博弈視角下體醫融合的破困之策

周圣虎，陳家起，高奎亭，楊繼星

（南京師范大學 體育科學學院，江蘇 南京 210023）

自2008 年我國首次開展健康中國研究以來，政府陸續發布了《“健康中國2020”戰略研究報告》《“健康中國2030”規劃綱要》《關于實施健康中國行動的意見》等諸多文件，依據這些文件政策，國內諸多學者、專家開始了關于體醫融合的研究，并且自2016 年起國內各類期刊、論文庫中也相繼出現了該領域研究的成果， 愈發倡導加強體醫融合和促進非醫療健康干預，全方位、全周期保障生命健康。 然而，當前體醫融合在一定程度上呈現彼此分離、各自為政的狀態，并存在多重融合阻力與困難。 從國家基金立項、學位與期刊論文等方面對體醫融合研究現狀進行大量的文獻梳理， 發現關于體醫融合的研究主題大都集中在運動處方、健康干預與人才培養等方面；融合困境表現為體制機制與保障體系等缺乏完善； 具體路徑主要圍繞社會共生、傳統養生理論，以及借鑒民族傳統體育與中醫融合的歷史經驗和域外經驗等方面來進行建構［1］。 然而，其中針對體醫利益問題的研究大都一筆帶過， 認為體育的非醫療健康干預勢必會打破原有的利益格局， 醫療部門必定會延緩融合的出現，因而對于融合表現出被動接受的狀態，但其背后存在的機制卻無人研究。 緩解體醫之間的利益沖突問題難道不會打破融合阻礙嗎？ 將從利益層面展開研究。

1 博弈論與體醫融合利益沖突問題研究的契合性

博弈論又稱對策論是研究具有競爭性質現象的理論與方法［2］，是指在一定條件的制約下多個個體或組織根據對局情況采取相應措施的理論，最初是以數理模型為存在形態，后發展為經濟學中最具影響力的分支學科［3］。 博弈需要具備博弈人、可供選擇的行動策略與所獲收益3 個要素， 即只要存在能夠獨立決策并通過衡量己方利益得失進而選擇行動方案的個人或組織，都可借助博弈理論進行分析。 另外，參與博弈的人都是理性的這一假設為進行博弈的首要前提， 通過研究互動決策， 即理性博弈人會將對手的決策可能納入自己的決策考慮中，以利于自己得益最大化。

在這個以利益為軸心的時代，體醫融合的出發點和最終歸宿還是要回歸于利益。 體醫之間存在較多的利益沖突問題［4-7］，從醫療領域來看， 在多開藥、 多檢查等過度醫療理念的引導下， 借助體育手段對慢病患者進行非醫療健康干預意味著病患者分流、藥物售出數量減少，并且獲利較少的運動處方作為常規醫學處方等無疑都會損害醫療系統的經濟利益； 從體育領域來看，體育干預健康的治療周期較長、見效較慢，健康產業不夠完善，人們尋醫問藥的傳統慣習也難以改變等，使得體育系統難以在與醫療系統的競爭中獲取更高利益。 而且體育醫療融合后會出現知識的融合， 知識產權的歸屬問題也存在著沖突。

難以通過融合謀求利益的體育部門與竭力維持現有利益格局的醫療部門之間確實是存在不可避免的利益沖突問題，趨利導向下的體醫雙方與博弈論的研究對象具有一定的契合性。 由于博弈論可為人們有效選擇行動策略提供可行的分析模型［8］，因此體醫融合研究可基于博弈視角以利益效用為出發點，分析阻礙融合的背后機制，進而打破阻礙以促進融合。

