對越自衛反擊戰退役軍人創傷后應激障礙患病率及影響因素研究

張 偉 劉增訓 張心華

創傷后應激障礙(PTSD)是一種個體延遲出現和持續存在的精神疾病，正在成為嚴重的公共衛生挑戰。在所有精神障礙中，PTSD是與精神創傷關系最為密切的疾病，目前關于PTSD發病機制尚未完全明確，通常認為其發病與創傷事件關系最為密切，其次和個人易感因素明顯相關[1，2]。據報道在經歷過強烈精神創傷的人中，平均8%左右會發生PTSD，新型冠狀病毒肺炎患者PTSD發病率36.59%[3]，而戰爭更是導致高PTSD患病率(多為2%～45%)[4～8]；我軍現役軍人PTSD情況也有報道[9，10]，未查及老年參戰退役軍人戰爭相關PTSD的報道。本研究對參加對越自衛反擊戰退役軍人戰爭相關PTSD發生相關狀況開展調查,并進一步探索PTSD的影響因素,為PTSD流行病學研究提供客觀依據。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象納入2017年8月～2021年10月于山東省青州榮軍醫院輪流休養(輪流休養期30～40 d)的參加過對越自衛反擊戰的退役軍人215名，均為男性。其中陸軍退役軍人209名(97.2%)，空軍退役軍人6名(2.8%)；普通退役士兵58名(27.0%)，副班長20名(9.3%)，班長131名(60.9%)，副排長6名(2.8%)；三等功及以上48名(22.3%)，三等功以下167名(77.7%)；有傷殘39名(18.1%)，無傷殘176名(81.9%)。一線作戰人員183名(85.1%)，非一線作戰人員32名(14.9%)。本研究通過山東省青州榮軍醫院醫學倫理委員會批準并獲得被調查者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 自編一般資料問卷 自編一般資料問卷包括人口學資料及PTSD相關變量：研究對象年齡、性別、軍齡、參加戰斗天數、參軍職務、受教育程度、崗位情況、退役后經濟來源、參戰時父母健康狀況、居住狀況、獎懲狀況、婚姻狀況、經歷死亡狀況、傷殘狀況等。

1.2.1.2 創傷后應激障礙癥狀清單(Posttraumatic Stress Disorder Check-List, PCL) 共17個項目,列出了人們在經歷災難時會有的癥狀和主訴,要求調查對象根據自己當時受這些問題困擾的程度，按“從來沒有=1”“輕度=2”“中度=3”“偏重=4”“嚴重=5”選出1個最適合自己的答案，總分越高表明心理應激總體水平越高。量表分為闖入性癥狀、回避癥狀和高警覺狀態3個維度,分別對應PCL臨床表現的3個癥狀群。根據報道[11]，重測相關系數r=0.708，同質信度Cronbach’sα系數為0.821 6,分半一致性系數為0.649 2,PCL評分呈正偏態分布。男女無差異。采用百分位數法得P90=38,P95=47，故采用PCL評分≥38分為篩查標準。采用PCL對退役后和目前戰爭相關創傷性精神癥狀進行評分，評分≥38分者，再由兩名精神科主治級別以上醫師組成的臨床訪談小組,逐一進行面談與心理評估,根據美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-V)有關PTSD(43.10)診斷標準做出有無PTSD診斷，回顧性診斷和現況診斷。

1.2.1.3 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)[12]肖水源編制，量表共10個項目，采用四級或多重評分，共3個維度，分別為主觀支持(4題)、客觀支持(3題)、支持利用度(3題)。SSRS總分和各維度分值越高，說明社會支持度越高。

