醫患雙方對權利位階的認知態度及其相關因素研究*

楊振超，謝漢春,劉俊榮

(1 廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 511400，2415779886@qq.com；2 南方醫科大學第七附屬醫院人力資源部，廣東 佛山 528200；3 廣州醫科大學馬克思主義學院，廣東 廣州 511400)

1 調查對象

本研究的調查對象包括醫療機構從業人員(醫生、護士、技術崗位、行政崗位或后勤人員)以及非醫療機構從業人員(公司職員、事業單位人員、企業工人、公務員等其他人員)。在回收的2 696份有效問卷中，醫療機構從業人員650人，非醫療機構從業人員2 046人，具有廣泛的代表性。

2 研究方法

2.1 問卷調查

問卷設計：采用自行設計并咨詢專家修改的問卷進行調查，問卷內容分為兩部分，一是調查對象基本信息。包括性別、年齡、學歷、家庭月收入、職業、家庭結構、文化信仰等人口社會學特征，對醫務人員的調查增加了其職稱、崗位、工作年限等信息。二是調查對象對權利位階的認知態度。包括調查對象對權利效力對比問題的認知，對醫療領域通常涉及的12種權利的重要性排序，對五種具體情境下涉及的醫方權利、患者權利及患者家屬權益的態度。經過預調查并咨詢統計學、醫學倫理學等專家，對該問卷進行了三輪修改，形成了問卷最終版，具有良好的信效度。

調查方法與質量控制：采用問卷星企業版進行便利抽樣并進行質量控制，保障填寫數據合理有效，控制不同職業人員問卷填寫比例、控制答題時間、限制IP地址防止重復填寫提交等。

2.2 數據處理及統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件對收集資料進行頻數、均值、構成比的描述性分析，采用單因素方差分析對樣本人群人口社會學特征與權利位階認知態度的相關性進行分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

3 調查結果

3.1 樣本人群的人口社會學特征

在此次調查的全部樣本人群中，回收有效問卷2 696份，醫療機構從業人員有650人，其他社會群體有2 046人；在性別分布上，男性占比39%(1 052人)，女性占比61%(1 644人)；在年齡分布上，18～44歲階段占比83.6%(2 253人)，45歲及以上占比16.4%(443人)；在學歷分布上，初中及以下占比6.9%(186人)，高中(中專)占比21%(576人)，大專占比21.7%(584人)，本科及以上占比50.4%(1 359人)；具有文化信仰的占比20.55%。醫療機構從業人員的社會學特征：男性占比40.3%，女性占比59.7%；無職稱的占比12.0%，初級職稱占比29.4%，中級職稱占比35.2%，副高級占比16.2%，正高級占比7.2%；工作年限上，10年內占比57.8%，10～20年占比28.6%，20年以上占比13.5%；工作崗位上，醫師占比54.0%，護士占比24.6%，技術人員占比13.4%，管理/后勤人員占比8.0%。樣本人群具有廣泛的代表性。

3.2 樣本人群對權利位階的認知態度

所謂權利位階，就是關于同一權利主體或不同權利主體的不同權利之間在效力的高低、強弱或者價值大小等方面的價值判斷，它反映了人們對不同權利的看法、態度和觀點。

當問及“同一個人的不同權利之間是否存在效力高低、強弱、大小區別？”時，67.3%的樣本人群表示非常同意或同意，僅6.5%的人不認可此類說法。當問及“不同人的權利之間可否存在比較效力的高低、強弱、大小區別？”時，有55.7%的樣本人群表示非常同意或同意，而有20.4%的人表示不同意或者完全不同意，這與關于同一個人不同權利位階的認同存在明顯差異。相比之下，人們較為認可同一個體權利之間存在效力高低、強弱、大小之別，而對不同個體之間的權利位階認同度較低。

3.3 樣本人群對醫療活動中個人權利的排序情況

從圖1可知：關于醫療活動中通常涉及的個人權利排序情況，生命權、健康權和平等權分別排名前三(分數越低重要性越高)。相對來說，醫療監督權、社會保障權、休息權和文化信仰自由權這四項的排名靠后。這表明人們對生命權、健康權和平等權更為重視，這與人們的一般認知相一致，反映出樣本人群能夠較為理性地看待醫療活動中個人權利的排序問題。