2 博弈視角下體醫融合的困境與成因分析

2.1 融合主體的理性沖突造就體醫囚徒博弈困境

關于體育與醫療兩部門誰居于融合的主導地位之爭，可從“融合”的稱呼窺視一二，“體醫融合”“醫體融合”從一定程度上反應了這個問題。 體醫之間的斗爭都是為使己方能夠獲得更大的利益，那么在體醫融合理念倡導下，雙方如何統一觀念、理性選擇合作策略將成為需要解決的問題。 囚徒困境理論則為分析博弈占優與最優策略之間的矛盾關系提供可行路徑，由此可借助囚徒困境理論構建體醫博弈模型（表1）。 對體醫雙方的行動收益進行賦值， 假定a 為不融合狀態下的實際收益，d 為融合后的總收益，一方選擇融合另一方拒絕融合，那么不融合的一方獲得收益b，融合一方獲得收益c（c＜a＜d＜b，b+c＞2a）。根據理性人假設，倘若S 選擇不融合策略，對于M 來講，不融合將會帶來收益a，融合將會得到c，收益a 大于收益c，不融合策略占優；倘若S 選擇融合策略，M 選擇融合會獲得收益b，不融合會獲得d，收益d 大于收益b，不融合策略仍占優。 所以，對于醫療部門來講，無論體育部門如何選擇行動，不融合策略始終是己方的優勢策略。 同樣的邏輯對體育部門來講也一樣適用。 從各方視角來看，不融合策略是二者基于對手策略選擇的最佳策略選擇，即為本次博弈的納什均衡策略，但是可獲得2d 收益的融合策略本應是博弈的帕累托最優策略，然而卻被理性人直接排除。

表1 體醫博弈的囚徒模型

理性是指博弈者最優化地使用其掌握的信息［8］。體醫部門的理性就是出于部門角度借助已有信息來謀求最大利益，進而選擇優勢策略。 從單個部門理性出發，占優策略（a，a）可以始終保證自身的絕對利益，至于最優策略（d，d）則很難出現，因為每一個理性的博弈者都會將其作為劣勢策略而直接排除。 由此可得出結論，在個體理性引導下所追求的效益最大化其實卻導致雙方的實際收益并非最大， 通常也不能創造最大的社會效益， 個體的理性行為往往會導致集體的不合理性行為，理性間的沖突就造成了當前體醫融合受阻的困境。

2.2 行動選擇的風險規避導致體醫獵鹿博弈困境

個體理性使得融合策略被直接排除， 主要是因為無法保證對方會同樣采取融合行動， 出于對彼此的不信任才導致融合理念難以落地，而獵鹿博弈常應對于信任危機，可借用此理論構建體醫博弈的合作模型（表2）。假定不合作策略下體醫兩部門分別可以獲得收益x1、y1， 融合狀態下體醫兩部門可獲得x2、y2（x1＜x2，y1＜y2）。 采用箭頭指向法［2］可以確定不合作與合作兩策略是本次博弈的納什均衡策略， 當一個博弈對局出現兩個納什均衡策略時，就有可能出現兩個優勢策略選擇，理性假設下的納什均衡將不能決定哪個結果的產生， 雙方為追求更大的利益都有可能促使合作的出現而實現雙贏。 依據經濟學理論，合作帶來的效益優于不合作，但是選擇合作的一方需要承擔對方背叛導致本次博弈毫無收獲的風險， 而不合作策略帶來的收益是能夠得到保證的， 因此將合作策略稱為帕累托上策，不合作策略稱為風險上策［9］。

表2 體醫博弈的獵鹿模型

在體醫融合的早期嘗試中， 最初北京陽光康曼俱樂部是較為成功的融合例子［10-11］。 該次合作是體醫兩部門以社會俱樂部為平臺開展體質監測、健康評估、制定運動處方以及實施運動康復等，得到了廣大顧客的響應［10］，可以看作是體醫兩部門初步的融合。 當合作帶來的實際收益高于期望收益之后博弈主體將會變得風險規避［12］。 后來康曼俱樂部因存在利益糾紛問題，出現某一部門為避免自身收益最低情況的發生，因而傾向于選擇風險上策，即首先保證自身利益不受損，最終導致合作的破裂，與相關學者提出的“因利益分配不均、缺乏合作保障，導致體醫合作的失敗”觀點不謀而合［11］。 在體醫融合過程中，只要有某一部門試圖保證其他利益而放棄合作策略，就會導致融合的失敗，合作策略之所以難以出現，不是因為體醫排斥合作，主要在于博弈中無法得知對方的行動信息，為規避風險而選擇保證自身的利益。 因此，體醫兩部門實現雙贏合作首要前提是：了解對方行動策略的選擇。

