基于氣街理論針刀梯形定點松解椎枕肌群治療頸源性高血壓的療效觀察*

王國恒，劉書立，閆 敏，黃思敏，陳路婷，孔繁敏，武峻艷**

(1.山西中醫藥大學，山西 晉中 030619；2.山西中醫藥大學附屬醫院，山西 太原 030024；3.山西省針灸醫院，山西 太原 030006)

頸源性高血壓(Cervical hypertension,CHBP)是頸部軟組織受損、骨關節錯位、頸椎生理曲度異常等刺激、壓迫頸部交感神經、椎動脈而致使血壓升高性疾病。臨床中本病發病率高、常規西藥降壓效果不理想[1～2]。目前，椎枕肌群的重要性在頸源性疾病的治療中愈來愈被人們所重視，并廣泛用于頸源性眩暈、頭痛等疾病的診療中[3～5]。中醫學認為，椎枕肌群所處的解剖位置，屬于頭部氣街所居之處，是氣血運行的重要通路。針灸治療方面，運用常規針刺治療，療效可觀，但存在刺激量較小、遠期效果無法維持等缺陷?；诖?，本課題組以氣街理論為指導，提出針刀梯形定點松解椎枕肌群治療頸源性高血壓，觀察其臨床療效，以期為針刀梯形定點松解椎枕肌群治療頸源性高血壓提供臨床依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年6月～2022年3月山西中醫藥大學附屬醫院針灸二科住院部的60例頸源性高血壓患者，采用隨機數字表法將患者分為對照組(口服硝苯地平緩釋片治療)和治療組(針刀梯形定點松解椎枕肌群治療)。兩組患者各基線比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[6]評定。①血壓高于正常值,波動變化與頸椎相關癥狀有關；②持續伏案工作者、坐立睡眠姿勢不正確者以及長期慢性勞損者，發作多呈慢性起??；③有椎-基底動脈缺血征及曾經猝倒病史；④降壓藥、心腦血管類藥物長期服用療效不佳；⑤頸椎DR表現：鉤椎關節增生，椎體間關節失穩等影像學癥狀；⑥除外耳源性、眼源性眩暈、神經官能癥及顱內腫瘤等。

1.3 納入標準

①符合診斷標準者；②排除合并有其他系統疾病的患者；③自愿進行針刀治療者；④能夠順利接受門診治療、隨訪和觀察者；⑤患者病程在3個月以上。

1.4 排除標準

①與納入標準不符合者；②凝血功能受限，不宜接受破皮操作者；③造血功能障礙，不宜接受針刀操作者；④無法接受方案治療,導致無法療效判定，或入組對象因觀察中斷或失訪等影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

治療期間均給予常規護理，病房環境保持安靜、床單整潔,飲食上指導患者低鹽低脂飲食，治療期間禁食辛辣刺激、海鮮等食物。

2.2 對照組

內服降壓藥物硝苯地平緩釋片(揚子江藥業集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準字H32026198)10 mg，每日2次，連服35 d為1療程，共治療1個療程。

2.3 治療組

采用針刀梯形定點松解椎枕肌群治療。操作：1.體位：患者取俯臥位，操作前患者墊薄枕于胸口，低頭頸部呈前曲狀態，充分暴露頸部術野，使病人呼吸順暢。2.梯形定點、消毒：用醫用記號筆定位如下：第①點為頸2棘突上緣；第②③點為點①旁開1.5 cm～2 cm兩點；第④點為枕后隆突下方凹陷處；第⑤⑥點為點④旁開1.5 cm～2 cm兩點；第⑦⑧點為點④水平線，斜方肌外緣凹陷處兩點。對上述梯形定點嚴格消毒，并將無菌洞巾鋪于施術所在。3.麻醉：上述各治療點先用1 %利多卡因局部麻醉(要求針頭直達骨面，同時注意回抽無血后方可進行注射)。4.針刀操作：操作依照定點、定向、加壓、刺入四步曲逐步進行施術。器械：使用0.4 mm×60 mm一次性針刀(樂灸牌)。術者押手加壓固定操作點(針刃方向與中軸線下段大致呈30°角)，針刃方向順肌纖維紋理，基本與其一致；刺手持針,加壓快速破皮，緩慢刺激淺深筋膜等軟組織,直達骨面后稍上提,把握手感與深度通透松解，待患者有強烈針感,或術者刀下韌力感、張力減輕后出刀，患者頭面部可有放射感囑患者屬正常。枕骨區操作時進針后縱行切割(針刃平行于軀干縱軸，與顱骨面垂直)，抵骨面后稍上提針刀，沿骨面朝寰枕關節進針1 cm內進行松解；在點①操作時，針刃平行于人體縱軸，垂直于棘突方向刺入，直達棘突骨面后對棘突上緣進行切割松解；在②③點操作時，要對關節突內外進行松解，要求針刃與人體縱軸平行，并大致與骨面呈45°角，把握針下對肌筋膜的手感。出針后按壓止血約3 min～5 min。操作過程中嚴格把握解剖位置與針下手感，避免損傷枕大動脈，避免刺入枕骨大孔，損傷延髓。施術過程中嚴格無菌操作，掌握角度，控制深度，把握手感，每7 d治療1次，治療5次為1個療程。