圖1 醫療活動中個人權利的排序情況

3.4 樣本人群對不同情形下維護患者權益的認知態度

對于患不治之癥且極度痛苦的患者，55.5%的樣本人群傾向于選擇使用藥物減輕痛苦，而主張傾全家之力診治延長其生命者僅占27.6%。這表明，在生命權與經濟權的權利位階上，人們并非一味地強調生命權的絕對至上性，在患者生命質量極其低下、治療機會極為渺茫且極度痛苦的情況下，生命權的權利位階會受到影響。但是，受傳統生死觀的影響，即使一個人病危已無意識，仍有53.8%的人認為維持其生命非常有意義或有意義，這再次體現了人們對生命權的重視。

3.5 樣本人群對利益沖突境遇下不同權利的看法

在對醫生權利行使的看法上，如果手術治療是救治患者生命的唯一方法，而患者本人因某種特殊的理由拒絕手術，樣本人群認為醫生應該強制進行手術的比例占50.8%，僅有11.3%的人認為不應當或非常不應當進行手術。當醫生為保護其他診治人員的健康安全，將患者罹患艾滋病的隱私告知同事時，樣本人群中有67.6%的人認為應當或非常應當告知，僅有9.8%的人認為不應當或非常不應當告知。這表明，在患者的生命權與其自主權沖突的境遇下，人們普遍主張應當將生命權放在第一位，認同醫生采取緊急干預措施，甚至實施強行救治。當患者的隱私權與醫務人員的健康權發生沖突時，多數人能夠理性看待，認為應當把醫務人員的健康權放在患者的隱私權之上。這與前面關于權利位階的調查結果完全一致，大多數人認為生命權、健康權高于自主權、隱私權。

受經濟因素的影響，當患者和家屬出現意見分歧時，樣本中有42.6%的人表示理解家屬的做法，但同時也有24.8%的人對于家屬的做法表示不認可。這表明在多數看來，經濟權在一定程度會對患者的自主權產生影響，在對生命質量和健康影響不太大的情況下，人們更傾向于考慮經濟因素。

3.6 樣本人群的人口社會學因素與權利位階認知的相關性

表1、表2的結果顯示，醫療機構從業人員與社會群體對同一個體不同權利效力對比問題、不同個體之間權利效力對比問題的認知態度，不存在差異性(P>0.05)。整體而言，人們更認可同一個體不同權利之間效力上存在高低、強弱、大小的區別。而在不同個體之間權利效力進行比較時，樣本人群的認知態度因性別、年齡、學歷、家庭月收入、文化信仰的不同而有所差異。相對來看，男性、44歲以上及有文化信仰的人群更認可不同個體權利效力的對比。而本科以上學歷、收入較高的人群對于不同個體的權利效力對比的認可態度最低。

表1 人口社會學因素對樣本人群關于同一個體的權利位階的認知態度之影響

表2 人口社會學因素對樣本人群關于不同個體的權利位階的認知態度之影響

3.7 醫療機構從業人員的人口社會因素與權利位階認知的相關性

表3 醫療機構從業人員的人口社會因素對同一個體權利位階認知態度之影響

從表3可以看出，醫療機構從業人員的性別、年齡、學歷對同一個體權利位階的認知態度無顯著性影響，不存在差異性。而正高職稱、工作10年以上及三級以下醫療機構的從業人員，對于“同一個體不同權利效力的對比性”認可態度普遍較高，且影響較為顯著。

表4 醫療機構從業人員的人口社會因素對不同個體權利位階認知態度之影響

由表4可知，44歲以上群體對不同人權利效力對比性認可度更高。本科以上學歷人群對于不同人權利效力對比性的認可態度最低。同時，正高級、工作10年以上群體，他們對于“不同人權利效力對比性”這個問題認可態度明顯更高，三級以下機構群體對于“不同人權利效力對比性”的認可態度明顯更高。

