血液透析室醫院感染控制的管理研究

陳陽，林秋璇，姜先亮

陽江市陽東區人民醫院 腎內科，廣東 陽江 529900

0 引言

血液透析（HD）是治療終末期腎臟病的有效手段。近年來，隨著終末期腎臟病發病率提高，HD患者數量增多。雖然近幾年我國醫療技術已有提高，但HD患者死亡率仍居高不下。目前亦有大量研究證實，醫院感染是造成HD患者死亡的高危因素。HD患者自身免疫力降低、侵入性操作、醫院感染預防與控制措施不當等，使血液透析室中成為醫院感染高發科室[1]。營養不良、貧血在HD患者中較常見，相關數據調查顯示，HD中營養不良發生率為18%～75%[2]。HD患者營養不良、貧血會使機體免疫力降低，增加醫院感染風險。因此，如何改善HD營養不良及貧血狀況，優化醫院感染控制管理是降低醫院感染的關鍵。傳統醫院感染控制管理效果欠佳，本研究將糾正貧血、營養不良、預防醫院感染措施聯合應用于血液透析室管理中，明顯降低院內感染率，改善癥狀，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究。應用隨機數字表法將2020年5月-2021年5月本院收治的84例HD患者分為2組（n=42）。觀察組中，男24例，女18例；年齡29～72歲，平均（50.39±6.54）歲；透析時間5～24個月，平均（14.39±3.29）個月。對照組中，男22例，女20例；年齡27～72歲，平均（49.86±6.48）歲；透析時間6～26個月，平均（14.58±3.36）個月。兩組HD患者基線資料相近（P>0.05）。

納入標準：①慢性腎臟病5期行HD次數2～3次/周，HD時間3～5h/次；②透析時間>3個月；③近期無感染；④患者對本研究知情且同意；⑤經本院醫學倫理委員會批準。

排除標準：①合并胃腸道疾??；②近4周有發熱、手術、嚴重創傷者；③合并惡性腫瘤；④有認知障礙，精神疾病者。

1.2 方法

對照組行常規醫院感染控制管理，包括完善血液透析室預防、控制條例，嚴格要求科室醫護人員按照管理制度及操作流程完成治療及護理，科室人員定期接受科室規章制度學習及培訓等；明確劃分科室清潔區，半污染、全污染區；定期對科室消毒，護理人員嚴格無菌操作。

觀察組在糾正貧血、營養不良基礎上聯合預防醫院感染措施，方法如下。

（1）糾正營養不良及貧血。①生化指標檢測：在透析前，采集患者空腹外周靜脈血，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）、膽固醇、血紅蛋白（Hb）等指標。②飲食調查：了解患者透析日及非透析日連續3d飲食情況，包括飲食數量、種類，對營養成分進行分析。③評估營養狀態：采用改良主觀綜合營養評估法（MQSGA）評估，含飲食、生理功能、體質量、胃腸道反應、并發癥、肌肉消耗以及皮脂7個條目，各條目總分1～5分，總分7～35分。根據得分對患者分級，重度營養不良：MQSGA評分≥21分。中度營養不良：MQSGA評分得分≥11分。營養正常：MQSGA評分≤10分。④營養干預：針對不同等級營養不良患者，給予個體化營養干預，營養良好患者維持當前膳食方案，中重度營養不良者，則給予高熱量飲食，蛋白質、糖類、脂肪攝入比例分別為15%～20%、55%～60%、20%～30%，注意兼顧個體情況，如糖尿病腎病者，應注意糖類攝入量。補充蛋白質，每日蛋白質攝入量>1.2g·kg-1·d-1，如瘦肉、牛奶、雞蛋、魚等。每日脂肪攝入量40～60g，烹飪以植物油為宜，伴高脂血癥者限制膽固醇攝入。根據患者透析次數和尿量明確鈉、鉀、水攝入，限制磷攝入，適當補充碳酸鈣及活性維生素D。加強營養管理，可選擇枸杞子、茯苓、黃芪、淮山藥、桑葚子、大棗等益氣健脾補血藥進行藥食同補。