1.2.2 施測方法 兩名主試為主治職稱以上精神科專業醫師,事先已掌握了相關測試注意事項。量表為紙筆自陳問卷,采用統一指導語。調查人員向被試講明調查的目的和意義,保證問卷資料保密,簽署知情同意書后,由被試自行完成所需各項心理測試問卷。對于因視力等原因,不能獨立測評的被調查者,由專業測評人員幫助和引導進行測試；對于受教育程度較低不能獨立答卷的調查者,由統一培訓的調查人員給予閱讀。為確保問卷的有效性,由研究者在問卷填寫完成后檢查問卷的回答有無遺漏。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件包做統計學處理，對連續計量資料符合正態分布的數據，采用“均數±標準差”描述，采取t檢驗；不符合正態分布的數據，采用“中位數、四分位間距”描述，統計檢驗采用秩和檢驗。計數資料用例數(構成比)表示。采用二元Logistic回歸分析探討PTSD的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTSD患病狀況 參與調查的215名參加過對越自衛反擊戰老年退役軍人中，戰爭相關PTSD總發病82例(38.1%)，其中遲發性表達3例(1.4%)。戰爭相關PTSD復發3人次，復發率3.7%。

2.2 PTSD影響因素分析 以參戰后是否罹患PTSD分為PTSD組與無PTSD組(出現參戰后戰爭相關PTSD遲發性表達3人次均為近兩年出現的，發病的影響因素較復雜，故暫列入無PTSD組)，對非正態分布連續計量資料運用秩和檢驗，結果顯示PTSD組與無PTSD組在年齡、軍齡，SSRS總分及主觀支持分、支持利用度方面比較，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表1。對分組計數資料運用卡方檢驗，結果顯示PTSD組與無PTSD組在參戰時間、退役后經濟來源、參戰時父母健康狀況、職務、受教育水平、親歷死亡和傷殘狀況因素比較，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 不同一般資料的參戰后軍人PTSD秩和檢驗結果

表2 不同一般資料的參戰后軍人PTSD檢出率比較[n(%)]

2.3 影響PTSD發生的多因素分析 以參戰后有無戰爭相關PTSD為因變量，根據秩和檢驗及卡方檢驗結果選擇入選變量進行Logistic回歸，評估年齡、軍齡、主觀支持分、支持利用度、參戰時間、退役后經濟來源、參戰時父母健康狀況、獎懲狀況、職務、受教育水平、親歷死亡和傷殘狀況對研究對象罹患PTSD概率的影響。Logistic回歸結果顯示，年齡、軍齡、父母健康狀況、受教育水平和親歷死亡是PTSD發生的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響PTSD發生的多因素分析

3 討論

既往各種研究[1～11]顯示PTSD發病率為50%～90%，患病率為2%～98%；國外老兵中戰爭相關PTSD報道患病率多數為2%～45%，個別報道有70%。一項研究對2006年受集束彈藥傷害的244名平民全部于2016年進行長期隨訪，10年后PTSD患病率由98%下降到43%(P<0.001)[4]。我軍于1996年對21 198人次進行的系統抽樣流行病學調查結果顯示，PTSD總患病率為4.86‰，其中陸、海、空軍和學員的PTSD患病率分別為4.84‰、5.80‰、8.84‰和2.27‰[9]；趙智勇[10]研究顯示，戰爭相關PTSD陽性率為3.5%(20/572)，年齡為40～90歲，平均(78.70±7.64)歲。本研究戰爭相關PTSD總患病率38.1%，遠高于一般現役軍人，也高于國內其他戰場退役軍人，可能與戰爭相對激烈及熱帶雨林氣候相關；本次調查的退役軍人服役前長期生活在溫帶季風氣候，對戰場熱帶地區氣候不適應，也可能是影響發病率的因素之一。國外有類似報告，Marmar CR等[5]研究顯示在越南戰爭期間美軍在東南亞戰區服役的軍人有30.9%患有PTSD，在戰斗激烈的戰區退役軍人中，PTSD的患病率為36%。韓國越戰老兵PTSD患病率為41%[6]，PTSD發病率遠高于其他戰爭。在O’Toole BI等[7]的研究中，曾參與越南戰爭的澳洲退役軍人戰后30年中戰斗相關的PTSD患病率為46.4%，當前戰斗相關PTSD患病率為23.4%，其中19.0%的PTSD病例屬于晚期發病。戰后40年基于PTSD診斷量表V(CAPS-5)條件進行當下PTSD診斷的流行率為4.5%，基于CAPS-5的估計值為10.8%，基于PCL條件的估計值為11.2%[5]?？偟膩碚f，本研究PTSD發病率與國內外所報道的結果基本一致。