4 討論與分析

4.1 關于樣本人群對權利位階的認可情況

國內有學者將權利位階看作權利沖突境遇下，對相互沖突的權利的重要性進行判斷，從而對相互沖突的權利進行取舍的解決方法[1]。調查結果顯示，大多數人認可醫療活動中同一個體的權利之間權利位階的存在，僅有6.5%的人不認同同一個體的權利存在比較效力。但有20.4%的人并不認可不同權利之間存在比較效力，這可能與不同個體對不同權益重要性的評價不同有關。就同一個體而言，生命權、健康權與其他權益相比容易作出比較和判斷，但對不同個體而言，因受價值理念、文化傳統等因素的影響，并非所有的人都認為生命權、健康權一定高于其他權益[2]，有無文化信仰對樣本人群在同一個體的權利位階上有差異，而其他人口社會學特征對人們在同一個體權利位階的認知上無統計學差異。這一方面反映出，隨著法治社會的發展進步，人們越來越更加強調“人人平等”的觀念，在醫療活動中承認不同個體間的權利具有比較效力，就可能會為了一個人的生命健康而舍棄或損害另一個人的其他利益，這無疑違背人人平等的理念。在患方之間就可能涉及公平有序就醫問題，在醫患之間就可能涉及醫方干涉權與患者自主權的問題，而平等權同樣是公民的一項基本權利。這從一個側面反映了公民不應因種族、職業、性別、文化信仰、戶籍、財產、居住地、家庭和其他身份差異而遭到不合理的差別待遇或歧視。因此，對公平公正的向往使得人們并不更明顯地主張用權利位階處理不同個體間的權利沖突問題。

就醫療機構從業人員來說，在同一個體的權利位階問題上，性別、年齡、學歷于醫學群體的認知不存在統計學差異，這與樣本總體認知情況相同。但在不同個體的權利位階問題上，在總體樣本中性別因素的影響具有差異性(P<0.05)，而在醫學群體中，性別這一特征的影響并不顯著。這表明，在醫療活動中，醫療機構從業人員更多的是從實際病情出發，理性考慮治療決策，而不會受自身性別的影響。但職稱、工作年限、機構級別對醫療機構從業人員關于位階權益的看法有差異(P<0.05)。相比來看，正高職稱、工作10年以上、三級醫療機構的醫療機構從業人員較為認同醫療活動中同一個體中權利之間存在位階效力，這可能是工作時間長、職位高的醫務人員工作經驗和人生經歷都很豐富，在實際工作中經常面臨患者不同權益的抉擇，對位階權益有著更深的感悟和體會，較為認可位階權益的比較效力。

4.2 關于對權利位階重要性的排序問題

調查顯示，人們普遍認為生命權是最重要的權利，其次是健康權、平等權、隱私權和自主權。這符合馬斯洛需求層次理論，人的需求可按照重要性從低級到高級排成一定序列。法律層面，付智勇等[3]從公民權利基礎出發，將公民權利分為七個層次，生命與健康權位于頂端，其次是基本財產權、勞動權、休息權和最低生活保障權、生育權、自由權、平等權等。王藍玉[4]在醫患關系中的權利沖突的研究中調查也顯示，醫患雙方都較為看重生命權?！吨腥A人民共和國憲法》及《中華人民共和國民法典》都有保護公民生命權、健康權的條款。生命權是保障其他權利得以實現的權利載體，當一個人失去生命，對個體其他權利的維護也失去了意義。而平等權是患者平等就醫的基礎，尤其是在醫療衛生資源分布不均和就醫需求激增的今天，平等權保障了患者尤其是弱勢患者獲得治療的機會，如何保障人們公平就醫也一直是醫改的熱點和難點，因此人們對這一權利也較為重視。隱私權和自主權是醫療領域最常見的也是最容易作為侵權訴因的權利，得到了醫務人員和社會公民的普遍關注。相對來看，醫療監督權、社會保障權、休息權和文化信仰自由權這四項的排名較為靠后，一方面這些權利在人們醫療決策時影響并不大；另一方面也與人們對我國醫療機構、政府醫療保障體系有較高的信任度，以及人們的民主參與意識還待提升等有關。

