益氣生髓方聯合rhG-CSF治療上皮性卵巢癌化療所致中性粒細胞減少癥的臨床療效觀察

李 晶 陳瑞芳 陳宏亮 胡建英 朱芝玲 曹 琦△

（1復旦大學附屬婦產科醫院中西醫結合科，2乳腺外科 上海 200011）

卵巢癌是致死率最高的婦科惡性腫瘤，在全球范圍內，發達國家的卵巢癌發病率為9.1/10萬，發展中國家為5.0/10萬［1］。卵巢癌有許多類型，其中以上皮性卵巢癌最常見，約占卵巢癌的90%［2］。多數上皮性卵巢癌患者發現時已為晚期，5年生存率僅約35%［3］。卵巢癌的標準治療方法以手術為主，輔以術后化療［1］，目的是最大限度減少殘存腫瘤細胞，延長生存期。然而遠期效果卻不太理想，超過70%的晚期上皮性卵巢癌患者在疾病穩定（完全或部分緩解）后復發而需要再次接受化療［4］。由于化療療程增加以及化療藥物種類增多而導致重度骨髓抑制是目前卵巢癌治療中遇到的難題。

重度骨髓抑制是化療的常見不良反應，主要包括白細胞、粒細胞、血小板和血紅蛋白的減少。其中，白細胞減少（主要表現為中性粒細胞的減少）最先出現，也是化療最嚴重的血液毒性，有可能導致粒細胞減少性發熱（febrileneutropenia，FN）［5］。中性粒細胞的減少程度和持續時間與感染甚至死亡風險直接相關，嚴重影響了化療藥物相對劑量強度和既定周期，臨床上不得不降低化療藥物劑量、延遲化療時間乃至終止化療，從而影響患者預后［5-6］。目前對于中性粒細胞減少癥主要的處理方法是使用粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF），但費用高，且容易發生骨痛、過敏、脾臟破裂等不良反應，部分患者需要長時間使用大量的G-CSF才能恢復，增加了患者的經濟負擔和心理負擔。因此，如何有效治療骨髓抑制，減少G-CSF的使用劑量，縮短升白治療時間，是保證足劑量化療和劑量密集化療的根本。

近年來，中醫藥防治骨髓抑制已取得一定療效，中醫對化療所致骨髓抑制的病機認識以虛證為主，大量研究結果也證實了中醫治療確實能夠有效減輕化療所致的骨髓抑制等毒性作用與不良反應［7-9］，然而對于化療所致中性粒細胞減少癥的相關研究目前較少，中醫對于該病癥的臨床研究也尚稀缺。本研究探討益氣生髓方聯合G-CSF治療卵巢癌化療后中性粒細胞減少癥的臨床療效及安全性，為探索化療后中性粒細胞減少癥的有效中西醫結合治療方案做前期鋪墊。

資料和方法

病例選擇

診斷標準 上皮性卵巢癌的西醫診斷參考《婦產科學》［10］中卵巢癌的診斷標準，以手術病理結果為診斷依據。中性粒細胞減少癥診斷標準為外周血中性粒細胞絕對值（absolute neutrophil count，ANC）＜2.0×109/L。根據中性粒細胞減少癥的管理指南，中性粒細胞減少的程度可分為輕度（ANC＞1.0×109/L）、中度（ANC為0.5×109/L～1.0×109/L）和重度（ANC＜0.5×109/L）［5］。

納入標準 （1）手術病理診斷明確為上皮性卵巢癌［10］初始治療的患者，均采用紫衫醇+卡鉑（TC）化療方案，紫衫醇用量為175 mg/m2，卡鉑用量為AUC5。（2）前次化療周期后出現以白細胞細胞減少為主的Ⅲ度及上骨髓抑制患者：化療后出現白細胞（white blood cell，WBC）＜2.0×109/L，或者外周血中性粒細胞絕對值（absolute neutrophil count，ANC）＜1.0×109/L，并且血紅蛋白≥95 g/L和血小板≥75×109/L的患者。（3）化療前患者血尿便常規、生化肝腎功能及心電圖基本正常，KPS（Karnofsky Performance Status）評分≥60分。（4）年齡大于18歲，患者本人可描述病情。（5）受試者知情，自愿簽署知情同意書者。

排除標準 （1）復發性卵巢癌，之前已多程化療的患者。（2）合并重度內科疾病的患者。（3）出現全身感染和出血等并發癥的患者。（4）出現腸梗阻、惡液質等疾病進展的晚期卵巢腫瘤患者。（5）精神病患者。