圖1 圖2

注意事項：局麻與針刀刺入時，要以骨面為度，以避免頸動脈、延髓的損傷等；樞椎棘突分叉現象較多，定點須準確。

3 療效分析

3.1 觀察指標

3.1.1 血 壓

患者住院期間每日晨起測量右側上臂肱動脈血壓2次(要求患者仰臥位)，測量時間間隔≥5 min，分別于治療前后、治療結束3個月三個觀測點對血壓平均值進行記錄。

3.1.2 頸椎功能障礙指數評分(NDI)

頸椎NDI評分包括疼痛強度、頭痛、集中注意力、睡眠等10個項目?？偡址秶?分～50分之間，分數與頸椎功能障礙程度呈正相關。分別于治療前后、治療結束3個月展開隨訪，并記錄。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中對于高血壓的療效判定標準判定。顯效：①10 mmHg≤舒張壓下降程度≤20 mmHg，并處于血壓正常范圍之間；②舒張壓下降程度≥20 mmHg，不要求降到正常水平。須達到其中一項。同時頸椎病癥狀明顯改善，頸部活動功能正常，無陽性體征，勞累后偶出現癥狀加重，休息后可緩解，基本不影響工作和生活。有效：①舒張壓降低程度≤10 mmHg，且測量后結果為正常值；②10 mmHg≤舒張壓下降程度<20 mmHg，未至正常范圍；③收縮壓降低程度≥30 mmHg。須達到其中一項。同時頸椎病癥狀有改善，功能改善，可遺留有部分陽性體征，勞累后加劇，休息后不緩解，使日常生活仍遭受一定程度制約，需要治療去改善者。無效：血壓未達上述標準，頸部異常癥狀無變化，陽性體征同前者。

3.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，對于計量資料，若數據滿足正態分布和方差齊性，用均數±標準差表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若數據不滿足正態分布或方差不齊及等級資料，采用秩和檢驗。以P>0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，治療組總有效率96.67 %，略高于對照組(P<0.05)，但是就顯效率而言，治療組(73.33 %)顯著高于對照組(P<0.05)，提示針刀梯形定點松解治療頸源性高血壓效果更優。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例

3.4.2 兩組患者前后各時間點血壓值比較

治療前，兩組患者血壓值比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組患者治療后及治療3個月后隨訪時血壓均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血壓比較

3.4.3 兩組患者前后各時間點頸椎NDI評分比較

治療前兩組患者頸椎NDI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組患者治療后及治療3個月后隨訪時頸椎NDI評分均降低(P<0.05)；治療組患者治療后及隨訪時頸椎NDI評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后頸椎NDI評分比較

4 討 論

頸源性高血壓，中醫未有明確病名，而是將其劃入“眩暈”“痹癥”范疇。至于其病機，中醫學認為，頸項為諸陽經通路，督脈、足太陽膀胱經、足少陽膽經皆循行過此。無論是外感風寒濕邪，還是久倦內傷，都會使局部“不榮”“不通”，經絡痹阻、氣血瘀滯、清竅失充、髓海不足、腦失濡養而致高血壓等一系列癥狀[8]。目前，現代醫學對于本病的發病機理主要集中在以下三個方面：①長期姿勢不當、寒冷刺激等會造成肌肉勞損、刺激交感神經，引發椎動脈痙攣的應激反應，導致后循環缺血、顱內CO2濃度升高，丘腦下部、延髓網狀結構的縮血管中樞受到刺激后興奮性增強，引起血壓升高；②頸椎病的退行性病變會引起周圍組織產生炎癥刺激，進而壓迫、損傷椎動脈導致血管發生炎性、免疫反應，促使血管重塑，此外椎動脈長期受壓且持續壓迫低位腦神經和延髓的狀態最終會導致血管硬化、血壓升高[9]。