2.3 合作領域的實力不均引起體醫智豬博弈困境

由于現實狀態下很難存在博弈主體間地位均等的情況，智豬博弈則可為分析不平等地位下博弈人的策略選擇提供有效路徑。 當前生物醫學模式下培養出來的醫生是以提供診治服務為主要手段，加上多年醫改形成的過度醫療問題，使得醫生對于利益回報率較低的健康干預、 運動處方等項目的參與積極性不高，對于融合也持有冷與被動的態度［13］，并且人們在身體有恙的時候首先會考慮去醫院， 而忽視體育干預健康的可能。 體育與醫療之間的博弈實力、地位等都不均等，身為“老大哥”的醫療部門對融合也表現為不關注、不理睬，因此引入智豬博弈理論構建不平等地位下的體醫博弈對局模型（表3）。假設不融合狀態下兩部門帶來的社會效益為0，融合之后可獲得總收益T，融合需要付出利益P。 M 單獨響應融合、MS 共同合作、S 單獨響應融合，M 可獲得收益分別為A、B、C（A＜B＜C，T＜C+P）。 采用同樣的方法可確定本局博弈的納什均衡為（AP，T-A），也就是說，體醫雙方都可獲益的理想策略是醫療部門主動邁出融合的第一步，體醫部門則搭便車，積極響應醫療部門的行動。

表3 體醫博弈的智豬模型

從博弈矩陣中可以看出， 充當大豬角色的醫療部門在博弈中居于主導地位，掌握主導權，而體育部門若想實現最大利益，還是要寄希望于醫療部門的主動融合。 處于博弈優勢地位的醫療部門之所以不愿意進行合作， 是因為在融合初始甚至有可能會面臨利益虧損的情況， 自然不愿意損失己方利益實現體育部門的最大收益，也就失去合作的積極性。 有學者指出體醫融合應以體育部門為主導［14］，其實不然，作為小豬的體育部門無法占據博弈的主動權， 體醫融合的實現與否主要取決于醫療部門的態度， 以體育部門為主導構建的路徑是行不通的，沒有厘清體醫博弈的現狀。 因此，促成體醫融合實現的關鍵措施就是要解決博弈地位不均導致醫療部門損失利益的現狀，使其做出智豬抉擇，主動響應融合策略。

3 博弈視角下體醫融合的破困之策

3.1 觀念轉變：理性沖突的有效緩解

理性沖突導致體醫博弈產生集體的不合理性行為， 進而阻礙融合的進程， 那么如何有效緩解理性沖突就成了必須要解決的問題。 第一，理性觀念需升級。 體醫融合是政府決策下的集體行動，倘若體醫領導者、決策者們能夠摒棄個體理性，以集體理性的觀念來參與博弈， 那么雙方就會首先考慮能為己方帶來最大收益、能為社會公民創造最大效益的策略，此時不融合的占優策略與風險規避策略就會消失， 帕累托最優的融合策略成為新的唯一的納什均衡。 同時，理性的占優策略原則也需上升為最大期望效用原則， 這樣理性決策者就會明確長遠合作帶來的融合總收益將會遠遠大于不融合策略可能帶來的稍大利益， 由此雙方帶來最大社會利益的同時也獲得了最佳個體利益。 第二，主導觀念需轉變。 體醫融合到底是哪部門居于主導地位的問題在學術界也是爭論不休， 有學者認為應以體育部門為主導［14］，也有學者認為體醫融合是在醫學康復專家的指導下進行的［15］，由此在主導觀念上產生矛盾，相關建議也不能得到廣泛的認同。 體醫智豬博弈模型則證明，處于博弈優勢地位的醫療部門是占據主導地位的， 融合策略的出現與否主要取決于醫療部門，因此，體醫學者需明確要以醫療部門為主導構建融合路徑。 第三，人文精神需鞏固。 當前體育與醫療兩系統中或多或少都存在著將一些慢性病等患者身上的某些“缺陷”夸大現象，以此謀求更高的利益，以人文本變成了以利為本。 體醫融合應體現為對每個人生命與健康的尊重與關懷， 雙方進行健康干預時需站在患者立場保證病人的利益，重拾與鞏固、強化人文精神。 融合的實現離不開體醫雙方的共同努力，而觀念轉變則是融合行動的第一步。

