“體醫融合”融入社區的現實困境及提升路徑
——在健康中國背景下

朱二剛，周廣仁，杜天華

（皖南醫學院 體育教研室，安徽 蕪湖 241002）

0 引言

近年來，居民參與鍛煉的熱情逐漸高漲，但其健康水平卻并沒有穩步提升，而是呈現逐年惡化的狀態，尤其是隨著深度老齡化的加速來臨，我國慢性病患病率顯著上升，因慢性病引起的死亡人數已占總死亡人數的86.6%，逐漸成為威脅民眾健康和生命質量的重大公共衛生問題.“體醫融合”作為一種新的疾病管理和健康服務模式，經歷了從無到有并不斷發展壯大的過程，由于其核心是運動處方防控慢性病，因此可以在滿足居民全生命周期健康需求的基礎上，最大化解決個人、國家醫療負擔居高不下的問題.在檢索相關文獻的基礎上，對我國體醫健康服務梳理后發現，已有研究多集中在運動處方實踐效果、機制分析及宏觀策略構建上[1，2]，但圍繞“體醫融合”融入社區的困境探討和路徑構建較少，導致社區體醫健康服務呈現出明顯的區域非均衡性和空間集聚特征[3]，尚處于理論探索階段和局部示范建設階段，并無科學可行的運行體系可供參考或遵循[4].鑒于此，在倡導“健康中國”“全民健康”的今天，對“體醫融合”融入社區的實踐現狀及實際困境進行探究，提出符合新時代、新形勢和新要求的提升路徑，不僅能打破制約社區體醫健康服務的體制障礙和行業壁壘，更能為“體醫融合”相關理論體系的構建提供參考和依據，進而加速其實際建設進程.

1 “體醫融合”融入社區的現實依據及實踐現狀

“體醫融合”是指在疾病預防、治療和康復的各階段中，通過體育和醫學學科的相互滲透、銜接、補充和共同作用，將醫學檢查、健康評估、保健康復、運動處方等應用到公共衛生服務實踐，最大程度地滿足居民健身、醫療、健康等服務需求[5].為有效應對老齡化和遏制慢性病的高發態勢，以作為城市基本單元的社區為依托，進行針對性的體醫健康服務，可以發揮其全民健身與全民健康深度融合的橋梁作用，多層次、多維度地整合醫療、體育、社區機構的優質資源，對貫徹落實《“健康中國2030”規劃綱要》和《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025）》，實現居民科學健身、非醫療健康促進、減輕實際醫療支出等具有重要意義.基于此，各城市因地制宜地進行“體醫融合”融入社區的實踐探索.第一種是體育俱樂部模式.例如，上海市四平街道和長白新村社區的體育俱樂部，在轄區內積極尋求與社區衛生服務中心的合作，通過參與“健康屋”和“運動小站”建設，對社區內各類人群進行體質監測及醫學評估，進而提出科學健身指導計劃.第二種是醫院健康指導模式.例如，北京廣安門醫院、北太平莊醫院、北京大學第三醫院等，積極圍繞適宜運動健康管理模式進行“體醫融合”的嘗試，主要依據患者個人身體健康狀況開具運動處方，實現了社區慢病管理與運動干預相結合的長效慢性病防控新機制，顯著降低了民眾住院率和醫療費用.第三種是社區監測中心模式.例如，合肥廬陽區、溫州鹿城區以政府購買服務的形式運營社區國民體質監測站，在對居民進行專業健康檢查和運動風險評估的基礎上，由運動專家和醫生共同開具運動處方，為社區普通人群、亞健康人群和慢性病人群提供精準、專業的健康服務，進而實現以體質監測服務達到全方位提高社區居民健康水平之目的.但總體而言，由于我國社區的體育、醫療部門發展薄弱，加之受經濟水平、體制制約、職能所限、利益沖突等的影響，“體醫融合”融入社區遠未形成穩定的體系和平臺，科學性、實效性、安全性面臨著諸多困境，尚處于初始探索階段.

2 “體醫融合”融入社區的現實困境

2.1 制度建構相對滯后

宏觀的政策指導和制度保障是實現“體醫融合”的根本保證，但在其融入社區的過程中，相關的制度建構卻表現出相對的滯后性.