4.3 關于利益沖突境遇下的不同權益權衡問題

在調查了一般情況下人們對醫療活動中涉及的權利重要性排序之后，本研究根據不同倫理境遇考察了樣本人群對不同情形下維護患者、醫生、利益相關方的權益態度認知問題。在人們面對飽受痛苦無法治愈的患者時，主張不惜一切代價搶救患者的不到三成，更多人傾向于進行舒緩治療，讓其平靜走完人生的最后階段。這可能與現代社會對生命神圣、生命質量、生命價值三者關系的全面理解和綜合考量有關。這也提示我們，盡管人們十分看重生命健康權，但在治療機會渺茫的情況下，醫療決策中的權利排序還需要在生命權、財產權、人格尊嚴權等中間重新思考，高位階權利的判斷需要根據實際情況才能得出。調查顯示，在面對身上插滿了鼻管、氣管等多種管子且病危已無意識的患者時，仍約有五成樣本人群認為有意義。這一方面可能與這些患者盡管生命質量不高，但其并不能感受到或無法感受到痛苦的折磨有關；另一方面與我國文化中“好死不如賴活著”及畏死的恐懼等傳統觀念有關。生命盡頭如何取舍，這是人類理性和情感沖突的矛盾，也是生命倫理和現代治療技術之間的矛盾[5]。

患者個人權利沖突的同時，也會伴隨著不同權利主體之間的權利沖突。調查發現，當患者拒絕手術會意味著選擇死亡時，約有五成的樣本人群認為醫生應該強制進行手術，僅有約一成樣本人群認為不應當進行手術。當醫生為保護其他醫護人員而將患者感染艾滋病的事實告知相關人員時，樣本人群中僅有約一成認為不應當，而近七成樣本認為應當，這也從一個側面反映了生命權屬于高位階權利，隱私權與生命權相比更存在被限制的可能性[6]。為了維護患者利益，人們較為認可醫生對患者行使特殊干涉權，這表明當生命權、健康權與其權利發生沖突時，人們大多愿意放棄低位階的權利如自主決策權、知情同意權和隱私權。一方面是因為人們對生命權的尊重包括但不僅限于自己的生命健康，畢竟生命權是人類享有的最基本的、最根本的權利，是人類享受一切權利前提和基礎； 另一方面，人們對醫生專業技術的信賴，相信醫生會在緊急情況下作出專業判斷，因此愿意將自己的生命健康托付給醫生。

醫務人員在進行醫療決策時，除需要考慮患者本人的利益外，還需要考慮患者家屬的權益和意見。家屬的關心和支持不僅影響著患者就醫的行為，而且家屬對患者的疾病信息了解得也較全面。受我國傳統文化的影響，制定醫療決策不可能完全逃避患者家屬，家庭核心成員對醫療決策的建議往往起到了關鍵作用，尤其是在患者缺乏經濟能力或者無法自主決策的情況下。表4的調查結果表明，四成以上的調查對象理解患者家屬沒有選擇質量好但價格貴的進口義齒，約三成被調查者認為應該視具體情況而定，畢竟醫療決策是要考慮成本的，而選擇鑲嵌哪一種類型義齒對患者生命質量和健康影響并不大，因此家屬更傾向于考慮經濟因素。

綜合上述情況，我們發現：盡管生命權很重要，但在權利發生沖突之時，人們并不是一味地把生命權、健康權放在絕對的不考慮其他權利的位置。權利位階只具有相對的意義，權利效力高低、大小的判斷具有不確定性，需要結合具體的情形來分析。權利體系有著復雜的內部結構，醫療活動中的權利之間也是如此，許多權利因其價值地位的不確定性而處于不確定性的價值位階。事實上，雖然權利之間存在位階，但權利位階并不具有整體的確定性，不可能事先形成一個像“化學元素表”那樣的圖譜[7]。只是在一定的意義上或特定的情形下，醫療活動中的權利存在一定的位階，可以說生命權高于財產權，健康權高于隱私權，財產權高于醫療監督等。如博登海默所言：“人的確不可能憑借哲學方法對那些應當得到法律承認和保護的利益做出一種普遍有效的權威性的位階安排?！盵8]