3.2 信息共享：動態博弈的過程導向

在體醫融合理念的倡導下， 體醫之間的博弈對局不可能僅存在一次，可將博弈對局進行重復，構建一個沒有已知結束點的模型，通過逆向歸納法分析求解該博弈對局。 由于體醫雙方都不清楚最后一次博弈的情況， 在心理上會傾向于合作帶來的長期收益，只要雙方合作利益就可趨于無窮，但只要存在一方的背叛， 那么在下一次博弈中雙方都會傾向于選擇不融合策略。 因此，理性的體醫部門應會盡量延緩不融合策略的出現，體醫兩部門不應只關注單次博弈可帶來最大收益的結果，需將目光放在融合可帶來的長遠過程性的收益上。 另外從博弈對局來看，當前體醫對局屬于靜態博弈，因為雙方都不清楚對方的策略選擇，只能根據理性來判斷對方的行動策略，因而合作缺乏一定的保障。 優勢策略是理性人基于已有信息推理出來的， 博弈人的理性狀態取決于他所掌握的信息， 也就是說， 信息公開可保障體醫雙方在動態重復博弈的實踐中更好的實現融合。

信息共享可從以下幾個方面入手。 其一，行動共享。 體醫博弈融合策略難以出現主要是無法得知對方的行動選擇，因而可在博弈前雙方決策者進行會晤確定下個階段各自采取的措施與行動方案以及合作建議等， 建立兩部門的長效合作機制；其二，知識共享。 健康干預需要將相關醫學理論與體育健身康復知識等相互融合， 以彌補體育康復缺乏醫學理論上的科學指導問題和醫學康復缺乏具體干預方法的漏洞， 促進知識聚合以共同探索不同受眾的健康干預方法； 其三， 技術共享。 慢病患者的健康體檢中需加入體適能的相關檢測，在有針對性的制定與實施運動處方過程中需要兩部門人員進行精誠合作，實現醫療干預與運動干預并重，揚長避短，以避免醫生學體、體育學醫的低效策略；最后，數據共享。 借助互聯網等信息技術建設慢性病防治與運動康復大數據平臺， 開發相關APP 通過人工智能實現網絡終端與健康服務系統間的互聯互通，以利于病患者了解自身健康指標以及運動干預的效果，便于兩部門實現數據積累、跟蹤、挖掘，打破融合的信息孤島問題， 合作創造有價值的研究課題， 為全民健康謀求更高的利益。

3.3 政府干預：融合行動的全程保障

按照理性人假設， 理性觀念的轉變升級以及信息共享的動態重復博弈都可以引導體醫兩部門選擇帕累托融合上策，但是這種沒有任何條件規約下的博弈， 無法真正保證不合作策略一定不會出現， 倘若出現某一部門不合理性的行為就會導致融合失敗， 并且在之后也很難再相信彼此會遵守約定選擇合作， 也就是說當前二者的這種博弈結構還是存在不合作的可能。 因此，需要對博弈增加額外的條件進行約束，即通過政府干預為融合行動保駕護航。