首先，從外部環境看，雖然“放管服”改革使相關管理部門的權限有所下放，但由于體育和醫療衛生部門分工的不同、融合環境的缺失、行業壁壘的存在，加之缺乏相應的溝通媒介與政策支持，“體育管體”“醫療治醫”依然處于各自為政的條塊管理局面[6]，導致在管理機構、運行機制、服務部門、人才流通、資源配置等方面存在較大的差異，難以在社區居民健康公共服務體系中發揮高效率的合作.

其次，從內部管理看，“體醫融合”融入社區缺乏專門管理制度和協同治理平臺，加之體育主管部門與基層社會組織溝通機制有待健全，社會參與服務全民健康的力量不足，我國大部分社區只能依托“醫養結合”或“養老服務”制度進行體醫健康服務，無法真正滿足社區居民“治未病”、提高生活質量的愿望和訴求.

最后，從相關政策看，雖然《“健康中國2030”規劃綱要》《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025）》《關于促進全民健康和體育消費推動體育產業高質量發展的意見》等文件均提出了相關“體醫融合”的發展建議，但在具體落實過程中，運動健康促進的法律頂層設計依然缺乏規劃，“體醫融合”融入社區的相關配套政策和監督制度不夠完善，尤其是社區衛生服務中心基本不參與社區公共體育服務，很多社區的“體醫融合”實踐僅僅是兩個部門臨時性的結合，缺乏長效機制，導致多部門共管共治、體醫互動不強等狀況并未發生根本性改變.

2.2 體醫融合觀念淡薄

將運動干預納入醫療體系是“體醫融合”推進的邏輯起點，但在全面融入社區的實踐中，醫生和民眾普遍對“體醫融合”的理念認識不足.

首先，醫生對運動干預治療的認識不足.在我國居民傳統的健康觀念中，醫生對患者的用藥指導和生活方式改善具有絕對的話語權，但我國絕大部分一線臨床醫生，受專業知識固化的影響，既不具備運動干預的基本認知和技能，又沒有經過專項訓練，因而難以弄清運動干預治療的確切機制.數據顯示，35.6%的醫護人員對慢性疾病群體的非醫療干預往往停留在概念層面[7]，能夠為慢性病群體開具運動處方并定出最優診療方案的醫生僅占9.5%.因此，在目前的體醫健康服務中，很多醫生仍拘泥于常規的醫學診斷與治療，理念上并未真正實現從“治已病”到“治未病”的轉變，在很大程度上影響了慢性病的整體防控效果.

其次，民眾對“大健康”理念的認識不足.隨著我國進入深度老齡化社會，各種慢性病逐漸顯現，但是老年人“有病吃藥打針”的傳統觀念依然牢固，加之運動改善身體機能見效慢的固有屬性，多數慢性病患者并未真正認識到“體醫融合”對心血管疾病、睡眠障礙、神經衰弱、哮喘、糖尿病等的預防和控制作用，仍將藥物治療作為控制慢性病發展的主要手段.已有研究發現，社區居民對“體醫融合”的訴求主要集中在“體質監測”“運動處方”和“在專家指導下鍛煉”等方面，但由于民眾對“大健康”理念認識的不足和“自下而上”訴求表達渠道的不暢，政府、主管部門、社會團體等利益表達主體在提供公共體育服務時，往往會出現盲目供給而導致供需錯位，使得“體醫融合”供給矛盾短時時間內無法得到解決[8].

2.3 基礎設施配置失衡

基礎設施是社區開展“體醫融合”服務的條件和重要前提，截至2019 年年底，我國人均體育場地面積雖達到了2.08 m2，但由于與居民需求存在較大差距，仍普遍存在供給不足、配置失衡問題.

首先，從資源分布看，得益于社區公共體育服務的投入和保障，上海、北京、深圳、廣州等發達地區全民健身、體醫健康服務開展得較好，但社區運動空間缺乏分層管理的現象依舊嚴重，相較于高檔住宅社區，部分普通社區甚至連專用的運動空間都沒有；同時，不同地域間體育與醫療資源的不平衡，也會直接影響“體醫融合”模式的順利開展.

