T幼淋細胞白血病小細胞變異型2 例臨床分析

王菱菱，王 玨，陸米則，程 楓，楊 蕾，周 新，陸 焱，錢 瑛

（1.南京醫科大學附屬無錫人民醫院血液科，江蘇 無錫 214023；2.南京醫科大學附屬無錫人民醫院醫學檢驗科，江蘇 無錫214023）

T幼淋巴細胞白血?。═-cell prolymphocytic leukemia, T-PLL）是一類罕見的臨床具有高度異質性的成熟T細胞腫瘤，其病程呈侵襲性，治療效果差，生存時間短[1]。T-PLL約占幼淋巴細胞白血病中的20%，表達成熟胸腺后T細胞表型，主要臨床特點為幼淋巴細胞異常增多，淋巴結腫大，肝脾腫大，多漿膜腔積液等。T-PLL臨床表現及實驗室檢查易與其他成熟T細胞腫瘤混淆，如：Sezary綜合征、T細胞大顆粒淋巴細胞白血病、成人T淋巴細胞白血病等。臨床醫生通常5～10 年才診治1 例T-PLL患者，極低的發病率使得臨床醫生很難全面認識這類疾病，且沒有特異的形態學及其他實驗室檢查用于確診T-PLL。因此綜合分析臨床表現、細胞形態學、免疫分型、分子生物學、細胞遺傳學是診斷T-PLL的主要手段[2]。本文我們報道2 例T-PLL小細胞變異型患者的臨床與實驗室檢查資料，并對相關文獻進行復習。

1 臨床資料

病例1，男性，54 歲，因“胸痛一周”于2020年12月09日入院。入院查體：體溫37.5 ℃，脈率80 次/min，呼吸17 次/min，血壓139/84 mmHg；神志清楚，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見瘀斑瘀點，無黃染；頸部，腋窩，腹股溝處可觸及多枚淋巴結腫大，直徑1～2 cm，質韌、無觸痛、無融合、活動可，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心律齊，未聞及病理性雜音；腹平坦，無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾臍下1 cm，質硬，無壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。血常規示：WBC 43.83 ×109/L、淋巴細胞計數39.23×109/L、HGB 102 g/L、PLT 48 ×109/L。外周血形態：不典型淋巴細胞占81%，該類細胞胞體小，胞質少見，藍色，無顆粒，核不規則，異形性明顯，胞核多突起，核染色質聚集，部分細胞隱約可見核仁（圖1A）。血生化檢查：血糖6.94 mmol/L、直接膽紅素7.3 μmol/L、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）47 U/L、乳酸脫氫酶（LDH）331 U/L、腺苷脫氨酶29.5 U/L。β2微球蛋白4.12 mg/L。淋巴細胞亞群：總T淋巴細胞（CD3+）：95.32%、輔助T細胞（CD3+CD4+）：65.67%、細胞毒T細胞（CD3+CD8+）4.96%、B淋巴細胞（CD19+）3.81%、NK細胞（CD3-CD16+CD56+）0.43%。骨髓形態：增生活躍，粒紅比1.27:1，成熟淋巴細胞異常增生，約占87%，該細胞胞體小，胞漿少見，嗜堿性，部分細胞胞核不規則，可見扭曲或突起，核染色質較粗糙，少數細胞隱約可見核仁（圖1B）。骨髓活檢病理：CD4+CD8-T淋巴細胞淋巴瘤侵犯骨髓。HE及PAS染色示送檢骨髓增生極度活躍（約90%），小淋巴細胞彌漫浸潤，各階段粒細胞紅細胞散在分布，巨核細胞少見。網狀纖維染色（MF-1級）（圖1C、1D）。骨髓流式細胞術檢測：異常T淋巴細胞表型細胞群占有核細胞的52.96%，表達CD3、CD5、CD2、CD4、CD45RO，弱表達CD7、CD161，不表達TCRγ/δ、CD8、CD10、CD19、CD20、CD57、CD56、CD16、CD25、CD94、Perforin、GranzymeB、CD45RA、CD30（圖2）。T細胞受體（TCR）γ基因重排陽性，TCRβ基因重排陽性，TCRδ基因重排陰性（圖3）。染色體核型：46,XY[20]。右側頸部淋巴結活檢：CD4+CD8-T細胞淋巴瘤。免疫組化：CD3+，CD5+，CD2+，CD7+，CD20-，PAX5-，CD10-，CyclinD1-，Ki67陽性率約10%，BCL2-，CD56-，CD57-，TIA1-，CD4較多+，CD8部分+，CD138-，CD30-，CD25-，ALK-。熒光原位雜交（FISH）：EBER-。二代基因測序（NGS）：STAT5B 3.0%，JAK3 26.70%，ATM（p.G2765C）73.80%，ATM（p.E2768A）73.0%。頸胸腹部位CT：頸部散在稍大淋巴結，脾大，腹腔及腹膜后多發腫大淋巴結，兩側腹股溝多發稍大淋巴結。診斷符合T-PLL?；颊咭缽男圆?，拒絕接受化療，要求出院，失訪。

