兒童肝移植術后重癥監護室早期感染特征及其相關因素分析

張錚錚 陶金好 閆鋼風 程 曄 蔡小狄 陳 揚謝新寶 陳 功 陸國平 陳偉明△ 沈叢歡

（1國家兒童醫學中心/復旦大學附屬兒科醫院重癥醫學科，2肝病科，3普外科 上海 201102；4復旦大學附屬華山醫院肝外科 上海 200040）

肝移植（liver transplantation，LT）作為挽救肝功能衰竭兒童最后的治療措施，近年在國內蓬勃開展［1-4］。肝移植術后監護階段，由于患兒接受腹部大手術、術后免疫抑制劑應用、各種侵入性治療、術前低營養狀態及其他因素，增加了患兒侵襲性感染的風險。有研究顯示，接受肝移植手術兒童約一半在早期階段患有細菌感染［1］，感染性并發癥是肝移植術后最主要的死亡因素之一［5］，其發生率及病死率均超過術后排斥反應。目前國內外對于兒童肝移植術后感染研究較少［6-8］，也未形成兒童肝移植術后預防感染措施的診療規范。本研究回顧性分析復旦大學附屬兒科醫院兒科重癥監護室（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）連續收治的肝移植術后監護患兒的感染發生情況，以期了解兒童肝移植術后感染狀況，分析其發生的相關因素，為規范兒童肝移植術后感染預防措施提供臨床依據。

資料和方法

研究對象本研究經復旦大學附屬兒科醫院倫理委員會審核批準［倫理編號：復兒倫審2019（291）］，納入重癥監護室在2014年1月—2019年12月間連續收入重癥監護室的兒童肝移植病例。納入標準：（1）接受過肝移植手術；（2）肝移植手術≤7天。排除標準：資料不全無法分析者。所有移植供體和移植受體均經復旦大學附屬華山醫院機構倫理委員會審查通過。

病例資料及研究變量定義

預防性抗感染方案［9］采用哌拉西林/他唑巴坦靜脈輸注，每次100 mg/kg，每8 h 1次，進行術前及術后預防性抗感染治療，若遺體捐獻肝移植患兒再加用替考拉寧輸注（每日10 mg/kg）；所有患兒均接受預防性抗真菌治療（氟康唑4 mg/kg，qd輸注）及預防劑量抗耶氏肺孢子蟲治療（復方新諾明每次0～15 mg/kg，bid口服）?？咕藜毎《炯耙腋尾《局委煾鶕┦荏w情況決定，若患兒肝移植術前存在感染則根據術前病原學檢查選取抗感染藥物。其他預防感染措施包括：單間隔離、呼吸機相關肺炎預防策略、導管相關血流感染預防措施等。

免疫抑制治療 免疫抑制劑通常采用他克莫司+激素二聯方案，移植術中應用甲基強的松龍10 mg/kg，使用1劑，術后激素起始量每日5 mg/kg，逐步遞減，一般在術后1～3個月減停。他克莫司術后開始應用，起始劑量每日0.1～0.15 mg/kg，服用3劑后測量藥物谷濃度，PICU治療期間目標血藥濃度8～12 ng/mL，根據濃度調整劑量。若患兒術后出現急性腎損傷，加用嗎替麥考酚酯（每日20 mg/kg），同時減少甚至減停他克莫司、適當增加激素用量。當患兒出現重癥感染（重癥肺炎、膿毒癥、真菌感染）時減少或者暫停應用免疫抑制劑。

術后感染的定義 本文所指術后PICU感染的主要類型包括下呼吸道感染、腹腔感染、血流感染、泌尿道感染等。術后感染定義分為臨床診斷及病原學診斷。術后感染診斷標準包括臨床標準：發熱和（或）感染癥狀體征（下呼吸道感染，腹腔內感染，腹腔感染，切口感染，泌尿道感染等）；實驗室指標如血象白細胞總數和（或）中性粒細胞比例增高等；影像學指標如X線顯示炎性浸潤等；微生物標準為病原學培養陽性。具體診斷標準參考我國衛生部2001年的《醫院感染診斷標準》［10］。本研究收集分析的患兒在PICU期間發生的感染，由專職人員通過回顧性查閱病史資料，結合臨床表現、實驗影像學資料及病原學檢測結果進行綜合判斷。

