阿托伐他汀組腦梗死復發率16.9%，從而表明應用大劑量阿托伐他汀強化降脂治療更能減少腦梗死患者腦卒中復發。應用阿托伐他汀能夠降低腦梗死的復發，原因考慮阿托伐他汀可有效降低動脈粥樣硬化患者的TC、TG、LDL-C，減小動脈粥樣硬化斑塊的厚度和面積，降低動脈硬化指數，從而有效預防缺血性腦卒中的發生〔20〕。阿托伐他汀可降低血液黏度、紅細胞聚集指數及血細胞比容，對治療糖尿病合并腦梗死的患者臨床療效可靠，促進神經功能恢復，改善預后，不良反應輕微〔21〕。本研究結果表明腦梗死患者強化他汀治療，不良反應比較少見，相對安全。有文獻〔2〕報道服用阿托伐他汀 40 mg和20 mg患者的 ALT、AST、血清肌酸激酶和乳酸脫氫酶等血生化指標沒有明顯改變，而且有文獻〔22〕報道阿托伐他汀還能有效改善早期T2DM患者腎臟功能，且安全性好。

綜上，對于伴T2DM的急性腦梗死患者應用大劑量他汀強化降脂治療可明顯減輕神經功能缺損，降低致殘程度，減少缺血性腦卒中復發，出現不良反應概率極低，為臨床優化治療方案提供參考價值。