病例2，男性，81 歲，因“頸部多發淋巴結腫大五月余，加重一周”于2019年01月25日入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈率103 次/min，呼吸18次/min，血壓140/78 mmHg；神志清楚，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見瘀斑瘀點，無黃染；頸、腹股溝處可觸及多枚淋巴結腫大，直徑1～3 cm，質韌、無觸痛、邊界清晰、活動可，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律齊，未聞及病理性雜音；腹平坦，肝肋下未及，脾肋下三指，質硬，無壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。血常規示：WBC 134.38 ×109/L、淋巴細胞計數55.23 ×109/L、HGB 116 g/L、PLT 14 ×109/L。血生化檢查：血糖6.94 mmol/L、總膽紅素37.2 μmol/L、AST 55 U/L、LDH 1 537 U/L、腺苷脫氨酶115U/L，尿素8.5 mmol/L，尿酸480.7 μmol/L。β2微球蛋白8.07 mg/L。淋巴細胞亞群：總T淋巴細胞（CD3+）：95.9%、輔助T細胞（CD3+CD4+）：94.9%、細胞毒T細胞（CD3+CD8+）0.9%、B淋巴細胞（CD19+）0.8%、NK細胞（CD3-CD16+CD56+）3.2%。外周血形態：淋巴細胞體積小，胞漿少見，藍色，無顆粒，核型欠規則，部分細胞可見扭曲，核仁不清楚。骨髓形態：有核細胞增生明顯活躍，全片淋巴細胞比例明顯增高，占85%，成熟淋巴細胞占多數，胞體小，胞漿少見，藍色，部分細胞核型不規則，可見扭曲或突起，核染色質較粗糙，核仁不清楚；粒系比例減低，占8.5%，紅系占5%；巨核細胞全片1 只，血小板少見，意見：慢性淋巴增殖性疾病。骨髓活檢：HE及PAS染色示骨髓增生極度活躍（80%），淋巴細胞增多，胞體大小不一，染色質細致，粒紅系細胞散在分布，巨核細胞數量大致正常。網狀纖維染色（MF-1級）。免疫分型：異常T淋巴細胞表型細胞群占有核細胞的88%，表達CD3、CD5、CD2、CD4、HLA-DR、CD45，弱表達CD7，不表達CD8、CD10、CD19、CD20、CD22、CD57、CD56、CD16、CD13、CD33、CD138、CD38。TCRγ基因重排陽性，TCRβ基因重排陽性，TCRδ基因重排陰性。染色體核型：46,XY[2]。FISH：TP53基因缺失陽性（42%），CEP12、D13S319、ATM基因未見異常，CCND1/IGH融合基因陰性。NGS：TP53基因編碼序列發現p.V203L突變，突變頻率44.6%。胸腹部CT：兩側胸膜增厚，兩肺多發陳舊性病灶，縱膈及兩側腋下多發腫大的淋巴結；脾大，左側腎上腺增粗，腹膜后多發腫大淋巴結?；颊卟唤邮芑?，出院后口服激素治療，隨訪約1 個月后死亡。

