加強具體疾病發病機制講授以優化病理生理學教學

陳 鵬 (南方醫科大學基礎醫學院病理生理學教研室， 廣州 510515)

病理生理學學科最早誕生于俄國，由喀山大學于1879年首先創立。新中國成立后，我國在實驗病理學的基礎上也設立了病理生理學學科。病理生理學所關注的內容與病理學及生理學都有所不同，它核心的任務是在疾病發生背景下闡述各系統疾病的共性特征及機制，具有一定的宏觀性。因此，在具體的教學實踐中，我們更多的是以各系統為單元，總結各系統內疾病發生的共性機制。隨著半個多世紀的發展，現有的病理生理學教學體系已非常成熟，取得了很好的教學成果，培養了一批又一批出色的醫學人才。在實際教學實踐中我們發現，單純的共性機制講解雖然具有必要性，但學生對于疾病的深入理解及學習興趣仍有較大的提升空間。這提示了在實際教學實踐中，結合具體疾病的發病機制縱向的深入剖析是否有助于優化病理生理學的教學效果？對于這一問題，本文將從以下幾個方面淺析病理生理學教學優化的方法。

1 具體疾病機制縱向深入講解的必要性

由于全身系統眾多，每個系統涉及的疾病也紛繁復雜。病理生理學課程不可能也沒必要講解所有疾病的具體機制，但我們需要從一團亂麻中理出頭緒，找到一條脈絡，高屋建瓴性地講授各系統的發病共性。這對于醫學生未來深入、具體、系統地了解具體疾病具有引導性的意義。不過在實際教學過程中，我們發現這一宏觀的教學可能存在一些隱憂：首先，共性機制具有一定抽象性，學生記憶這些抽象的名詞、概念時缺乏明確的載體，大量不“落地”的記憶不利于學習效果的提升。其次，各系統共性機制之間有較大部分的重復。事實上，依據現有醫學研究，很多系統疾病的發病環節是有“重疊”的。比如，免疫炎癥反應紊亂、Ca2+超載、氧化應激紊亂、細胞能量代謝障礙等在很多系統疾病中都是主要因素，這些名詞“出鏡率”極高，這在一定程度上會擾亂學生的記憶。如果結合具體疾病，那么這些名詞將有具體的依托，也有助于學習效果的提升。

除了以上問題外，學生往往對具體的疾病有更濃厚的興趣，畢竟未來醫學生面對的是一個又一個現實的病例，需要具體分析病情。課堂教學中結合具體疾病講解機制非常有益于同學們學習興趣的提升，改善枯燥概念持續灌輸帶來的學習疲勞，同時對他們了解臨床、了解疾病起到了很好的啟蒙作用，能夠極大調動學生學習的主觀能動性。一些病理生理學教學工作者也認為具體病例討論在教學中具有積極的意義[1]。

2 結合具體疾病深入融合課程的方法

現行國內各版本病理生理學教材大致分為兩大部分，首先對于各宏觀系統或事件進行闡明(如水鹽代謝、細胞信號傳導、應激、發熱、缺氧等)，之后緊跟具體系統的(如心功能不全、肝功能不全等)障礙進行闡述。事實上每個章節都可以關聯到臨床常見的具體疾病中，本文將列舉以下兩個實例進行課程融合的闡述。

2.1 缺血-再灌注損傷結合腹部手術術后并發癥機制

臨床上，接受腹部手術后的患者除了傷口疼痛、感染、出血等常見并發癥外，還可伴發全身感染及譫妄等更為嚴重的并發癥。后者不僅延長患者的住院時間，增加醫療費用，甚至會極大降低生存率。而造成全身感染及譫妄等并發癥的原因可能與腹部手術中腸道操作、腸道組織局部低溫所造成的腸道缺血-再灌注損傷有關。在缺血過程中，腸道上皮細胞出現變性、壞死等損傷，導致黏膜屏障破壞，再灌注期進一步加劇腸道細胞死亡，進一步破壞腸道屏障功能。腸缺血再灌注損傷不僅引起腸道屏障功能破壞，還可進一步誘發腸道內毒素及細菌移位，誘發全身炎癥反應綜合征，最終導致感染及神經系統損傷等癥狀。課堂講解可以結合腸缺血期腸道細胞缺氧發生能量供應障礙誘發初期損傷，再灌注期大量電子供體涌入細胞產生大量活性氧化物(ROS)及Ca2+超載等因素加劇細胞損傷。上皮細胞損傷后誘發腸道局部炎癥反應反過來破壞屏障及腸道上皮細胞功能。這一系列講授將缺血-再灌注期的核心病理生理學事件穿插起來，有助于學生將所學知識“落地”記憶，也是對學生日后學習相關外科手術知識的啟蒙。