PTSD臨床癥狀一般發生在遭受創傷性事件的3個月內，且一般不超過創傷事件后半年[1]，本研究中遲發性表達3例(1.4%)，3例PTSD患者參戰后雖沒有罹患PTSD但是參戰后PCL評分高于38分。國外也有報道[7,8]，在過去沒有癥狀的退役軍人中，即使在戰斗結束50年后，也會出現與戰斗有關的PTSD癥狀?；仡欉t發性表達和復發者病例，他們經歷喪偶、喪親等精神創傷，因此現實生活社交圈縮小，且在微信群及朋友圈頻繁接受戰爭相關影視及文獻資料刺激，后達到輕度PTSD診斷標準。已有不少研究證實喪親與PTSD相關[3]，提示退役軍人如出現親密關系(如婚姻)的重要社會互動和家庭支持減少的變故，應引起整個家庭乃至社會的關注和關心，以減少PTSD等應激心理問題發生。

對可能影響PTSD發生的多種因素進行Logistic回歸，結果顯示：高年齡、低軍齡、參戰時父母健康狀況不良、受教育水平高、有親歷戰場死亡危險暴露與PTSD患病率的增加呈正相關，這與國內外研究結論[2～11]基本一致。

本研究親歷死亡場景軍人罹患PTSD的風險是目睹者的349.146倍(95%CI：39.278～3 103.591)，這為一線參戰退役軍人更加需要心理精神優撫提供了數據支持。父母非均健康者患PTSD風險是父母均健康者的58.107倍(95%CI：3.917～861.914)，提示父母健康之于孩子心理健康的重要性。在中國傳統文化中，健康的父母無論是精神上還是經濟上都會給與孩子無私的幫助。在受教育程度方面，初中以上、初中、小學教育水平者罹患PTSD的風險分別是小學未畢業者的156.085倍(95%CI：13.134～1 854.905)、10.997倍(95%CI：1.807～66.936)、62.307倍(95%CI：4.757～816.153)。多種因素進行Logistic回歸中：年齡(OR=1.498，95%CI：1.134～1.980)、軍齡(OR=0.461，95%CI：0.233～0.912)，與國內外報告PTSD發病率與高年齡、低軍齡及創傷刺激的強度呈正相關[2，5，7,8]一致。其中受教育水平較高者、年齡較大者患PTSD的風險增加，也與地震相關PTSD研究結果一致，年齡越大、受教育水平越高，會讀書讀報多，更多關注媒體報道，從而會有更多的內省和反復經歷了替代性創傷[13，14]，可能是增加PTSD患病率的原因。

卡方分析可見傷殘者PTSD發病率明顯增高，這與腦創傷增加包括PTSD在內的精神疾病發病率的相關報道一致[15]。PTSD治療尚無統一策略，多采用抗抑郁藥、抗焦慮藥為主的藥物治療和認知行為療法、暴露療法為主的心理治療，近年來經顱磁治療、虛擬現實暴露療法、網絡化認知行為療法、中醫藥療法等，因其具有易接受性、易獲得性和無創傷性的特點，大大增加了PTSD的治療機會[1，16,17]。

綜上所述，本研究中參加對越自衛反擊戰的老年退役軍人PTSD發病率不低，受傳統文化、病恥感等因素影響，幾乎都沒有主動求醫求治，緩慢自行恢復，其在創傷事件以后多年仍存在發病的風險。影響PTSD發生因素較多，親歷死亡、受教育水平高、父母傷亡與PTSD發病呈正相關,可作為預防PTSD的敏感指標。本次調查樣本量偏小，且參戰退役軍人均是需要身心休養的基層老兵，樣本相對單一，可能會導致統計結果出現一定程度的偏倚。下一步希望有更大樣本量調查，納入更多、更詳盡的影響因素。