（2）預防醫院感染措施。①建立完善管理體制：完善血液透析室各項制度及工作流程，細化到每項操作。制作重點環節操作流程圖，并張貼在科室內，讓醫護人員規范操作?？剖覂炔捎每己酥贫?，做到考核有尺度，工作規范化。②定期培訓：血液透析室醫護人員定期、分批次接受培訓，并完成相關考核，提高醫護人員對醫院感染的預防及控制意識；督促醫護人員切實落實控制醫院感染工作，有效預防、控制感染發生。③環境管理：科室嚴格劃分污染區、清潔區、半清潔區，每日實施空氣消毒，患者使用后或被污染后的物品，均放入雙層黃色垃圾袋中，密封后，由專門部門集中處理?；颊咄肝鲞^后更換傳單，并對物品、設備進行表面擦洗消毒，對及其內部管路、供水管道、水處理系統進行消毒。④強化人員管理。a：加強醫務人員醫院感染知識學習，提高其感染控制意識，操作過程中，嚴格無菌操作，嚴格執行三個“一”原則，即一患者一手套一消毒。b：血液透析室保潔人員應當在上崗前接受醫療廢物分類及相關管理條例的培訓，掌握醫療垃圾分類、處置及消毒隔離等知識。c：針對存在特殊傳染病患者，應做到專室專機，并每半年進行梅毒、乙型肝炎病毒（HBV）、艾滋病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）檢查。針對有感染跡象患者，及時做血培養，并選擇敏感抗菌藥治療。

1.3 觀察指標

（1）醫院感染率：記錄醫院感染發生率，包括住院期間感染及在醫院內獲得出院后發生的感染。

（2）營養學及貧血指標：采集患者空腹外周靜脈血3mL，用貝克曼BXC800型全自動生化分析儀對管理前后ALB、PA、TRF、Hb、RBC予以檢測。

（3）管理效果：采用自擬血液透析室醫院感染管理制度量表評估，評估內容包括感染宣傳、安全防護意識、衛生消毒及定期檢測4個方面，均采用百分制評估，得分越高則管理效果越理想。

（4）細菌培養及內毒素檢測：統一由檢驗科醫務人員對血液透析室內的透析液和反滲水進行細菌培養和內毒素檢測，檢測試劑盒由湛江安度斯生物有限公司提供。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0統計學軟件處理研究數據。計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；符合正態分布且經方差檢驗的計量資料采用（）表示，用t檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院感染率

觀察組醫院感染率與對照組比較，明顯更低（P<0.05），見表1。

表1 兩組醫院感染率比較[n（%）]

2.2 營養學及貧血指標

管理前，兩組ALB、PA、TRF、Hb、RBC指標比較，無顯著差異（P>0.05）；管理后，觀察組上述指標均顯著高于對照組（P<0.05），對照組管理后ALB、PA、TRF、Hb、RBC與管理前比較，無明顯改變（P>0.05），見表2。

表2 兩組營養學及貧血指標比較（±s）

表2 兩組營養學及貧血指標比較（±s）

注：與同組管理前相比，aP<0.05，與對照組管理后比較，bP<0.05。

2.3 管理效果評估

觀察組感染宣傳、安全防護意識、衛生消毒及定期檢測評分與對照組比較更高，經檢驗有明顯差異（P<0.05），見表3。

表3 兩組管理效果比較（±s）

表3 兩組管理效果比較（±s）

2.4 透析液和反滲水細菌培養、內毒素檢測結果

觀察組透析液、反滲水的細菌培養結果及內毒素結果均顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組透析液及反滲水細菌培養及內毒素檢測結果比較（±s）

表4 兩組透析液及反滲水細菌培養及內毒素檢測結果比較（±s）

注：與對照組透析液比較，aP<0.05，與對照組反滲水比較，bP<0.05。

3 討論

近幾年，我國急慢性腎病發病率有所升高，HD作為腎臟替代治療方式之一，其原理是通過體外循環減輕腎臟負擔，延緩病情進展，防止腎功能持續惡化，延長急慢性腎病患者生存時間，降低病死率[3]。隨著HD患者生存時間延長，HD引起鈣磷代謝紊亂、免疫紊亂、營養不良及貧血等問題也在臨床凸顯，其中以營養不良最為突出。翁麗娜[4]研究指出，營養不良在HD中發生率高達23.00%～73.00%，也是引起HD患者死亡高危因素。HD營養不良、貧血、抵抗力降低極易發生醫院感染，危及患者生命。如何改善HD患者營養狀況，糾正貧血，加強血液透析室管理在預防或減少醫院感染中具有重要意義。