統計學分析采用Stata 14.0軟件進行統計分析。根據數據類型，連續變量采用x±s表示，符合正態分布的兩組間比較采用t檢驗；非正態分布以中位數M和四分位數（IQR）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；分類變量用構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或校正的χ2檢驗或Fisher確切概率法表示。單因素或多因素分析用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

研究對象基本特征根據納排標準，共納入70例患兒，其中男性46例、女性24例；接受肝移植兒童月齡中位數為8.8（6.6～12.5）個月，體重中位數為7.5（6.6～8.6）kg，其中53例兒童親體肝移植，14例遺體捐獻肝移植。病因包括：先天性膽道閉鎖40例，先天性膽汁淤積癥15例，Alagille綜合征5例，肝硬化3例，其他7例（圖1）；7例患兒術前住院治療有接受抗生素治療病史。術后PICU留滯時間中位數為6.5（5～9）天，術后接受機 械 通 氣治療45例（64.3%），術后機械通氣天數中位數為2（0～4）天；術后深靜脈（central venous catheter，CVC）留置65例（92.8%），深靜脈留置時間中位數為6（4～9）天；導尿管留置66例（94.3%），留置時間中位數為4（3～7）天。出PICU存活66例（94.3%），死亡4例，具體臨床特征見表1；死亡病例死因包括：重癥感染2例（1例合并膽瘺，1例腹腔間隔綜合征），原發性移植物無功能、門靜脈血栓各1例。

圖1 兒童肝移植病例病因分布圖Fig 1 Etiology distribution of child liver transplantation

術后感染情況肝移植術后發生感染病例為31例（44.3%），其中27例（87.1%）患兒微生物培養陽性，共分離病原菌131株，來源分別為下呼吸道（深部痰液及支氣管肺泡灌洗液）、腹腔引流液、血液及中心導管、尿路。多部位感染常見，同一病例2個部位及以上的感染率為45.0%。分離的病原菌中革蘭陰性桿菌（G-桿菌）為主，其次為真菌、革蘭陽性菌。前三位細菌分別為鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌及銅綠假單胞菌（圖2），其中鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌多重耐藥菌株常見（圖3、4）。圖3所示，對鮑曼不動桿菌菌株敏感度較高的藥物分別是替加環素（93%），黏菌素（81%敏感，6%中介），左氧氟沙星（25%敏感，37%中介），米諾環素（45%敏感，10%中介）；圖4所示，在本中心所做的藥敏試驗中，對銅綠假單胞菌敏感的藥物僅為慶大霉素（67%敏感，16%中介）。真菌感染以白色念珠菌為主，對氟康唑均敏感。按照標本來源，下呼吸道最主要致病菌為鮑曼不動桿菌，其次為白色念珠菌；腹腔感染最主要致病菌為假單胞菌；血流及尿路感染主要致病菌分別為鮑曼不動桿菌及白色念珠菌，具體病原菌見表1。

圖2 兒童肝移植病例臨床培養病原體分布Fig 2 Distribution of pathogens in children after liver transplantation

圖3 鮑曼不動桿菌的耐藥分析Fig 3 Analysis of the resistance of Acinetobacter baumannii

圖4 銅綠假單胞菌的耐藥分析Fig 4 Drug resistance analysis of Pseudomonas aeruginosa

表1 肝移植術后感染病例感染部位構成Tab 1 Theinfection site distribution of children after liver transplantation ［n（%）］

感染相關因素分析按照是否發生感染將患兒分為感染組和非感染組，術后發生感染病例31例，未發生感染31例，其余8例為疑似感染，不納入分組。感染組與非感染組臨床特征比較：中心靜脈導管留置天數、ICU住院天數、手術小時數和FK 506濃度在感染組和非感染組間差異有統計學意義（P＜0.05），年齡、體重、性別、機械通氣小時數、導尿管留置天數、術中血制品術中量及術前PELD評分與術后感染差異無統計學意義（表2）。