脫落標準 （1）試驗中不能堅持治療者。（2）出現重度不良事件或重度不良反應者。（3）臨床試驗中出現重度的其他并發疾病者。（4）未嚴格按照試驗方案進行研究者。

試驗設計本臨床試驗采用前瞻性隨機對照非盲的研究方法。采用SPSS18.0統計軟件生成隨機數字表。根據隨機數字表填寫隨機分配卡并納入信封密封，由與本試驗無關的操作者控制分配方案，按照入組受試者的先后順序依順序號拆開信封，根據其中的分組號碼將受試者按1：1比例分別納入研究組和對照組。統計者、分配操作者及研究者三分離。

治療方法

對照組 在本周期化療后的間歇期，根據患者血WBC和ANC下降情況，予重組人粒細胞刺激因子注射液（rhG-CSF）150μg皮下注射q6～24 h/d。Ⅳ度WBC或者ANC下降者予抗生素預防感染。停藥標準：當血WBC≥4.0×109/L或者ANC≥2.0×109/L，停用rhG-CSF［商品名惠爾血，協和發酵麒麟（中國）制藥有限公司］。

研究組 在本周期化療后即開始服用經驗方“益氣生髓方”治療，一日2次，共21天?！耙鏆馍璺健庇牲h參、黃芪、炒白術、當歸身、生白芍、熟地黃、山茱萸、杜仲、川斷、補骨脂、骨碎補、女貞子等組成，采用顆粒劑配方，由江陰天江藥業有限公司生產。同時根據患者血WBC和ANC下降情況，予rhG-CSF常規治療，治療方法和停藥標準同對照組。

觀察項目

血常規 rhG-CSF治療期間，每天監測WBC和ANC水平。記錄患者入組后每個治療周期化療后第7天和第10天的血WBC和ANC數值。

化療間隔期和升白治療時間 記錄化療間隔時間（本次化療開始日至下次化療開始日之間的間隔天數）和升白治療時間。

升白藥物使用劑量 記錄升白治療期間rhGCSF用量。

肝腎功能 治療前后檢測肝腎功能。肝腎功能損傷參照NCI CTCAE 4.0標準，用藥期間出現1次1級肝腎功能異常即為肝腎功能損傷事件。

生活質量 采用癌癥生活質量通用量表FACTG（V 4.0）中文版［11］評估兩組患者的生活質量。

觀察節點和觀察周期患者入組后，根據分組情況進行治療，直至全部化療療程結束。觀察節點為治療期間每療程化療后第7天和第10天。入組后每次化療間隔期為1個觀察周期，直至化療療程結束。根據患者入組的情況，觀察2～5個周期。

療效評價標準（1）治愈：WBC和ANC恢復至正 常 水 平。（2）顯 效：WBC：（3.0～3.9）×109/L，ANC：（1.5～1.9）×109/L。（3）有 效：WBC（2.0～2.9）×109/L，ANC：（1.0～1.4）×109/L。（4）無 效：WBC在2.0×109/L以下，ANC在1.0×109/L以下。

結局指標主要結局指標是中性粒細胞的減少程度，次要結局指標是常規升白藥物的使用劑量。

統計學方法數據采用SPSS 18.0統計軟件處理分析。計量資料以x±s表示，采用ANOVA檢驗，非正態性方差不齊的資料采用秩和檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，對可能影響化療后中性粒細胞減少程度的相關因素分別行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般情況收集2016年1月—2018年12月在復旦大學附屬婦產科醫院診治的上皮性卵巢癌化療后出現以白細胞細胞減少為主的重度骨髓抑制患者60例，隨機分為研究組和對照組，每組各30例。研究過程中，研究組3例患者脫落（2例患者因為中藥服用后胃腸道反應比較重，主動要求退出臨床試驗，另1例是外地患者失訪），對照組脫落2例（因化療不良反應重無法耐受而拒絕后續化療，要求退出臨床試驗），最后完成臨床試驗的患者共55例。研究組和對照組患者的平均年齡分別為（47.7±10.9）歲和（49.2±12.3）歲，各組之間病理類型、臨床分期、腫塊大小、重度骨髓抑制出現前完成化療療程次數、骨髓抑制程度均無顯著性差異（表1）。