2.2 肝功能不全結合非酒精性脂肪肝發病機制

現有教材在講授肝功能不全時主要講解肝功能不全的發病環節及對機體的影響，隨后重點講解肝性腦病的發病機制。事實上，我國目前臨床上影響肝臟功能最廣的肝?。悍蔷凭灾靖?NAFLD)是個很好的疾病范例。我國NAFLD發病率約為20%-30%[2]，患者數量遠遠超過病毒性肝炎，未來也將取代病毒性肝炎成為終末期肝病的首要誘因。在教學實踐中，我們首先需要明確NAFLD的概念及危險因素，隨后介紹NAFLD發病的機制：高能量飲食等因素導致脂肪過度堆積并誘發胰島素抵抗促進游離脂肪酸在肝臟進一步堆積形成脂肪肝，長時間肝臟脂肪堆積誘發慢性炎癥反應，損傷肝臟細胞誘發肝臟炎癥(其中涉及肝內Kupffer細胞功能)，炎癥的進一步累積激活肝臟星狀細胞，后者大量分泌胞外基質形成肝纖維化、肝硬化，肝硬化在經歷代償期后最終演化至肝硬化失代償期或肝癌。這部分講解不僅涉及肝內各種細胞的功能介紹(肝實質細胞的代謝功能、巨噬細胞的免疫炎癥反應、星狀細胞的激活反應等)，“呼應”并“落實”了教材一開始講授的肝功能不全的誘因及發病環節，有助于學生的學習記憶，而且也緊貼臨床，讓學生了解肝臟慢性疾病發生的序貫性特征，有益于學生對該章節的深入理解。

對于其他章節，教師也可以列舉最貼切臨床的具體疾病進行介紹，如細胞死亡與信號轉導，可以結合腫瘤細胞耐藥(列舉具體某種腫瘤細胞及相應化療藥物)講解；神經系統功能障礙可以結合阿爾茨海默氏疾病展開探討；循環系統功能障礙可以結合動脈粥樣硬化進行分析等?？傊?，在大綱內容講授完成的基礎上，教師挑選一個臨床上最具代表性的某種相關疾病，從發病誘因、疾病進展機制及現有干預策略等方面入手具體講解，提升學生對病理生理學課程的學習興趣及學習效果。我教研室在這方面已經做出了一些嘗試和改革，除了在具體章節結合相關具體疾病的案例外，還可以將新型冠狀病毒肺炎這一臨床極其關注的疾病融合到病理生理學教學全程中，從新型冠狀病毒肺炎與疾病概論、細胞信號轉導到新型冠狀病毒肺炎與炎癥、酸堿平衡、應激等多個角度，全面使學生了解各章節的知識點[3]。

3 可能存在的問題

以上這種縱向深入的方法在病理生理學教學實踐中也可能遇到以下若干問題。

第一，此教學方法在有限的課時內是否影響大綱要求內容的教學？畢竟病理生理學課時數有限，在保證大綱內容講授的基礎上還要進行知識拓展的確有一定難度。針對此，我們建議可以將具體疾病穿插在大綱內容的全程進行講解，在介紹某個系統障礙時對照每個環節具體介紹某個具體疾病的內容，這樣可以極大降低課時需求，也能達到課程融合的效果。除此之外，教師還可以通過布置課外作業的形式讓學生利用各種網絡資源自主總結并做匯報，通過調動主觀學習的能力達到教學效果的優化[4]。

第二，此教學方法增加了教師備課的任務。事實上，現有國內多個版本的病理生理學教材都或多或少地介紹一些臨床疾病內容，這些已經在備課范圍之內，如果再增加額外的內容將增添教師的負擔。我們認為可以結合教師自身背景的優勢和特長進行備課，做到增加內容視自身特點而定，如此將極大減輕額外的備課負擔，也能讓教師在講解時游刃有余。

第三，此教學方法是否與后續其他醫學課程的學習有重疊？在其他醫學課程如內科學的學習中會更加全面地介紹具體疾病發病特征及機制。這與病理生理學課程的拓展是否存在重復？事實上，我們提出的結合不僅不會影響后續其他課程的學習，而且也會讓學生更好地理解疾病、加深記憶。結合病理生理學共性機制的講授可以加深學生對疾病的機制理解，為后續的學習打下良好的基礎。

總之，加強具體疾病發病機制等臨床內容的融合將有力突出包括病理生理學在內基礎課程的臨床應用意義[5]，推動教學效果的優化，增加學生的學習熱情與興趣，調動學習主動性。當然，我們在具體的實施過程中需要不斷摸索，解決可能出現的問題，形成一套適合不同學校不同專業最理想的融合方案，以求達到最佳的學習效果。