案例教學法結合視頻反饋教學法在診斷學基本技能訓練的應用與探索

冉啟志 俞 英 冉 文 楊 虹 劉 霞 王 雪 吳紹勇

（1.成都中醫藥大學醫學與生命科學學院，四川 成都 611137；2.四川大學華西醫院健康管理中心，四川 成都 610041；3.四川大學華西醫院頭頸乳腺腫瘤科，四川 成都 610041）

診斷學是臨床醫學生從基礎醫學銜接到臨床醫學學科的重要橋梁課，是一門需要經反復實踐、連續培訓過程才能初步學會的學科。該課程通過指導學生接觸病人，學習問診且客觀地了解病情，正確運用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等體格檢查方法來收集患者的癥狀和體征。通過大量的理論學習、操作訓練以及床旁教學，達到能獨立進行系統而有針對性的問診，手法規范地進行體格檢查。傳統的實踐技能教學方法，多采用教師授課及示范、學生互助訓練的教學方式，不能有效地、可靠地傳授臨床技能知識和考核評價整個診斷學實踐技能的臨床思維能力、臨床操作能力，也不能很好體現大學生素質教育及創新教育的特點。學生重理論、輕實踐，學習主動性不足，對學生的綜合素質的評估也存在一定局限。

案例教學法即基于案例的學習（Case-based learning，CBL）是一種很受學生歡迎的學習形式。在案例中，學生被帶到臨床特定的場景，可以更好地調動學生的主動學習積極性，鍛煉學生的臨床思維能力和臨床操作能力[1-5]。

視頻反饋（Video Feedback）教學法是一種通過影音設備記錄學生病史采集和體格檢查技能操作全過程，然后對視頻進行分析反饋，以提高學生臨床操作技能以及自我認知和評估能力的教學方法。該方法很好的利用了視頻的可重復展示性、量化操作各個環節，指導學生采取有針對性學習以及老師采取精準的教學指導和評估的方法[6-12]。

一、資料和方法

1.研究對象

本校2016 級臨床醫學本科生，隨機抽取217 人，按照年級教學，隨機分成傳統教學組（對照組，n=106），再隨機分成7 個教學小組，每個教學小組都采用傳統診斷學技能訓練教學模式授課；視頻反饋結合案例教學法教學組（實驗組，n=111），同樣再分成7 個教學小組。兩組學生的年齡、性別、學情分析等情況無顯著統計學差異（P ＞0.05）。

2.研究方法

（1）制定實施方法和流程

分為病史采集模塊和體格檢查模塊。以人民衛生出版社“診斷學”第九版作為教學內容。參照臨床醫學專業（本科）水平測試診斷學技能考試方案、OSCE 考試、臨床執業醫師考試大綱和住院醫師規范化培訓內容與標準，細化模塊內容、考核評價標準、量化操作流程和扣分細則，制定考核評價體系。

（2）教學方法

傳統教學組（對照組），采用傳統診斷學技能訓練教學模式授課。病史采集模塊：首先課前自主觀看問診視頻；教師簡要復習問診內容并演示問診方法；學生3～5 人一組，進行病史采集（標準化病人，Standardized Patients，簡稱SP）；SP 反饋及評估；教師巡視指導；評價反饋與小結：學生互相指正，教師點評。體格檢查模塊：應用演示型教學課件；觀看操作錄像和圖片；教師課堂同步講解與演示（學生作為被檢者）；學生兩人一組互助訓練；教師巡視指導；評價反饋與小結：抽查2～4 名學生考查訓練效果，學生指正，教師點評。要求學生課后自主互助訓練，但是否錄制視頻、是否互評和自評、是否2 周后再錄視頻評估等均不做要求，如有錄制視頻，教師可以分析指導。

案例教學法結合視頻反饋教學組（實驗組），學生首先對教師提供的臨床案例進行分析與討論，整理知識要點并確定要對該病例進行病史采集或體格檢查的內容；然后采用傳統診斷學技能訓練教學模式授課，訓練方式同傳統教學組；再后，學生在課后的自主互助練習中，使用影像設備記錄整個過程。然后以2～4 人為一組觀看個人視頻，與課程標準或體格檢查標準視頻對照，進行互評和自評，教師分析指導，發現不足之處再自主互助訓練，2 周后再錄視頻評估。

（3）考核評估與反饋

教師對視頻進行相應的點評及反饋，并對實驗組學生錄制的視頻進行評分但不納入過程性考核成績和期末成績。在學期末采用相同的考核評價體系對實驗組和對照組進行評估，兩組的考核評估方法相同。

期末技能考核：專用考核評分表評分（病史采集模塊40%、體格檢查模塊60%）。體格檢查模塊成績構成：操作手法40 分，操作順序20 分，熟練程度25 分，人文素養（社會主義核心價值觀、醫德醫風、文明禮儀、人文關懷）15 分。病史采集模塊成績構成：問診內容70 分，病史收集（收集過程、問診技巧）10 分，交流溝通（提問表達、溝通技巧）10 分，人文素養10 分。過程性考核成績：實驗報告30 分、平時技能考評50 分、綜合表現（提問、討論、學習主動性等）20 分。

對兩組進行問卷調查，問卷自行設計，以1-10 分表達滿意度情況和能力培養強度。得分≥9 分為非常滿意，6～8分為基本滿意，≤5 分為不滿意。滿意度（%）=（非常滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。調查內容：①教學滿意度，包括教學方法滿意度、教學效果滿意度；②能力培養滿意度：包括解決臨床問題能力、自主探究學習能力、團隊合作及溝通能力、臨床思維能力和創新能力；③人文素養滿意度：包括社會主義核心價值觀、醫德醫風、文明禮儀、人文關懷；④是否喜歡視頻反饋結合CBL 教學法。