其次，從體育設施看，雖然近年來我國城市社區衛生服務中心的診室面積得到很大改善，已有約72.7%實現了標準化建設[9]，但多數社區并未建立專門的社區體醫健康服務機構，已有的康復治療診室又多掛靠在社區體育健身站點上，在診室設置、健身環境、衛生條件等方面大多不達標，并未真正實現高質量跨越式發展；同時，社區的體育設施又以簡便健身器材為主，大多存在老化、損壞甚至挪用現象，無法真正滿足社區居民的多元健康需求.

最后，從醫療設施看，社區醫用診療、輔助檢驗、預防保健等設備匱乏嚴重，多是一些血壓計、體重計、血糖儀等常規設備的簡單配置，缺乏對居民心肺功能、運動風險防護、肌肉和骨關節功能等的測試與評估，加之對社區居民健康信息檔案的建立和跟蹤不夠，缺乏深入的健康檢查和咨詢服務，因而在實踐中無法系統性地為社區居民開具個性化運動處方.數據顯示，社區醫療中心在慢性病防治中，能提供的健康干預服務項目較為單一和缺乏規范性，僅有16.7%有康復需求的患者得到了專業的康復服務[10]，僅有15.0%的高血壓患者和和32.9%的需要健康管理的老年人得到了規范性治療[11].

2.4 體醫融合專業人才短缺

體醫專業人才是“體醫融合”融入社區的基石和保障，但現階段“體醫融合”實踐中，深諳“體”“醫”雙向知識結構的復合型應用人才極其有限.

首先，缺少專業康復醫師.一是從培養體系上看，全國設置康復治療學專業、運動康復專業的本科院校分別有118 所、51 所，每年畢業人數僅有萬余人；同時，運動人體科學專業僅有29 所高校開設，并且由于培養學生的實踐技能普遍薄弱，招生數量也在持續減少.二是從專業資格認定上看，人社部并未將運動康復師、物理治療師、健康管理師等納入正式的國家職業，從業人員合法資質的缺乏，尤其是得不到國家衛生保健系統的認可，加劇了“體醫融合”人才短缺的矛盾.三是從就業實踐上看，我國康復醫師人數大約為0.4/10 萬人，數量上嚴重不足；研究生及以上學歷僅占5.0%，并且主要集中在大醫院和科研機構，遠遠無法填補社區健康服務的實際需求[12].

其次，缺少社會體育指導員.據統計，我國城市社區的社會體育指導員人數嚴重不足，與城市社區總人口數量的比例約為1∶1 000.其中，基層社會體育指導員還以50 歲以上的老年人為主，且具有體育專業背景的僅占13.3%[13]，在缺乏激勵措施和評價體系的環境下，往往指導行為不穩定、缺乏持久性，常呈現出一種散漫狀態；同時，由于沒有形成網絡化的基層體育組織管理機構，部分專業的高知人才無法“下沉”到社區并廣泛服務于民，導致提供健身指導服務的人員多是社區內部的“體育精英”，他們缺乏從業資質和科學健身技能，尤其在指導社區慢性病患者進行康復鍛煉時，顯得捉襟見肘、力不從心.最后，缺少全科醫生.全科醫生作為健康管理服務的主要提供者，由于人才培養周期長，每年畢業人數有限，截止2017 年底，僅占所有醫生總數的7.5%左右，數量上并沒有因為政府的倡導和扶持而發生根本改變；同時，受福利待遇、社會地位、發展前景等因素的影響，全科醫生在城市社區衛生服務中心的比例較低，有多達10 萬人的缺口，直接降低了我國社區體醫健康服務的質量.

3 “體醫融合”融入社區的提升路徑

3.1 完善“體醫融合”融入社區的制度保障

我國社區體醫健康服務存在明顯的地域差異性，針對其關鍵領域和薄弱環節，進行體制機制的創新，不僅能有效盤活各地體醫優質資源，更可以切實保障“體醫融合”真正從理念走向實踐.

第一，加強頂層設計.在全民健康的背景下，國家層面上要聯合教育、體育、衛生健康等部門，共同制定“體醫融合”融入社區的行政法規或條例，研制出相應的配套制度、實施方案與細則、驗收標準等，共同推動“自上而下”的全民健康政策真正落地.