表1 兩組卵巢癌患者一般情況Tab 1 The general information of ovarian cancer patients in the two groups

兩組治療前后血白細胞總數和中性粒細胞計數情況比較一般情況下，采用TC方案化療的患者，在化療后就會出現血白細胞和中性粒細胞的持續降低，通常在化療后10～14天達最低點，因此我們選取白細胞和中性粒細胞下降過程的2個時間點，即化療后第7天和化療后第10天作為觀察點，比較兩組患者WBC和ANC的數值。結果顯示，化療前兩組患者WBC和ANC均無明顯差異，化療后第7天和第10天研究組患者的WBC和ANC水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

治療后中性粒細胞減少程度的相關因素分析在上述結果的基礎上，為進一步排除混雜因素對化療后中性粒細胞減少的影響，我們進行了單因素分析和多因素Logistic回歸分析。以中性粒細胞減少程度為因變量，以治療分組、年齡、BMI、病例類型、臨床分期和既往化療療程為協變量，分析了化療后7天和化療后10天ANC減少程度的影響因素，以ANCⅠ～Ⅱ度減少為輕度、Ⅲ～Ⅳ度減少為重度，結果顯示，因本研究樣本量較小，并且化療后7天ANC中、重度比例較小，因此化療后7天ANC沒有較為顯著的影響因素。對于化療后10天ANC，治療分組是有統計學意義的影響因素，其余因素包括年齡、BMI、病例類型、臨床分期和既往化療療程對化療后10天ANC減少的嚴重程度的影響無統計學意義（表3、4）。盡管本項研究樣本量尚小，但從Logistic多因素回歸分析仍可得出，研究組“益氣生髓方”是緩解第10天中性粒細胞中重度減少的顯著相關因素。

表3 化療后10天ANA減少嚴重程度的單因素分析Tab 3 Univariate analysis of the severity of ANA at 10th day after chemotherapy

兩組化療間隔時間、升白治療時間和升白藥物用量情況比較研究組化療間隔期為（22.31±1.25）天，對照組化療間隔期為（25.79±4.76）天，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組升白治療時間為（4.67±2.11）天，對照組為（6.86±2.35）天，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組的升白藥物rhGCSF使用量為（552.6±173.6）μg，低于對照組升白藥物的使用量（852.6±200.3）μg，差異有統計意義（P＜0.01）。

兩組治療期間肝腎功能情況比較兩組均有部分患者出現肝功能異常，研究組有7例、對照組有9例，采用保肝治療后復查肝功能均有明顯好轉。此外，對照組有1例患者腎功能輕度異常，無須臨床處理。兩組間肝腎功能損傷情況差異無統計學意義（表5）。

表5 兩組患者肝腎功能損傷情況Tab 5 The results of hepatic and renal function damageof the two groups

表4 化療后10天ANA減少嚴重程度的Logistic多因素分析Tab 4 Multivariate Logistic analysisof the severity of ANA at the 10th day after chemotherapy

兩組治療后生活質量情況比較如表6所示，在FACT（Functional Assessment Cancer Therapy）的量表總分、生理狀況評分、情感狀況評分和功能狀況評分方面研究組均高于對照組（P＜0.05），社會/家庭狀況方面兩組患者并無明顯差異（P＞0.05），提示研究組患者生活質量好于對照組。

表6 兩組患者FACT生活質量問卷評分比較Tab 6 The quality of life scale（FACT-G）of the two groups （x±s）

討 論

化療是上皮性卵巢癌的重要治療方法，多次化療導致的中性粒細胞減少癥是化療常見的劑量限制性毒性，因此，如何治療化療所致中性粒細胞減少癥是婦科惡性腫瘤中迫切需要解決的問題［12］。本文研究結果顯示益氣生髓方聯合rhG-CSF治療可以有效升高白細胞，與單獨使用rhG-CSF相比，中西醫結合治療方案可能會縮短化療間隔時間和升白治療時間，減少rhG-CSF使用劑量，并提高患者生活質量，具有較好的安全性。骨髓抑制的影響因素有很多，包括患者年齡、化療方案、化療劑量和既往化療療程等。本研究入組病例均采用卵巢癌標準治療方案和劑量，即紫衫醇+卡鉑（TC）化療方案，紫衫醇用量為175 mg/m2，卡鉑用量為AUC5的化療方案。為了排除其他混雜因素對于化療后中性粒細胞減少的影響，我們以中性粒細胞減少程度為因變量，以治療分組、年齡、BMI、病理類型、臨床分期和既往化療療程為協變量，行Logistic多因素回歸分析，結果表明盡管本項研究樣本量尚小，但研究組“益氣生髓方”是緩解化療第10天中性粒細胞中重度減少的顯著相關因素。該研究結果提示，采用益氣生髓方聯合rhG-CSF的中西醫結合治療方案，減少rhG-CSF使用劑量可以減輕患者經濟負擔，縮短化療間隔時間和升白治療時間有利于保證化療療程按時進行，中藥治療對于患者的生活質量有所提高，可能是一種有效的針對化療導致的中性粒細胞減少癥的治療方案。