圖1 形態學結果

圖2 流式免疫分型結果

圖3 毛細血管電泳法檢測TCR基因重排結果

2 討論

T-PLL是一種極罕見的T細胞性腫瘤，1973年首次報道該疾病，多見于老年人，中位發病年齡61歲，男女比例約為2:1。約15%患者起病時呈惰性經過，但維持一段時間后疾病終將進展，且一旦疾病進展，極為迅猛，預后差[3]。T-PLL相關的研究多為病例報告、單中心回顧性研究和小規模的臨床研究，這些研究對于T-PLL診斷標準及療效評估標準不一致，所以很難進行系統性分析總結[4-6]。T-PLL在臨床表現和實驗室檢查結果與慢性淋巴細胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia, CLL）不同，而早期T-PLL的診斷標準主要依據國際慢淋工作組（IWCLL）對CLL的診斷標準，但是CLL的診斷標準并不總是適用于T-LL[7]。2019年，T-PLL國際研究組就本病提出了新的診斷標準[主要診斷標準：淋巴細胞＞5 ×109/L，具有典型的T幼淋巴細胞異常免疫表型；異?？寺淋巴細胞，通過PCR或流式細胞術方法檢測TCR基因重排證實；典型的遺傳損害（TCL1A/B或MTCP1改變或14號染色體異常）。次要診斷標準：11號染色體異常（11q22.3；ATM）；8號染色體異常：idic(8)(p11), t(8;8),trisomy 8q；5號，12號，13號，22號染色體異?；蛘邚碗s核型；臨床有T-PLL特定部位受累（如脾腫大、積液）]，確診T-PLL需符合三個主要診斷標準，或滿足前兩個主要診斷標準和一個次要診斷標準，也可以診斷為T-PLL[8]。

T-PLL患者外周血白細胞計數顯著增多，常＞100 ×109/L，幼淋巴細胞≥55%，約半數病例出現貧血和血小板減少。生化檢查常發現LDH及β2微球蛋白水平升高，無高鈣血癥。血清學或聚合酶鏈反應方法檢測人類嗜T細胞病毒（HTLV）Ⅰ型和Ⅱ型始終為陰性，提示該逆轉錄病毒與T-PLL的發病機制無關[9]。本組2 例外周血淋巴細胞計數明顯升高，且出現不同程度貧血及血小板減少，LDH及β2微球蛋白水平升高。

外周血細胞形態對T-PLL的診斷最為關鍵，可以表現為3種形態異常[10-11]。75%為經典型，特點是T-PLL細胞中等大小，核圓形，橢圓形或不規則形，核染色質中等致密，可見明顯的中位核仁，胞質嗜堿性，無顆粒；20%為小細胞變異型，細胞體積較小，胞質少，細胞核不規則，核仁不明顯；5%為腦回型，與Sezary細胞類似，細胞核似腦回，胞質泡樣突起。本組2 例外周血形態特點為細胞體積較小，核異形性較明顯，核仁不明顯，符合小細胞變異型T-PLL形態特征。其他組織（如骨髓和淋巴結）的細胞形態學檢查可能無法明確區分T-PLL和其他成熟T細胞腫瘤，因此不是確診T-PLL必需的檢查，但骨髓形態學檢查對治療后評估疾病緩解程度必不可少。本組例1骨髓活檢和淋巴結活檢均提示CD4+CD8-T細胞淋巴瘤，而例2骨髓形態學結果提示慢性淋巴增殖性疾病，并無法明確區分T-PLL和其他成熟T細胞腫瘤。

