以案例為基礎的討論課融入組織學教學中的探索

張 彬，蔡 艷 (中南大學基礎醫學院組織胚胎學系， 長沙 410013； 通訊作者)

隨著新時代科技革命的發展，新醫科對醫學人才培養與醫學教育提出更高的要求。在《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》中，強調全力提升院校醫學人才培養質量，推進醫學教育課堂教學改革，著力提高教學水平是當前醫學教育的重要任務。因此在傳統教學的基礎上，一些新的教育理念和教學方法如翻轉課堂、混合式學習、慕課、微課、PBL、案例教學法應用到醫學教育中[1]。其中案例教學法已在各高等院校普遍使用，并取得了良好的教學效果。其基本理念是學生作為學習主體，以案例作為教學資料，結合教學內容，圍繞所設問題進行討論問答的生生互動和師生互動的教學過程，實現對學生綜合能力的培養[2,3]。

組織學與胚胎學是一門重要的醫學專業基礎課，簡稱組胚，包括組織學與胚胎學。其中組織學的內容是本課程的主要部分，課時約占課程總學時的80%-85%，主要研究正常機體微細結構及其相關功能，因此內容相對繁瑣復雜，專業名詞生僻拗口，是學生普遍反映難度較大的一門課程。為促進學生對組胚專業知識的理解和掌握，提高組胚的整體教學質量，培養學生的綜合素質，近年來我們在組織學教學過程中融入了以案例為基礎的討論教學。

1 以案例為基礎的討論課在組織學教學中的實施

1.1 教學案例的選擇

選擇合適的案例，并結合案例與本學科的知識重點設置恰當的問題，是案例討論教學順利進行的首要關鍵。組織學的開授是面向醫學知識有限的低年級醫學生，并且本課程的重點是微細結構和功能密切相關、人體是一有機整體。因此，所選病例宜為生活中常見疾病，可通過分析結構改變解釋癥狀的出現?；诖嗽瓌t，我們在教學過程中開展了開放性骨折、獲得性免疫缺陷綜合征、甲亢、十二指腸潰瘍、支氣管哮喘、慢性腎功能不全、高血壓高血脂高血糖代謝性疾病、卵巢早衰、男性不育、先心病這一系列疾病為基礎的案例討論。但在多年的實施過程中，我們也不斷通過學生調查反饋、督導意見和教學效果分析總結，對案例討論內容和開展次數進行適應性調整，最終將一學期討論次數由三次改為兩次，并確定開放性骨折和高血壓高血脂高血糖代謝性疾病作為案例討論的主要內容。此外，為培養新時代醫學生的思想道德素養，我們在案例教學中也適當地融入了思政問題討論。

案例教學中首先開展討論的案例為“一位因玩手機不慎導致開放性骨折的年輕患者”。開放性骨折一般伴有上皮、結締、肌組織和神經損傷，因此討論時間安排在學生完成四大基本組織學習后進行，案例中設置的問題是：血象是什么？如何分析本病例血象？本病例哪些組織(包括微細結構)受到損傷？在創傷愈合過程中，可能有哪些組織、細胞參與，作用如何?本病例發生骨折的原因對你有何啟示？對此案例問題的思考討論，可促使學生全面回顧總結四大基本組織的相關知識，將課堂上學到的抽象知識及時內化，并應用所學知識去分析實際病例，進一步認識到骨折肌肉損傷導致運動功能受限；神經受損導致感覺和運動功能出現障礙；皮膚破壞容易導致感染等,從而加深對人體“結構決定功能，功能體現結構”關系的理解。

開展討論的第二個案例為“一位肥胖、高血脂、高血壓和糖尿病中年女性患者”。這個病例幾乎伴有全身各器官系統受累，因此討論時間安排在學生完成器官系統學習后進行，設置的問題是：患者高血壓病變與高脂血癥涉及的組織學結構有哪些？該組織學結構的變化會導致患者產生哪些繼發病變與臨床癥狀？患者糖尿病發生所涉及的組織學結構有哪些？出現蛋白尿的原因？糖尿病與高血壓的關系？你家族中長輩有以上疾病嗎，要如何去關心這些長輩？通過對此案例的分析討論，學生對剛剛學完的器官系統知識進行總結、思考和應用，并結合病例分析，深刻認識到“人體是精妙有機的統一體”，一個器官結構的受損會影響到其他器官的狀況，反過來又加重該器官的損傷，各器官系統之間是互為依存、互為影響的密切關系。