目前現代醫學治療中性粒細胞減少癥的方法主要采用粒細胞集落刺激因子，包括短效和長效兩種［5-6］，雖能迅速提高中性粒細胞，但不能促進造血干、祖細胞增殖，因此有部分患者用藥后仍出現一定程度的骨髓抑制，并可能出現骨痛、過敏反應、脾臟破裂、肺毒性，甚至急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血、鐮狀細胞病患者發生鐮狀細胞危象等不良反應［6］。此外，長效粒細胞集落刺激因子價格比較昂貴，加重了腫瘤患者的經濟負擔。中醫理論認為骨髓抑制屬于“虛癥”，以“虛則補之”為治療原則［13-19］。本文所用益氣生髓方以中醫理論為指導，采用益氣健脾、補腎生髓的治療原則，該方由黨參、黃芪、炒白術、當歸身、生白芍、熟地黃、山茱萸、杜仲、川斷、補骨脂、骨碎補、女貞子、花生衣、旱蓮草、炒谷芽、炒麥芽、炙雞內金、雞血藤等藥味組成。本研究未進行益氣生髓方的作用機制探討，但現代中藥藥理學研究表明黃芪有效成分可能通過調控細胞因子調控粒系造血，黃芪多糖與皂苷、黃酮配伍后促進粒系造血效果較優［20］。而從中藥雞血藤中提取的單體化合物可刺激骨髓抑制小鼠造血祖細胞的增殖［21］。芍藥苷能夠促進骨髓間充質干細胞增殖，提高骨髓間充質干細胞分泌IL-6水平和基因表達，進而促進造血細胞的造血功能修復［22］。當歸多糖能增加電離輻射骨髓損傷小鼠的外周血細胞和骨髓有核細胞數，降低G0/G1期細胞比率和凋亡率，促進骨髓造血［23］。

本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，因為中藥安慰劑制作方面的困難，本研究未采用盲法，這是研究設計的不足之處。本研究對象是手術病理診斷明確為上皮性卵巢癌，初始治療采用TC標準化療方案，且前次化療周期后出現以白細胞減少為主的Ⅲ度及以上骨髓抑制的患者，但患者的腫瘤分期不一、出現白細胞減少的化療療程及BMI等也不同，都可能會影響結果，因此我們采用了Logistic多因素回歸分析，以排除這些混雜因素。本研究著眼于中性粒細胞減少癥，因此對于結局指標的選擇主要是以中性粒細胞減少的程度為主，次要結局指標是常規升白藥物的使用劑量。本研究的臨床意義是發現益氣生髓方聯合rhG-CSF的中西醫結合治療方案可能作為一種可供選擇的治療化療導致的中性粒細胞減少癥的有效方案，未來有待進一步驗證。

本文的不足之處還包括以下幾點：一是樣本量較小，二是本研究只關注于中藥改善化療所致中性粒細胞減少癥的短期療效，尚未關注中藥對于患者長期生存的影響，缺乏長期預后的隨訪數據，不夠完善。因此上述研究結果有待于將來擴大樣本量進行多中心臨床試驗以進一步研究驗證。

綜上所述，本研究顯示益氣生髓方聯合rhGCSF治療可以有效升高白細胞，縮短化療間隔時間和升白治療時間，減少rhG-CSF使用劑量，提高患者生活質量，降低患者經濟負擔，保證化療按時按療程完成，并且不增加肝腎功能損害的風險。此種中西醫結合的療法具有較好的臨床療效，值得開展進一步的臨床研究。

作者貢獻聲明李晶 論文撰寫，數據統計。陳瑞芳，胡建英 數據收集和整理。陳宏亮 數據分析，論文

修訂。朱芝玲 試驗指導。曹琦 試驗設計，論文撰寫。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。