免疫分型檢查對T-PLL和其他成熟T細胞腫瘤鑒別診斷意義較大[12-13]（表1）。T-PLL起源于胸腺后T細胞，無T系前體細胞標記，如CD34、CD1a、TdT，無NK細胞標記，如CD16及CD56，表達泛T細胞標記，如CD2、CD3、CD5、CD7在T-PLL強表達，但也可見弱表達現象。CD4+CD8-最常見，也可見CD4+CD8+及CD4-CD8+[14]。本組2 例患者免疫表型均為CD4+CD8-，表達泛T細胞標記CD2、CD3、CD5、CD7，且不表達CD16、CD56、CD1a、TdT，符合T-PLL免疫表型特點。

表1 T-PLL的免疫表型及相關疾病的鑒別診斷

細胞遺傳學提示T-PLL病例中T細胞受體基因（TCRβ或TCRγ）存在克隆性重排（經PCR/NGS或流式細胞術方法證實）。T-PLL病例常檢測出復雜染色體核型（70%～80%），所以染色體顯帶分析和FISH可以為T-PLL與其他T淋巴細胞增殖性疾病提供依據[15]。T-PLL病例常有8、11、14、17、X染色體異常，導致MYC（位于8q24）、ATM（位于11q22.3）、TCL1（位于14q32）、TP53（位于17號染色體）、MTCP1（位于Xq28）基因的表達異常。在80%～90%的T-PLL病例中檢測到11q23（ATM）位點的突變，相關研究[16]證實在ATM基因異常的背景下，TCL1過表達具有促白血病的協同作用。Bergmann等[17]研究發現在31%的T-PLL病例中檢測到TP53基因缺失，而14%的病例存在TP53基因突變，T-PLL病例伴TP53基因缺失或突變均提示疾病預后差。Stengel等[18]應用二代基因測序技術檢測T-PLL病例，發現約75%的病例存在JAK/STAT通路的激活，且T-PLL病例伴JAK3基因突變提示疾病預后差。本組2 例TCR基因重排均為陽性且染色體核型為正常核型。例1通過二代基因測序檢測發現有STAT5B、JAK3、ATM基因突變；例2通過FISH檢測發現TP53基因缺失陽性，二代基因測序結果提示TP53基因突變。本組2 例細胞遺傳學檢查結果與目前國外文獻報道結果基本一致，T-PLL病例存在TP53基因異常表達，提示預后不佳，生存期短，本組例2 有TP53基因異常表達，生存期僅1 個月。

T-PLL屬于罕見病例，目前尚無治療指南。阿侖單抗是治療T-PLL效果最佳的藥物，它是一種針對表面CD52抗原的完全人源化的IgG1抗體，幾乎所有的T-PLL細胞表面都表達CD52，Dearden等[4,19]報道應用阿侖單抗治療T-PLL總體反應率（ORR）高于90%，無進展生存期（PFS）在8～11 個月。盡管ORR較高，但患者仍會復發，有應答者緩解的中位持續時間少于2 年。因此，完全緩解的患者應考慮進行異體干細胞移植（allo-HSCT）鞏固治療。盡管治療相關死亡率和復發率仍然很高，但大約1/3的患者可以通過allo-HSCT獲得長期生存[20]。歐洲血液和骨髓移植學會的一項前瞻性研究[21]結果表明，接受包含至少6 Gy全身照射作為移植預處理的患者復發率較低，對于無供體來源的患者，自體干細胞移植也是一種選擇，可以明顯延長PFS。復發后，T-PLL的預后很差，再次使用阿侖單抗仍有約50%的患者對其有反應，但總體PFS較短。通過體外藥敏研究探索治療T-PLL的新的靶向藥物，新的藥物如BCL-2抑制劑、HDAC抑制劑和JAK3抑制劑可能對T-PLL有治療作用[22]，將來需要更多的前瞻性臨床研究來提高療效。