政府干預就好像是在博弈中加入第三方來維護博弈秩序，對體醫博弈行為進行監督，那么政府該如何實施干預呢？首先，考慮到我國是依法治國的社會主義國家，法律保障是體醫雙方放心選擇合作的最佳措施， 可為長遠效益的獲取提供全程保障，因為一方背叛將會受到法律制裁。 但是當前并無真正意義上出臺的關于體醫融合方面的政策文件及法律規定，體醫融合理念僅僅是依附健康中國戰略而被提出， 政策環境的缺失使得體醫合作路徑受阻。 因此需完善政策法規，從國家意志層面充分發揮黨的高位推動作用，加強頂層設計，構建國家至地方的豎向政策法規體系與體育醫療等部門間的橫向實施細則體系， 建立政府主導與相關部門配合的協調機制。 其次，體育與醫療涵蓋的內容要素太多、太廣，體育中的某些理念技術等不適用于維護健康， 實施非醫療健康干預的病患者也需因人而異， 體醫融合必須將哪些方面進行融合的問題厘清，并且意識到融合是一個過程性的任務，設置長效的深度融合目標，建立可視的融合指標以表示融合程度。 再次，中央需成立體醫融合領導督查小組， 按照政策文件及實施細則加強實踐，堅決批評與懲罰不合作的行為。 最后，還需加強融合研究經費的投入，為廣大學者的課題研究提供支持。 由此借助政府干預為體醫融合創設良好的融合環境， 為理性升級和動態重復博弈提供全程的堅實保障， 從而引導博弈對局走上集體的帕累托最優之路。

3.4 利益補償：長遠效用的反饋機制

政府干預給予體醫兩部門的是硬性、強制的規定，但醫療部門在博弈中利益受損是不可改變的事實， 因此需要采取軟性手段給予醫療部門一定的利益補償， 以促使醫療部門心甘情愿的做出智豬抉擇引導融合進程。

聲譽可為體醫部門的融合提供一種約束力， 能夠實現對合作的獎勵（好名聲）與對背叛的懲罰（壞名聲）。 社會是一個錯綜復雜的聯合體，人們總是樂意跟擁有好名聲的部門合作，體醫兩部門不僅只跟對方存在合作關系， 跟其它部門組織也存在博弈現象，此時聲譽就變成了隱形的資產。 在博弈中，合作策略帶來的好名聲能夠使某部門在其它領域的博弈或者在未來帶來長效利益， 可以看作為本輪博弈能夠帶來的延期收益，當好聲譽傳播到一定程度，那么聲譽傳播帶來的足夠大的利益就能夠折算至本局博弈中， 風險規避的納什均衡策略就會消失， 這也解釋了現實中體醫單次博弈就可能出現的合作情形。 聲譽機制的引入雖然在一定程度上能夠對醫療部門進行補償，給融合帶來無限可能，但缺少相應的評判準則與傳播渠道，因此需再引入聲譽的第三方管理機制——媒體。 媒體作為重要的信息傳播工具， 其產生的社會輿論可影響人們的思想理念、行為方式等，經由媒體將體醫合作進程、各方行動預設與行動實施策略的一致性、雙方融合積極性等公之于眾，由社會公民對其聲譽進行評判。

同樣也需制定短時間就能得到補償的方案。 首先可完善獎懲制度，對選擇不合作的部門給以一定懲罰，且懲罰帶來的損失將大于不合作帶來的收益， 對合作的部門提供獎勵且獎勵大于可能損失的利益。 根據部門行動選擇可將政府資金投入與項目支持、稅收、部門名聲、資源分配等納入獎懲機制方案，這樣理性的體醫雙方都會選擇融合。 其次可將融合的全領域納入醫保范疇，設置相關的收費標準，對運動處方的制定與實施進行收費； 建立保險制度以防范融合服務可能引致的意外風險；促進體醫相關產業融合，融合后產生的新設備、新技術等可通過政府購買等方式獲取利益補償； 最后需采用按勞分配原則，以解決融合后搭便車的問題，緩解利益分配矛盾。這些措施都可對體醫雙方的收益實現有效保障， 醫療部門也將彌補融合可能帶來的利益虧損， 逐漸構建以醫療部門為主導的體醫融合路徑。

4 結語

體醫融合是維護全民健康的重要途徑， 可減輕國家與社會公民的醫療負擔，借助體育的非醫療健康干預，實現治未病的期望。 面對當前融合受阻的現狀，運用博弈的相關理論可為分析受阻原因開辟一個新的視角， 從利益視角分析體醫兩大利益相關者在博弈對局中的地位、優勢策略選擇等，揭示體醫難以真正實現融合的原因，進而從硬性與軟性手段共同入手，逐漸打破單個系統維護單方利益的局面， 最后以醫療部門為主導，實現相關產業的融合發展。