第二，統籌協同機制.在國家宏觀規劃和頂層設計下，各地區要構建“政府主導、部門聯動”的體醫健康服務協同機制，合理利用聯合調研機制、經常會商機制劃分出相關職能部門的權責邊界；同時，在目標機制、激勵機制和監查評估機制的保障下，實現社區體醫健康服務跨部門、跨系統、跨領域的精準和深度融合.

第三，制定管理機制.在部門協同治理框架下，體育、衛生主管部門要會同社區街道辦事處，組建專門的“社區健康委員會”或“社區體醫融合委員會”，通過明確責任分工、細化具體任務、引進和培育社區體育組織等途徑，在掌握公共體育服務“供”與“需”動態關系的基礎上，有序開展轄區內“體醫融合”工作的計劃制定、宣傳組織及監督評價等[2]，進而切實滿足社區居民對體醫健康服務的多元需求.

第四，規劃運行機制.在政府的協同下，高校及科研結構應加強研究力度，會同體育部門、醫療部門、社區及各類社會組織等，統籌關于“體醫融合”的相關理論成果、實踐應用及治理策略，制定“體醫融合”促進全民健身的區域規劃，建立并完善針對不同人群、不同環境、不同身體狀況的運動處方庫；同時，為使體醫健康服務常態化，在推進過程中要定期召開聯席會議，建立聯動和協同渠道，總結出典型案例的成功經驗和具體問題[14]，從而為擴大“體醫融合”融入社區的應用范圍及規模提供借鑒.

3.2 革新“體醫融合”融入社區的理念和認知

“體醫融合”理念要想扎根于社區，就必須在全社會范圍內普及“大健康”教育，進而在實踐中提高居民的健康管理意識、健康素養水平和健康預期壽命.

第一，對政府而言，一是要從戰略上出臺政策，樹立大衛生、大健康的觀念，普及并提高全民健康知識和水平.二是要加強宣傳教育，利用互聯網、廣播電視、電子屏等進行健康輿論宣傳，培育出居民主動“治未病”的健康意識.三是要有序實施清單制度，將“體醫融合”實施的效果納入政府績效考核，使之成為基層部門工作業績的主要參考依據.

第二，對于醫療部門而言，要盡快將非醫療干預納入診療策略，充分發揮醫務人員的話語權優勢，增加居民對體醫健康教育和服務的認同度；同時，積極推進運動醫務監督和運動康復進入醫保系統，為社區居民提供便利的信息資源和就醫途徑.

第三，對于社區而言，一是利用社區的官網、公眾號、微信群等“窗口”，就“體醫融合”問題積極展開與居民的雙向溝通，并定期舉辦線上答疑、專家交流、慢性疾病的宣傳及義診等活動，促進“體醫融合”理念在社區的順利實施.二是加大社區居委會“上通下達”橋梁作用的宣傳工作，使“自下而上”的民眾健康訴求常態化.三是通過健身活動展示、健身知識講座、“大健康”講堂、科學健身論壇、健康服務產業化展覽等活動，多元地將“體醫融合”成果展示給普通民眾，在引導居民維護自我健康的同時，切實提高社區體醫健康服務的科學管理水平.

第四，對于社區居民特別是慢性病患者而言，在了解“體醫融合”對健康重要性的基礎上，可以有意識建立不同類型的“同伴支持互助小組”，形成“趣緣結構”下的組織認同感與集體榮譽感，進而在強身健體、社會交往、消遣娛樂、治療疾病的鍛煉動機下，有效增強參與者的鍛煉滿意度、飲食管理計劃和運動管理行為等，并最終幫助小組成員習得健康促進的意識和行為.

3.3 搭建“體醫融合”融入社區的服務平臺

在“體醫融合”資源缺乏共享的現實背景下，資金不足、供給錯位、配套設施短缺、數字化服務不夠等問題，已嚴重影響了社區健康服務、管理的質量和效率，為此，優化“體醫融合”資源配置、搭建相關的服務平臺已迫在眉睫.

第一，加大社區優質資源供給.在加大政府財政投入力度、擴寬多元融資渠道、夯實基礎體育設施等的基礎上[3]，積極鼓勵商業化的運動康復中心、私人機構及非盈利性組織為社區醫院提供相關資源支持，進而提高社區體醫健康服務供給的可及性.