現代醫學發現頸源性高血壓與頸椎病的類型相關程度由大到小依次為椎動脈型、交感神經型[10～13]。有研究報道顯示：頸源性高血壓中椎動脈型約占15.0 %～21.9 %，臨床上極易誤診為原發性高血壓病，且經藥物治療后血壓控制較差，針對頸部異常治療后血壓下降，甚至可停服降壓藥物。

《靈樞·衛氣》言：“頭氣有街……止之于腦”；《類經·經絡類》中指出:“諸髓者皆屬于腦,乃至高之氣所聚……此頭之氣街也”。由此可見，頭氣街止于腦髓,表明腦髓與氣血關系密切，頭之氣街的重要性[14]。中醫學認為，頸部屬于頭部氣街的一部分，是奇恒之腑的腦與頭部諸經絡之間經氣運行的共同道路?！鹅`樞·海論》亦提出：“腦為髓海，其輸上在與其蓋，下在風府”，故此頸項部是頭氣街及髓海與其余氣街及其余四海產生關聯的必經之路，是周身氣血重要樞紐之一,聯絡腦部內外[15]。故針對頸部施治，對于頭部的諸多疾病如面癱、眩暈、耳鳴、頭痛往往有可觀療效?！鹅`樞·衛氣》言:“知六腑之氣街者,能知解結契紹于門戶”，針刀梯形定點松解椎枕肌群治療頸源性高血壓的初步構想就是在此理念的基礎上提出，以達到祛菀除陳、調理頭部氣街，恢復血壓的目的。對于西醫而言，本研究中針刀梯形定點松解的位置屬于椎枕肌群。椎枕肌是協助寰枕、寰樞關節的穩定的重要部分，一旦受損，關節失穩,便會導致椎動脈寰椎段受壓或刺激,進而供血不足，使交感神經處于激惹狀態，造成頸源性高血壓。因此，椎動脈穿行的寰枕及寰樞關節的穩定性在其供血中至關重要。在解剖中，寰樞段所覆蓋下的深層肌肉稱作椎枕肌(即頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌等肌肉合稱)。針刀定點在兩側椎枕肌的起止點，呈梯形，故命名為“針刀梯形定點松解”。

本研究所取的相關定點，基本與風池(足少陽經)、風府(督脈)、天柱(足太陽經)、完骨(足少陽經)大致吻合。其中風池穴,枕動、靜脈分支及枕小神經分布于皮下,有疏風、清肝、止痙、定眩之效,為臨證治療眩暈時需取的要穴；風府穴亦為治風要穴，下為枕動靜脈分支、枕大神經,因此針刺可疏風止眩；完骨(足少陽、太陽之交會穴),主祛風、止眩、寧神；天柱穴為足太陽經聯絡腦項、屬絡入腦的重要穴位,可行氣血、疏經絡、止眩暈[16～17]。故針刀治療風池、完骨、天柱、風府四穴,可通過松解椎枕肌群，間接起到擴張椎-基底動脈的目的，進而改善臨床癥狀。此外，還有針刀的作用，通過針刀將病變軟組織的粘連和瘢痕進行松解，減輕頸部軟組織張力，進而加快頸部軟組織新陳代謝，調整頸部局部整體的立體網狀構架，逐步使頸部弓弦力學中的力平衡恢復[18]，從而逐漸減輕對椎動脈的壓迫、刺激以及交感神經的激惹狀態、達到治療頸源性高血壓、緩解頭面癥狀的目的。

本研究結果顯示：治療后觀察組患者血壓值、頸椎NDI評分降低，而對照組弱于治療組，提示針刀梯形定點松解椎枕肌群對于頸源性高血壓的治療具有重要意義，且在治療結束后3個月仍能較好地維持療效乃至產生后效應。這可能由于本法能松解椎枕肌群，減輕筋膜炎癥刺激和機械壓迫，降低交感神經敏感性，改善椎動脈血供，降低縮血管中樞的興奮性，促使血管重塑，解除低位腦神經和延髓的壓迫狀態。其具體機制有待進一步研究。

總之，針刀梯形定點松解椎枕肌群改善頸源性高血壓癥狀明顯，且本法簡潔精練、便于操作，值得在針灸臨床推廣應用。