表2 兒童肝移植術后感染組與非感染組臨床特征比較Tab 2 Comparison of clinical characteristics between infected group and non-infected group ［n or M（IQR）］

術后感染相關的多因素Logistic分析將上述單因素分析中有統計學意義的變量結合臨床實踐，選取年齡、機械通氣、深靜脈留置、手術時間及他克莫司濃度進行多因素Logistic分析（表3），提示手術兒童年齡＜1歲與肝移植術后感染存在一定的相關性；有創通氣＞5天、CVC留置＞7天、手術時間＞8 h和血清FK506濃度＞16 ng/mL與肝移植術后感染之間未發現相關性。

表3 兒童肝移植術后感染相關因素的Logistic分析Tab 3 Multivariate analysisof infection-related factors in children after liver transplantation

討 論

目前國內關于兒童肝移植術后感染研究尚不多。本研究對70例兒童肝移植術后入住PICU的臨床資料分析顯示，術后合并細菌及真菌感染比例為44.3%（31/70），這與國內報道兒童肝移植早期感染發生率為22.9%～37.2%相仿［11-12］；低于國外兒童肝移植術后感染發生率（德國51.9%，法國70.8%）［13-14］。本研究顯示感染病原體以G-桿菌為主（占67%），革蘭陽性球菌（G+球菌）為11%，真菌感染占21%；Pouladfar等［15］對中東地區94名兒童肝移植患者統計顯示，其術后早期感染以腸球菌（36.1%）及葡萄球菌（11.1%）等G+球菌感染為主（占47.2%）；G-桿菌主要是腸桿菌（21.3%）、不動桿菌（16.7%）及假單胞菌（9.2%）。歐洲地區兒童肝移植術后感染病原學統計也是G+球菌占主導地位［13，16］。國內兒童肝移植早期感染病原學分布與國外報道并不一致，這可能與不同國家地區重癥監護室引起院內感染病原體流行病學差異相關。

本研究同時發現G-桿菌感染以不動桿菌屬（占25.2%，39/131株）和假單胞菌屬（19.1%，25/131株）為主，在檢出的致病G-桿菌中符合多重耐藥（multidrug resistant，MDR）病 原 體 定 義［17］的 占58.3%（35/68株），這與國外報道數據近似，Hand等［18］研究發現MDR革蘭陰性桿菌在肝移植患者術后早期感染率超過50%；Singh等［19］報道肝移植后綠膿假單胞菌MDR菌株檢出率為45%，而腸桿科細菌MDR菌株檢出率超過65%。上述研究均提示對于兒童肝移植術后G-桿菌感染病原體耐藥情況嚴重，由于MDR菌株感染是肝移植術后死亡的相關因素，肝移植術后臨床出現感染癥狀時，采用經驗性抗感染治療應選擇覆蓋MDR-G-桿菌病原體的抗生素。而本研究G+球菌檢出率不高，也未檢出對萬古霉素耐藥及中介的腸球菌及葡萄球菌菌株；Pouladfar等［15］對兒童肝移植后早期感染研究顯示其耐萬古霉素腸球菌檢出占致病腸球菌80%以上，提示國內兒童肝移植G+球菌感染耐藥情況較國外文獻報道要低。本研究真菌檢出率21%，感染病原體主要為念珠菌屬，其中白色念珠菌占74.3%（26/35株）且對氟康唑均敏感。而Raghuram等［20］一項肝移植術后侵襲性真菌感染回顧性研究顯示，肝移植術后真菌感染發生率為12%，其中55%由非白色念珠菌感染引起，且超過一半念珠菌對氟康唑耐藥。國內外感染病原體及菌株耐藥性的流行病學差異，在兒童肝移植抗感染預防及經驗性診療過程中值得我們重視。就本中心數據顯示，對于兒童肝移植術后若出現感染癥狀需要高度警惕G-桿菌感染，且經驗性抗感染治療需要覆蓋MDR菌株；若懷疑G+球菌或念珠菌感染，對常規一線藥物治療效果往往良好。