第二，構建社區居民健康信息平臺.一是依托社區衛生服務中心和社區居委會，創建數字化的社區居民健康信息系統，實現對居民健康狀況的系統化、精細化動態監測.二是通過診療和醫學檢測，建立社區居民的血壓、血糖、血脂、靜坐時間、體力活動情況、心理特征及疾病治療史等數據，進而構建不同人群和疾病的運動處方庫，為分層管理和評價居民健康提供科學的依據和指導.三是在做好信息保密措施的基礎上，整合不同省市社區居民健康信息大數據平臺，為居民的健康評估、健身鍛煉、康復保健及醫生臨床診斷等提供充足的信息及模型支持.

第三，開發運動健身、運動康復、醫療干預等服務平臺.首先，運動健身促進平臺主要面向健康、亞健康人群，通過社區體育APP 的方式實現.居民根據APP 平臺推送的服務，不僅可以學到相關的健身常識、鍛煉方法、注意事項及醫學知識等，還可以自主選擇健身項目、運動場地、健身教練及運動伙伴等，在提高鍛煉效率的同時，帶動社區體育賽事、體育培訓、體育旅游及體育社交等領域的融合發展[15].其次，運動康復促進平臺和醫療服務干預平臺主要針對患病人群特別是慢性疾病患者，通過分類管理與指導的方式來實現.其中，社會體育指導員和運動康復師針對癥狀較輕的慢性病患者，主要在社區衛生服務中心進行團體性輔導；全科醫生、康復治療師、健康管理師針對癥狀較重的慢性病患者，主要在專門的運動康復治療室中單獨進行飲食指導、心理疏導、軀體力量和關節恢復等方面的健康服務.

3.4 強化“體醫融合”融入社區的人才隊伍建設

在《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》的政策引導下，培養具備預防醫學、體育科學、運動技能和素養的復合型應用人才，已成為落實“體醫融合”工作的根本出發點.

第一，結合當前我國健康促進的需求特點，組織專家積極論證健康服務特色專業的人才培養目標、課程理念、內容、方式及教學實踐體系等，積極探索醫療體育類、緊急自救與互救類、運動營養類、預防疾病類等的情景教學，為體醫復合型專業人才隊伍建設打好基礎.

第二，對“體醫融合”亟需的康復治療師、運動處方師、健康管理師、物理治療師等進行職業資格鑒定，在規范“持證上崗”門檻及標準的同時，強化這些專業人才的身份認同，調動其獨立開設運動處方的主觀能動性，進而不斷強化職業證書的口碑，保證證書的實效性和市場競爭力.

第三，組織三級醫院的醫學專家及高校、科研機構或專業健身機構的運動專家，成立“體醫融合”專家培訓團隊[16]，負責全科醫生、社區醫生、社會體育指導員、社會志愿者的培訓工作，不斷提升其體醫關系認知、運動醫學監督、健康評價及運動處方制定等能力.

第四，體育社會組織要在主動爭取社會贊助的基礎上，積極尋求與政府高效互動的路徑，吸引不同專業背景的人才參與自組織的管理和服務中，在增強自身造血功能的同時，借助組織的“內驅力”促使高知人才“下沉”到社區并提供精準的健康服務.

第五，建立全科醫生、主任醫師及運動康復專家進駐社區制度，在實踐中提升其專業水準和服務質量；同時，規范社會志愿者服務機制，通過情感、物質及晉升激勵政策，鼓勵既懂“體”又懂“醫”的復合型專業人才從事社區體醫健康服務工作，進而形成“以醫務人員為主、運動專家為補充、社會志愿者為輔助”的多元化社區“體醫融合”服務隊伍，不斷提升社區居民健康目標的實現程度.

4 結語

目前，我國“體醫融合”融入社區的實踐模式已取得了初步成效，但存在明顯的區域非均衡性和空間集聚特征，尚處于理論探索階段和局部示范建設階段，遠未形成穩定的體系和平臺.未來，隨著全民健身和全民健康的不斷融合，應在制度保障、理念認知、服務平臺、人才隊伍建設等方面采取具體行動，以期擴大“體醫融合”融入社區的應用范圍及規模，進而助力“健康中國”建設，在運動促進健康實踐中提高社區居民的健康管理意識、健康素養水平和健康預期壽命.