舒更葡糖鈉與新斯的明拮抗胰腎聯合移植術后殘余肌松效果的比較

周洪彬 黃煥森 許陽英 劉浩 吳鈿生

廣州醫科大學附屬第二醫院麻醉科（廣州510260）

胰腎聯合移植是糖尿病合并腎衰竭患者最有效的治療手段。由于胰腎聯合移植為開腹手術，手術時間長，對肌松要求高，且終末期腎病患者腎臟清除能力下降，因此肌松藥作用時間相對延長、肌松殘留風險高［1］。隨著快速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的推廣應用，快速、安全逆轉神經肌肉阻滯作用、促進呼吸功能恢復、減少術后肺部并發癥成為胰腎聯合移植圍術期麻醉管理的重要內容。舒更葡糖鈉是一種新型的肌松拮抗劑，能夠快速有效逆轉甾體類肌松藥引起的神經肌肉阻滯作用［2］。與傳統的肌松拮抗劑新斯的明相比，舒更葡糖鈉在胰腎聯合移植術中應用的效果如何，目前國內外尚未見相關研究。本研究通過回顧性分析2017年1月至2021年5月我院152 例胰腎聯合移植患者資料，比較舒更葡糖鈉與新斯的明拮抗胰腎聯合移植術后殘余肌松的效果，評價舒更葡糖鈉在胰腎聯合移植術后應用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院臨床研究與應用倫理委員會批準（受理號：2021-hg-ks-09）?；仡櫺苑治?017年1月至2021年5月我院進行DCD（donation after cardiac death，心臟死亡器官捐獻）移植麻醉標準化操作流移植術患者，ASA Ⅲ-Ⅳ級，年齡18～60 歲，性別不限，BMI 18～30 kg∕m2，術前均診斷為糖尿病合并腎功能衰竭尿毒癥期。排除標準：術前合并心肺功能不全、中樞神經系統疾病、神經肌肉傳導性疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、困難氣道。所有患者采用我科胰腎聯合移植麻醉統一方案，術畢常規使用肌松拮抗劑。根據術畢拮抗劑使用情況分為：舒更葡糖鈉組（S 組）和新斯的明組（N 組）。共152 例患者納入研究，S 組82 例，N 組70 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料的比較Tab.1 Demographic and clinical characteristics of two groups ±s

表1 兩組一般資料的比較Tab.1 Demographic and clinical characteristics of two groups ±s

年齡（歲）性別（男∕女）BMI（kg∕m2）手術時間（min）麻醉時間（min）羅庫溴銨總用量（mg）右美托咪定用量（μg）瑞芬太尼用量（μg）丙泊酚用量（mg）住院時間［M（P25，P75），d］S 組（n=82）49.3±11.2 64∕18 23.5±3.7 417.7±47.5 501.9±53.8 148.3±11.1 125.1±13.7 1 532.5±33.2 1 612.2±27.3 33（23，42）N 組（n=70）48.2±10.5 56∕14 22.8±3.3 432.5±59.4 506.5±50.3 140.2±17.5 129.3±12.5 1 602.2±29.8 1 631.4±30.5 34（26，42）P 值0.48 0.52 0.29 0.17 0.66 0.58 0.11 0.15 0.17 0.75