能量、蛋白質攝入不足或利用欠佳是造成HD患者營養不良的主要原因[5]。營養干預通過調節飲食攝入而改善機體營養狀況，通過檢測生化指標，調查飲食狀況可客觀了解患者營養狀態，使飲食干預更具有針對性，利用MQSCA評估營養不良等級，并針對不同等級給予個體化飲食干預。根據患者機體基本情況及臨床特征（原發病、既往病史、透析情況等）制定個體化綜合飲食干預方案，嚴格控制每日食物攝入數量、熱量、蛋白質含量、脂肪含量等，充分體現了飲食干預的個體化、合理化、具體化，為患者補充機體所需能量、蛋白質等物質，整體改善營養不良狀況。ALB、PA、TRF均評估營養狀況的指標，與ALB相比，PA分子量更小，且不易經透析清除，因此在反應HD患者營養狀態方面具有更高靈敏度，TRF經肝細胞合成，相較ALB，TRF在評估營養狀況中靈敏度更高，但不及PA[6]。王愛萍[7]研究顯示，營養干預可提高維持性血液透析（MHD）患者ALB、PA、TRF等營養學指標。Hb、RBC是反映機體貧血的敏感指標。本研究的營養干預中，加入枸杞子、淮山藥、大棗、黃芪等中藥進行藥食同補，枸杞子可滋腎、補肝；淮山藥能補脾養胃，生津益肺；大棗有保肝護肝，提高免疫力，防治貧血作用；茯苓有健脾，利水滲濕之功；阿膠為補血要藥，且能滋陰潤肺，諸藥聯用共奏益氣健脾、補血功效，在改善營養不良基礎上，糾正貧血，扶正固本，提高機體抵抗力，增強抗病能力，從而降低感染風險。

預防醫院感染措施以現代質量管理為核心，與常規醫院感染控制管理比較，加強了過程管理及環節質量控制。李燕等[8]研究指出，醫務人員對醫院感染及其危害認識不足、醫院規章制度不完善、醫護人員為嚴格執行無菌操作、科室消毒滅菌不徹底等是造成醫院感染的原因。預防醫院感染措施通過建立完善血液透析室管理體制，并細化各項操作，采用考核制度規范醫護人員操作；定期培訓可增強醫護人員預防、控制醫院感染意識；合理劃分工作區域，強化環境衛生管理，加強醫護人員、HD患者、保潔人員及伴有特殊傳染病HD患者管理，層層把關，切實落實各項管理制度，最大程度降低醫院感染風險。本研究結果顯示，觀察組管理后ALB、PA、TRF、Hb、RBC管理前明顯提高，而對照組上述指標與管理前對比，無明顯改變，表明營養干預能顯著改善HD患者營養狀態，糾正貧血。本研究中，與對照組醫院感染率比較，觀察組明顯更低，表明在糾正貧血、營養不良基礎上聯合預防醫院感染措施通過改善HD營養狀況，糾正貧血而降低醫院感染率。分析原因是該管理方案從HD患者自身營養不良做起，綜合評估營養狀態，制定科學、合理飲食干預，并采用藥食同補方式，進一步改善貧血，增強機體免疫力，聯合完善血液透析室管理制度，防患于未然，從而預防或減少醫院感染率。

血液透析室作為急慢性腎病重要治療場所，收治的患者多，且需長期治療，無疑加大了該科室工作量，增加了科室人員流動量，感染風險大大提高。張學敏[9]研究指出，血液透析室因?？菩詮?，血液透析機操作技術復雜，操作過程中存在一定風險，加之HD患者通常存在免疫功能低下，部分患者伴貧血、低蛋白血癥，進一步增加了感染風險。通過強化血液透析室管理，糾正貧血對提升管理質量對降低醫院感染具有重要意義。本研究中，觀察組感染宣傳、安全防護意識、衛生消毒及定期檢測評分均顯著高于對照組，提示預防醫院感染措施的實施，使得血液透析室管理制度得到進一步優化，其研究結果與杜文斯[10]研究結果基本相符，分析原因是血透室管理通過建立完善管理制度，定期、分批次對醫護人員進行培訓，嚴格環境管理及人員管理，綜合提高管理效果。研究表明，醫院感染因素復雜，包括血液透析室環境布局不當、無菌操作技術不嚴格、管理松懈、制度執行力欠缺等[11]。通過建立完善管理體制，合理規劃血液透析室布局，嚴格劃分工作區域，規范醫務人員操作流程，加強透析設備及環境衛生管理等措施，確保管理效果，降低環境及設備中微生物數量，減少醫院感染發生。本研究證實，觀察組透析液和反滲水中細菌培養、內毒素均顯著低于對照組，提示糾正貧血、營養干預聯合預防醫院感染措施的實施能減少透析液和反滲水中微生物數量，這也是觀察組醫院感染率更低的原因之一。

綜上所述，糾正貧血、營養干預聯合預防醫院感染措施能改善HD營養不良狀況，糾正貧血，提升血液透析室管理效果，減少透析液和反滲水中微生物數量，降低血液透析室醫院感染率。