5 結論與建議

5.1 堅持位階權益原則，優先維護生命權，兼顧公平公正

博登海默認為，某些相互沖突的利益之間存在著“位序安排”“先后安排”[8]?！案呶浑A權利者的利益優先于低位階權利者得以實現，而低位階權益者則需要忍耐高位階權益者的侵害?！盵9]任何社會都不可能回避權利沖突現象，這就需要尋找有效的沖突化解之道，以避免產生沖突升級甚至產生不可挽回的后果。在所有化解權利沖突之路徑中，權利位階不失為最有效而又便捷的思路。權利位階意味著不同權利體系的不同類型權利，不可能得到同等重要的保護，權利沖突事件最后大多是以一種權益優于另一種權益得到解決的，低位階權益往往讓位于高位階的權益，這一點在我國法律界也會得到普遍的認同。從某種意義上說，生命權是其他權利的載體，需要得到有限的尊重和保障?！睹穹ǖ洹返谝磺Я愣l至一千零五條明確規定：“自然人享有生命權、健康權?！钡谝磺Ф俣畻l規定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施?！边@充分體現了生命權的至上性。因此，保障患者的生命健康權是醫務人員義不容辭的職責?；颊咧橥鈾嗟木S護與患者生命健康權的維護往往存在一定的張力，例如某些心理素質脆弱的患者當被確診罹患癌癥或者其他絕癥時，醫生勢必需要考慮如實告知患者病情之后，可能對其造成的不利后果，如果判斷患者不能接受罹患絕癥的事實，轉而告知其親屬并由其親屬決定治療方案，能夠得到法律的抗辯和倫理的辯護。此時，醫生就是按照位階權益的理念做了優化選擇，雖然在某種意義上侵害了患者的知情同意權，但卻維護了其生命健康權。

此外，人們較為反對不同個體權利之間的效力比較。人生而平等意味著，不能為了某一個體的利益而放棄或損害另一個體的利益，每個人都是目的性的存在，不應首先被當作工具來對待?！稇椃ā芬幎ǎ骸爸腥A人民共和國公民在法律面前一律平等”，平等不僅是法律的規定，更是文明社會的追求。某地醫院推出的“高層次人才”優先就診曾引發廣大網民的討論和質疑，這不僅違反了醫學倫理的基本原則，也損害了公民的健康權利。如果不同生命個體因為社會地位高低打上價碼獲得某種優先生存的資格，就會造成社會公平缺失，喪失對生命美好的最后信任，也會導致其他美好品德的崩塌。

5.2 權利效力的界定需要結合實際情況，做好動態的價值評估

由于權利體系內部較為復雜，人們根據各自價值判斷的權利位階并不是一成不變的，一切以時間、地點、條件為轉移，作出正確的價值判斷需要結合具體境遇。面對相同疾病的患者，其價值判斷也會因為各自的經濟、文化水平、家庭情況而對醫療活動中的權利位階排序作出不同的價值排序。在每個案例中何者應該被優先考慮應該結合具體情況而定。因此，有學者指出：一種“較高”價值可能必須對另一“較低”價值讓步，假使后者關涉一種基本生活需要，而假設不為前述所退讓，此生活需要即不能滿足的話[10]。正因為此，在某些案例中，我們很難以生命健康權因其位階高于知情同意權等其他權利，來論證知情同意權必須讓位于生命健康權，關鍵要結合實際案例進行綜合考慮，以判斷何者優先的問題。

5.3 做好利益平衡，維護患者的合理利益，兼顧家屬訴求

患者的利益是復雜和多元的，不同的患者有著不同的利益訴求和價值偏好[11]。調查顯示，個體的學歷、職業、家庭背景和社會文化的差異，會導致人們對于同一權利有不同的認識和態度，醫務人員不能直接將自己的決定代替患者的選擇，要重視患者自主權。在我國社會環境中，具有較為注重家庭的文化傳統，家屬不僅會影響患者的決策，甚至有些決策是由家屬作出的，即使患者具備自主決定的能力[12]。在患者求醫問診過程中，醫生負有維護患者生命健康權的義務，但并不意味著不需要考慮家屬的意見和醫療成本。家屬作為患者的醫療費用的承擔者，發表的意見具有一定參考價值。在案例中，多數人認可家屬的看法，但也要看到有24.8%的人不認可患者家屬意見，認為應該維持患者自主權。對于患者來說，適合患者及其家庭實際情況的選擇才是最好的。根據實際情況，醫護人員面對家庭觀念較重的患者時，需要參考來自核心家庭成員的意見，有效溝通盡力促進家庭意見達成一致。在患者醫療費用支出影響較小的一般性治療中，建議以患者本人意見為主；當醫療行為、醫療費用會對家庭造成較大影響時，應由患者本人和家屬充分進行內部協商達成一致意見，這既有利于協調醫患關系，又可以避免家庭內部矛盾升級繼而產生醫患矛盾。