1.2 以案例為基礎的討論教學法的具體實施

教師隊伍作為教學過程中的主導實施者，對實現培養目標起著至關重要的作用?；诓±慕虒W討論中，作為醫學院校的基礎課程教師，對疾病的病理機制有較好的掌握，但對疾病具體的治療處理和最新藥物不太熟悉。因此，開課前我們邀請骨科和心血管科的教授一起進行相應案例的集體備課，積極交流、互相學習，確保教師對案例討論課的有效引導能力，保證教學目標的實現。

合適的教學場所是保證案例討論課有效開展的重要條件，因為討論小組人數10-16人，如果放在大教室進行，討論課的氛圍和學生的積極性大為削弱，直接影響教學效果。為促進本科生的優質培養，我院對案例討論課高度重視，除了專門改造建設一些小教室外，還把各系的小型會議室統一配備多媒體設備，為全院案例討論課使用。同學們圍繞圓形會議桌進行討論交流，注意力更集中，討論氣氛更加熱烈。

基于案例討論的基本流程是教師將提前一周病例和相應問題通過QQ和微信群發給學生，同時告知實施的具體安排：每班分成兩個小組，每個小組10-16人，每小組分別負責2-3個病例相關問題，思政內容則要求每個小組必須思考融入討論之中；小組成員根據問題協商分配任務，通過教材、互聯網和圖書館查閱收集資料做成PPT，并確定好每位同學的發言內容；討論前每位同學在其位置前放好寫有該學生名字的名片，以便教師更快熟悉和準確掌握每個學生的討論情況、便于掌握討論節奏與準確給分；每小組匯報時間為20 min，組間討論時間為20 min，教師小結性點評5 min，課堂討論結束后每小組撰寫一份案例討論小結；每個討論組由一位教師負責指導，并對學生的匯報情況進行記錄評分，評分細則為匯報資料質量(3分)、匯報質量(3分)、討論表現(4分，包括發言次數、問題深度和回答問題的質量等)、小結報告(5分)。

教師在案例課堂討論中對學生的有效引導，對討論節奏的把控以及對討論內容深廣度的掌控，是保證案例討論教學質量的關鍵。比如在討論中有少數始終不肯開口的同學，教師可采取點名形式讓他們回答問題，進而予以表揚肯定，來激發這些學生的參與熱情；而對少數特別積極滔滔不絕的學生，教師及時提醒他們注意時間；討論過程中發生嚴重跑題甚至嘻哈玩笑時，教師及時制止迅速拉回，引導學生繼續圍繞主題討論；對于課后希望繼續求學的學生，教師通過QQ或微信聯系方式，進行師生間的交流和指導。

2 以案例為基礎的討論教學法的實施效果

在組胚教學中我們實施以案例為基礎的討論教學已十余年，期間通過摸索調整，最終確定為一學期開展兩次案例討論，案例內容以開放性骨折和高血壓高血脂高血糖代謝性疾病為基礎，并已實施四年。通過對當期學生以及幾年后已進入臨床學習學生的問卷調查，結果表明絕大多數學生對這種教學方法的實施給予高度贊同(表1)，95%以上的學生贊同該教學法有助于學生理解和應用組織學知識，90%以上的學生認同該教學法有助于培養學生的自主學習能力、臨床辯證思維能力，80%左右的學生認同該教學法可培養學生的團隊精神、表達交流能力、思想德育水平、科研創新能力。

此外，學校督導、課程評估組專家以及教學管理部門全程參與了案例討論教學過程，全面評估后給予高度肯定，同意并批準把案例討論教學模式納入新版教學大綱。案例討論教學將成為我校組胚教學中的常規教學模式。

