宮腔鏡在不全流產診治中的研究進展

秦小歡

摘要：不全流產是人工流產術后常見并發癥類型，指人流術后宮腔內依然殘留部分絨毛組織與胚胎組織，臨床癥狀包括不規則陰道出血等。不全流產的危險因素包括人工流產術中醫生操作不熟練、不仔細、未明確掌握子宮方位與大小、子宮彎曲過度、吸管進入宮腔內阻力大、操作結束后未檢查子宮兩角是否吸凈殘留物等。如未及時發現、早期救治則可能導致陰道出血、繼發感染、宮腔粘連、不孕等嚴重后果，極大影響患者身心健康，確診后需要結合刮宮術清除宮內妊娠殘留物。

關鍵詞：宮腔鏡;不全流產;并發癥;手術

【中圖分類號】R714.21 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）07--01

傳統多采取B超診治不全流產，檢查過程中可發現強弱不等的光點、光帶、光團、光環，可代表病變部位與周圍臟器情況，但B超檢查方法依然存在一定弊端，如不清晰的圖像、誤診風險高等[1]。隨著臨床醫療技術、影像學設備、手術方法不斷發展優化，宮腔鏡技術也在臨床獲得廣泛應用，宮腔鏡技術在診療現代婦科疾病方面發揮重要作用[2]。宮腔鏡本質上是纖維光源內窺鏡，主要結構包括成像系統、宮腔鏡、光源系統、能源系統、灌流系統等，實際操作中將鏡體前部送入子宮腔內，可直觀放大觀察部位，結果更加直接可靠，漏診率相對較低[3]。文章就宮腔鏡在不全流產診治中的研究進展做一綜述報道如下：

一、宮腔鏡診治不全流產的過程

宮腔鏡術中醫生指導患者取膀胱截石位，選擇靜脈麻醉方法，選擇異丙酚藥物，常規消毒外陰與陰道，術者使用Hegar擴宮器將宮頸口擴張至7號，連接診斷系統后將宮腔鏡置入子宮，觀察順序遵循子宮底-子宮前壁-后壁-左壁-右壁-子宮角-輸卵管開口，觀察宮腔形態、子宮內膜是否異常、殘留物數量、部位，觀察完畢后緩慢操作退鏡，邊退邊觀察宮頸口與宮頸管[4]。診斷標準：宮腔鏡下可見不規則機化物質粘連子宮壁。明確診斷、確定殘留部位后退鏡，術者應用鉗刮術，使用卵圓鉗、刮匙重點鉗刮殘留組織，對粘連緊密的部位在鏡下使用活檢鉗反復重點鉗刮，置鏡檢查，重復操作未清除干凈的位置，將殘留物送檢。

二、宮腔鏡診斷不全流產

不全流產高發于人工流產術后與藥物流產后，臨床癥狀包括陰道持續出血、腹痛等，經常規B超檢查結果顯示宮腔內存在不均質回聲，宮腔內殘留物大小與病理過程不同直接體現為異常聲像圖[5]。如殘留物靠近宮角、殘留物量少則二維彩超結果可能出現假陰性，此外如果宮腔內凝血塊殘留時間長也可能經B超檢查誤診為宮腔殘留物。臨床運用宮腔鏡檢查可直接對宮內情況進行直觀顯示，可直接發現殘留物，可同時兼顧檢查子宮內膜生理、病理變化，診斷準確率明顯較B超高[6]。

三、宮腔鏡治療不全流產

臨床傳統多采取診刮術治療不全流產，可能存在部分過期流產患者進行1-2次清宮術治療后仍然有殘留物，導致該結果的原因與醫生操作經驗、盲目診刮等因素有關。而宮腔鏡技術可1次全部清除宮腔內殘留組織，宮腔鏡技術可同時進行診斷與直視下宮腔操作，術中可準確定位殘留物位置，順利清除宮角等部位的殘留物，降低病變遺漏風險。同時宮腔鏡操作中可有效避免損傷宮腔壁，創面明顯小于盲目刮宮治療，降低宮腔粘連風險，基本不影響術后恢復正常的月經周期，具有獨特的微創優勢，可滿足有生育需要的患者，改善生殖預后，操作安全性高[7]。