（4）統計學分析

采用IBM SPSS Statistics 26.0 統計軟件對結果進行統計學處理。計量資料采用（X2±S）表示，兩組組間比較采用t 檢驗；計數資料以頻數（百分比）表示，計數資料采用χ2 檢驗，相關性分析采用Pearson檢驗。檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

期末診斷學技能考核成績（分，χ2±S）。實驗組（n=111），期末成績91.80±3.94；對照組（n=106），期末成績81.87±6.59。t 值16.92，P ＜0.001，差異有統計學意義。體格檢查模塊學生能力比較見表1，病史采集模塊學生能力比較見表2，過程性考核成績與期末技能考核成績的相關性見表3，學生滿意度比較見表4。

表1 體格檢查模塊學生能力比較（分，χ2±S）

表2 病史采集模塊學生能力比較（分，χ2±S）

表3 過程性考核成績與期末技能考核成績的相關性（分，χ2±S）

表4 學生滿意度比較 n（%）

實驗組喜歡CBL 結合視頻反饋教學法人數為109/111（98.20%），在對對照組學生介紹CBL 結合視頻反饋教學法之后，愿意采用實驗組教學方法的人數為105/106（99.06%），說明新方法教學非常受歡迎。

三、討論

診斷學基本技能訓練不僅要求學生學會診斷學的理論原則和思維程序，也要求熟練病史采集方法、體格檢查方法等，并在教學過程中引導學生認識問題、分析問題和解決問題，建立良好的臨床邏輯思維，同時還要教育和引導學生同情關心病人，培養學生成為具有良好醫德醫風的合格醫生。

1.傳統教學方法、案例教學法、視頻反饋教學法的優缺點

傳統教學方法其優點是SP 參與教學與反饋，學生一對一互助訓練，但也有較多弊端，比如教材知識固定，學生被動學習，思維比較局限等，不利于學生應對臨床真實場景。

案例教學法是將學生從更傳統和理論的“教科書”過渡到臨床實踐場景的一個良好方法，把要學習的知識點融合在案例中，圍繞真實案例展開，可以讓學生認識到臨床真實案例的各個細節，充分理解病人的臨床狀況并做出決策，對案例的詳盡分析能體現出大量的學習活動。能開發內在和外在的學習動機，允許個性化學習；鼓勵自我評估和批判性反思；允許進行科學探究并為他們的結論提供支持；知識與實踐相結合，促進發展學習技能，同時基于案例的學習（CBL）也是提高學生學習和臨床推理技能的有效方法[1]，但缺點是教師需花大量精力精選和編寫案例，案例需要各有側重，而且案例需要具有引導學生指向特定的知識點的作用；對于性格偏內向的學生，需要教師和同學指引進行討論發言，否則不能引導學生達到相應的學習目標。

視頻反饋教學法是借助攝像設備記錄病史采集和體格檢查全過程，教師、學生或學習團隊通過視頻記錄的內容反復進行回顧性分析、糾錯，再訓練學習、再糾錯，以規范自身操作動作的訓練方法，視頻反饋已成為一種受歡迎而且有效的訓練方法，但缺點是學生不易掌握視頻拍攝角度與技巧，導致回放視頻時查看技能操作出現偏差；需要很好選擇課程標準或體格檢查的標準視頻來做對照。

案例教學法結合視頻反饋教學法，并沒有舍棄傳統教學法的優點，而是結合了三者的優點，課前案例分析，課后視頻反饋。學生可以自我調整學習方法和進度，充分體現主觀能動性和自主學習；同齡人之間相互學習和評估，能提高學習興趣；提高評判性思維能力和解決問題的能力；體驗各種溝通與交流技巧，查看自己的操作技能。

2.實施案例教學法結合視頻反饋教學法的效果評價

從表1 到表4 來看，實驗組學生的診斷學技能操作考核成績有很大提高，體格檢查模塊的操作手法、操作順序、熟練程度、人文素養等優于對照組，病史采集模塊的問診內容、病史收集（收集過程、問診技巧）、交流溝通能力（提問表達、溝通技巧）、人文素養（社會主義核心價值觀、醫德醫風、文明禮儀、人文關懷）等表現也優于對照組。同時案例教學法結合視頻反饋教學法得到了學生的高度評價，對分析問題、找出問題、提出問題、臨床決策等各方面都有明顯提高。突出了對學生知識、能力、素質和價值觀的培養教育，取得良好效果。問卷調查顯示實驗組的學生對教學的滿意度更高，希望繼續開展下去，對照組的學生也希望嘗試實驗組的教學方法。

3.實施案例教學法結合視頻反饋教學法的思考

精心挑選和編寫案例，案例不需要太復雜，但要能很好引導學生進入臨床思維程序，讓學生“沉浸式”體驗臨床過程，能激發學生學習興趣；可以不增加課時，把案例分析討論部分放在課前，視頻反饋評估部分放在課后，但是需要占用學生的課余時間；建議先建立合適的案例庫，方便挑選案例，必要時修訂案例；實驗組開課前，對全體學生進行視頻拍攝技巧培訓，能讓學生更好把握拍攝方法，全方位反映操作者的實際狀況；反饋過程中，要求學生復述或再演示操作過程。

總之，教師通過形象的真實案例，創設富有挑戰性的問題情境，激發學生探究真相的學習興趣，參與討論和解析病例，主動學習，獨自思考。找尋解決問題的辦法并實施，在不知不覺中完成對基本理論知識的吸收和操作技能的掌握，拓展創新性思維能力和解決臨床問題的能力。再通過視頻反饋找到自我之不足，在老師和同學的幫助下，開闊視野，清晰思路，改變思維定勢完成自我修復，最終各方面的能力都得到顯著提高。