肝移植術后合并細菌及真菌感染發病率超過50%，常歸因于肝移植較其他實質器官移植操作更加復雜，術后易合并腹腔感染、膽瘺及血管相關并發癥［21］。其他文獻報道［22-23］導致肝移植術后感染發生因素包括患者年齡、術前終末期肝病模型評分＞30分、術后免疫抑制狀態、術后接受連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療、暴露環境特定病原體（醫院病原體）、ICU留滯時間延長及移植后再次手術等。本研究資料顯示兒童肝移植術后發生感染部位依次為肺部感染、腹腔感染及血流感染，發生術后感染的危險因素包括（1）患者因素：年齡＜1歲，術后免疫抑制劑濃度過高；（2）手術操作因素：肝移植手術超過8小時；（3）術后監護因素：機械通氣、深靜脈留置時間過長及ICU留滯時間過長。

雖然多因素分析中，手術時間、深靜脈留置等未能證實對肝移植術后感染產生顯著影響，但深靜脈留置＞7天對應的OR值高達2.92，FK 506濃度＞16 ng/mL對應的OR值為1.86，仍有一定臨床意義。由于肝移植患兒并非常見，患兒數量及臨床資料珍貴且有限，如今后能擴大樣本量分析，這些指標值得深入研究。隨著兒童肝移植手術技術的成熟，手術相關因素對感染的發生影響相對較??；本研究未出現肝移植術后再次手術的病例，出現肝移植外科并發癥僅2例（1例膽瘺、1例門靜脈血栓），均合并血流感染而出現致死不良結局。本研究術后感染組較非感染組主要差異為術后侵入性診療措施留置時間長短及重癥監護室留滯時間，這提示對于兒童肝移植術后患者需要每日評估有創治療措施如深靜脈導管、氣管插管等必要性，盡可能縮短有創導管的留滯時間；本研究感染組另一個高危因素為免疫抑制劑他克莫司濃度高于非感染組［15.9（11.1，22.8）vs.9.5（5.6，16.9），P=0.014］。Schwake等［24］報道兒童肝移植術后他克莫司濃度＞20 ng/mL為手術部位感染及發生膿毒癥的獨立危險因素，這與本研究結果類似。目前糖皮質激素及鈣調神經磷酸酶抑制劑的組合成為肝移植后主流免疫抑制方案［25］，他克莫司作為臨床主要應用的CNI藥物與很多藥物存在相互作用，容易引起血藥濃度大幅波動［26］。因此臨床應用他克莫司需要熟悉藥物相互作用同時定期監測血藥濃度避免免疫抑制過度，增加院內感染的發生概率。

本研究不足之處在于：（1）屬于單中心回顧性研究，納入兒童肝移植術后感染的病例數偏少，獲得的術后感染流行病學資料相對比較局限；（2）偏倚因素較多。

本研究結果顯示，近年兒科醫院收治的兒童肝移植術后患兒早期細菌及真菌感染發生率高，感染部位以呼吸道及腹腔感染為主，感染病原體以G-桿菌及白色念珠菌為主，其中G-桿菌具有泛耐藥特點。移植后早期感染因素可能與患兒的年齡（小于1歲）、手術時間長、深靜脈導管留置時間長、PICU住院時間長以及他克莫司濃度過高有關。進一步研究應在相對標準化術后監護方案下開展多中心前瞻性隊列研究以明確我國兒童肝移植術后感染流行病學資料及危險因素，為制訂國內兒童肝移植術后抗感染診療方案提供理論依據。

作者貢獻聲明張錚錚 采集數據，實施研究，數據統計和分析，論文撰寫和修訂。陶金好，程曄，蔡小狄，陳揚，陳偉明 研究設計，數據整理。陳功，陸國平 監督指導，可行性分析。閆鋼風，謝新寶，沈叢歡 科研設計，數據統計和分析指導。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。