四、宮腔鏡術中的注意事項

宮腔鏡下清宮操作偶爾可能因子宮收縮差、伴隨明顯出血、宮腔大等因素影響宮腔鏡下視野清晰度，導致鏡下操作難度大，影響清宮治療效果，存在一次清宮不全風險，但幾率極低。因宮腔鏡可直視幫助定位殘留物位置，鏡下操作清除妊娠殘留物不會損傷未附著妊娠物的部位，避免過度損傷內膜，降低宮腔粘連風險，可滿足患者繼續妊娠需求。此外宮腔鏡下清宮操作可明確操作結束時宮腔是否清除干凈，方便后續進一步處理，相比較傳統清宮術而言，可準確判斷宮腔內是否仍然殘留組織，同時宮腔鏡觀察還可能發現不全流產合并的其他宮腔異常情況，如宮腔粘連、子宮縱膈等疾病，發揮明顯優勢[8]。

五、宮腔鏡術后常見并發癥類型

需要注意的是宮腔鏡技術依然存在一定并發癥風險，宮腔鏡術后常見并發癥包括出血、子宮穿孔、宮腔粘連、感染、液體超負荷等，但并發癥風險極低，有研究認為液體超負荷的發生與宮腔壓力、手術操作破壞子宮內膜與肌肉層、切除組織時損傷子宮壁較深等關系密切，但并發癥發生詳細機制尚不清楚[9]。其中出血是較為常見的并發癥類型，因子宮肌壁血管層位于黏膜下5-6mm，如果宮腔內組織切除深度較深即可能損傷弓狀動脈，增加出血量，且出血后止血難度大。宮腔鏡電凝止血時可產生片狀焦痂，術后增加組織壞死、脫落、暴露痂皮下小血管的風險，多種因素作用均可能導致繼發性出血，因此宮腔鏡手術過程中合理應用縮宮素與止血劑，積極處理出血十分重要[10]。子宮穿孔高發于宮角、宮底、子宮峽部等壁薄的部位，病因與擴張器、冷電極、電切鏡等器械增加膨宮壓力、削弱子宮肌壁厚度等有關，一旦發生穿孔則可能增加腹腔內臟器受損風險，產生嚴重后果，因此術中需仔細小心操作，詳細檢查，警惕子宮穿孔[11]。宮腔粘連是一種遠期并發癥類型，原因與術后感染、內膜殘留有關，主要癥狀包括月經稀少、閉經、周期性腹痛等，術后需要積極預防，首先宮腔鏡操作結束后密切觀察子宮內膜情況，觀察有無殘留，積極預防術后感染，遵醫囑用藥等。感染的發生與宮腔鏡反復操作、帶入陰道內細菌有關，術后長期流血為細菌繁殖創造條件，可增加盆腔感染風險，臨床癥狀包括高熱、腹痛，因此術后需積極用藥，監測體溫變化。

六、小結

近年來臨床日益普及宮腔鏡診治技術，隨著基礎研究不斷深入，新手術方法、新設備也層出不窮，相較于傳統盲視診斷性刮宮技術，宮腔鏡技術已經逐步取代傳統技術，成為婦科微創手術成功的典范術式。器械的微型化與無創技術飛速發展密切相關，尤其是纖維宮腔鏡更加具有優勢，為降低宮腔鏡檢查的侵入性，臨床不斷嘗試縮小檢查鏡的體積;應用微型宮腔鏡完全可能實現無創操作要求。臨床提出處理胚胎殘留物需結合宮腔鏡與選擇性刮宮技術，應用新技術取代傳統盲目刮宮操作。隨著宮腔鏡器械微型化發展速度不斷加快，臨床持續改進照明、膨宮、能源系統，宮腔鏡配合應用高清成像系統與冷刀技術，可最大程度上降低手術操作損傷子宮內膜的程度，保護子宮內膜，有效維護女性繼續生育的能力。隨著臨床醫師不斷總結宮腔鏡實踐能力，宮腔鏡診治技術發展方向更加趨向于無創、安全、有效、簡單、顯微化等，相信在未來的婦科疾病診治中宮腔鏡技術會發揮越來越重要的作用。

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