1.2 麻醉方案 所有患者術前1 d 行血液透析、常規禁食禁飲、無術前給藥。進入手術室后持續監測心電圖、無創動脈血壓、脈搏氧飽和度。TOF 肌松監測（BeneVision N12 病人監護儀，邁瑞）上肢拇內收肌肌松程度（電流40～60 mA，刺激間隔12 s），保持監測部位皮溫＞32 ℃。開放上肢靜脈補液通路，持續滴注乳酸鈉林格液。面罩給氧，氧流量為2 L∕min。所有患者均接受相同的麻醉方案：舒芬太尼0.3 μg∕kg、羅庫溴銨0.9 mg∕kg、異丙酚2 ～2.5 mg∕kg 行靜脈誘導后行氣管插管。機械通氣參數為：潮氣量8 ～10 mL∕kg，呼吸頻率12 ～14次∕min，PETCO2維持在35 ～45 mmHg。術中持續泵注右美托咪啶0.05 ～0.1 μg∕（kg·h）、靶控輸注瑞芬太尼3～5 μg∕mL、丙泊酚3～5 ng∕mL 以維持BIS 指數在40 ～60。當T1＞25%時追加羅庫溴銨0.2～0.3 mg∕kg。術中維持鼻咽溫度＞36 ℃。麻醉后、腎動脈開放前后、胰血管開放前后、術畢、拔管后均監測動脈血氣分析，維持內環境穩定（pH 7.35～7.45，K+3.5 ～5.5 mmol∕L，血糖5.6 ～11.1 mmol∕L）。關腹膜時靜脈推注50～100 mg 氟比洛芬酯及5～10 μg 舒芬太尼行期前鎮痛。術畢停用所有麻醉藥。S組在術畢時靜脈推注舒更葡糖鈉（批號R020153，N.V.Organon，荷蘭）200 mg。N組在T4∕T1 ＞25%時靜脈給予新斯的明（批號：2010601，上海信誼金朱藥業）0.02 mg∕kg復合阿托品0.01 mg∕kg。兩組患者術后均在麻醉復蘇室（PACU）復蘇，待Steward 蘇醒評分6 分、TOF恢復＞90%時，予吸盡分泌物后拔除氣管導管，拔管后觀察15 min無特殊送回移植監護病房。

1.3 觀察指標 從電子病歷系統及麻醉信息數據庫提取數據：（1）兩組患者年齡、性別、BMI、麻醉手術時間、麻醉藥用量、肌松拮抗劑起效時間（給藥至T4∕T1＞90%）、自主呼吸恢復時間、氣管拔管時間和PACU 停留時間。（2）術前、術后1、3、7、14 d 的血清肌酐清除率（采用Cockcroft-Gault 公式計算）、血淀粉酶值及空腹血糖值。（3）術后一般并發癥（惡心嘔吐、寒戰）、術后24 h 內心血管并發癥［嚴重心動過緩（心率＜50次∕min，需阿托品處理）、心動過速（心率＞100 次∕min，需使用β1拮抗劑）、高血壓（平均動脈壓高于基礎值20%，需藥物降壓）、低血壓（平均動脈壓低于基礎值20%，需血管活性藥物升壓）、心肌缺血（胸悶、心絞痛發作，舌下含服硝酸甘油可緩解）］、術后早期肺部并發癥［術后24 h 內低氧血癥（動脈血氣分析：PaO2＜60 mmHg、SaO2＜90%）、術后1 周內新發肺部感染、肺不張、胸腔積液］、急性排斥反應（發熱、移植物功能不全）及移植腎功能恢復延遲（術后1 周內需透析1 次以上）的發生率。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 18.0 軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肌松拮抗劑效能的比較 與N 組比較，S組患者肌松拮抗劑起效時間、自主呼吸恢復時間、氣管拔管時間和PACU 停留時間均明顯縮短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肌松拮抗劑效能的比較Tab.2 Efficacy of neuromuscular blockade reversal between groups M（P25，P75）

2.2 兩組圍術期移植物功能的比較 兩組術前、術后1、3、7、14 d 的肌酐清除率、血淀粉酶、空腹血糖差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組圍術期移植物功能的比較Tab.3 Comparison of early graft functions between groups M（P25，P75）

2.3 兩組術后并發癥的比較 S 組患者術后24 h低氧血癥及術后1 周內新發肺部感染發生率分別為2.4%和4.9%，明顯低于新斯的明組的12.9%和17.1%（P＜0.05）。兩組其余術后并發癥發生率的差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組術后并發癥的比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between groups 例（%）