在學生的反饋意見中，80.1%的學生認為每學期開展2次案例討論為宜，15.7%的學生希望只開展1次，4.2%的學生則希望開展更多次的案例討論以及希望開展胚胎學內容的討論教學；此外，部分學生建議案例討論可以采用更加多樣的實施形式。

3 討論

在多種改革教學模式中，以案例為基礎的討論教學法近年來在醫學院校廣泛實施，對改善教學質量、實現教學目標發揮了很好的促進作用[4]。

近年來我們也在組織學的傳統教學基礎上，引進了案例討論教學法這種新型教學形式。實施結果表明，這種以學生為主的案例討論教學方式能有效調動學生的積極性，激發他們的求知欲，促進學生對專業知識的理解和應用，提升本課程教學效果及教學質量。

在學生思考討論解答問題的過程中，不僅有效鍛煉和提升了他們對所學知識的應用能力和辯證思維能力，而且在對疾病癥狀的分析討論中有效培養了學生的臨床綜合思維能力。比如通過案例討論，學生認識到高血壓和高血脂可導致動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化反過來加重高血壓，高血壓和高血糖、高血脂損傷腎臟，受損的腎臟又促進高血壓的進展，它們之間互為惡性影響，從而加深了對臨床疾病復雜性的認識，建立起全面、系統的臨床思辨能力，為今后進入臨床打好基礎。此外在案例教學過程中，學生通過查閱解讀疾病研究進展的最新科研文獻，建立起初步的科研創新思維。

在案例教學中引入對疾病發生發展原因的反思和討論，對培養、提高學生的思政素養具有重要意義。通過對第一個案例中因玩手機踏空樓梯導致開放性骨折的思考，學生深刻明白在電子產品和網絡游戲盛行的時代，面對各種誘惑，堅持自律是年輕人心中必須秉持的基本原則；第二個案例中的高血脂、高血壓等相關疾病，是目前損害中老年健康的首要病因，而不良的生活方式是導致這類疾病的主要原因，通過對該案例的學習和討論，讓學生認識到科普醫學常識、預防疾病、傳承中華美德關愛長輩的科學意義和人文意義。

總之，在組織學教學中引入以小組和個人相結合的案例討論教學法，可更好地促進學生掌握相關專業知識，提高學生應用知識解決問題的能力；同時培養學生的團隊精神、表達交流、科研創新和臨床辯證思維能力；融入的思政教育潛移默化地影響、提升學生的思想道德和人文素養。此外在以案例為基礎的討論教學過程中，我們實施了較為全面的評分細則，有助于完善以形成性評價為核心的教學考核評價機制和教學質量保障體系。

由于學生在查閱資料和討論的過程中會不斷發現和提出新的問題，其中許多問題是與新的致病機制、治療進展有關，因此案例討論教學法也有效促進了教學相長。在教學過程中，教師應通過不斷學習，并獲取新的知識，提高自己的知識儲備，來推進教學的順利進展。

盡管以案例為基礎的討論教學法可改善教學效果，提高學生綜合素質，但在實施過程中課時不宜過多。結合學生的課程任務和本課程的課時以及學生的反饋意見，一學期以實施兩次為宜，次數過多則增加學生的負擔，不僅降低了案例討論課的教學效果，還會影響學生對其他專業課程知識的學習[5]。此外，由于受到教師人數和教室場地的限制，有時候一個大組人數達到16人，導致部分主動性較差學生的積極性被削弱。這種情況下教師需要更加細心引導、鼓勵督促這部分同學，從而實現對每個學生高素質、高能力的培養?；诓糠滞瑢W希望討論課的形式更豐富、討論內容和次數更多，在今后的案例教學中，我們考慮增加場景模擬、角色扮演這些沉浸式教學方式，以期激發學生的興趣，活躍課堂氛圍，并將相關案例上傳至學生群，讓學有余力、感興趣的學生自主組成討論小組進行課外討論。