3 討論

1966年LILLEHEI 和KELLY 實施第一例胰腎聯合移植術，經過幾十年的發展目前已成為糖尿病合并腎功能不全最有效的治療手段，胰腎聯合移植圍術期病死率為8.4%，術后并發癥發生率高達58.7%［3］。隨著快速康復外科理念的推廣，如何加快胰腎聯合移植患者術后康復、減少圍術期并發癥、改善手術預后成為胰腎聯合移植圍術期管理的重要議題。本研究是國內外首個回顧性比較舒更葡糖鈉與新斯的明拮抗胰腎聯合移植術后殘余肌松的研究，研究結果表明：與新斯的明相比，舒更葡糖鈉加快術后早期拔管和呼吸功能恢復，降低術后低氧血癥及肺部并發癥發生率，有利于改善胰腎聯合移植預后，符合快速康復外科理念。

由于終末期腎病患者腎臟清除能力下降，肌松藥作用時間相對延長，術后肌松恢復慢，常常需要使用肌松拮抗劑。舒更葡糖鈉是一種新型的肌松拮抗劑，2008年首次在歐盟批準上市，2017年正式在中國上市。與傳統肌松拮抗劑新斯的明相比，舒更葡糖鈉起效快，能快速逆轉中度到深度神經肌肉阻滯作用且副作用?。?］。本研究中，與新斯的明相比，舒更葡糖鈉明顯縮短自主呼吸恢復時間、拔管時間及PACU 停留時間，表明舒更葡糖鈉更有利于肌松恢復，促進胰腎聯合移植術后早期拔管及呼吸功能恢復。

胰腎聯合移植術后肺部并發癥發生率高達26.03%［5］，一旦出現肺部并發癥，不僅增加治療費用及住院時間，甚至可能導致患者死亡。肌松殘留與術后肺部并發癥密切相關：肌松殘留導致咽喉部肌群、呼吸肌無力，無法有效咳嗽及排出氣道分泌物，大大增加了術后低氧血癥、肺不張和肺部感染的風險。一項涉及58 個研究、25 277 位患者的調查報告［6］顯示：全麻術后肌松殘留發生率為15%～89%，肌松拮抗劑有助于降低肌松殘留風險，且舒更葡糖鈉優于新斯的明。一項涉及45 712 例非心臟手術全麻患者的多中心研究［7］指出：與新斯的明相比，舒更葡糖鈉可使肺部并發癥風險降低30%，肺炎風險降低47%，呼吸衰竭風險降低55%。在本研究中，舒更葡糖鈉組術后低氧血癥及肺部并發癥發生率分別為2.4%和4.9%，明顯低于新斯的明組的12.9%和17.1%，表明舒更葡糖鈉比新斯的明更有利于降低術后低氧血癥及肺部并發癥發生率，與文獻結果一致。

舒更葡糖鈉在體內很少代謝，90%以上以原形或復合物形式從尿液中排出，因此肌酐清除率＜30 mL∕min 或透析患者不推薦使用。然而越來越多的研究［8-11］指出舒更葡糖鈉可安全應用于腎功能不全或腎移植患者。本研究中兩組患者術后各時間點肌酐清除率、血淀粉酶及空腹血糖差異無統計學意義，表明舒更葡糖鈉對胰腎功能無不良影響。

本院移植中心于2016年開展第一例胰腎聯合移植，迄今已完成胰腎聯合移植180余例，納入本研究的病例數為152 例，樣本量不大。本研究為回顧性研究，隨訪時間短，缺乏對長期預后的評估，研究結果仍需后續的大樣本隨機對照研究來證實。

綜上所述，與新斯的明相比，舒更葡糖鈉加快術后早期拔管和呼吸功能恢復，降低術后低氧血癥及肺部并發癥發生率，有利于改善胰腎聯合移植預后，符合快速康復外科理念。

（感謝中山大學附屬第三醫院麻醉科羅晨芳教授對本文的審閱及提出的寶貴意見。）