MR成像對診斷直腸癌盆腔淋巴結轉移的臨床意義

李 青 付 寧 魯亞利 張子彥

直腸癌發生與遺傳因素、居住環境、飲食習慣等密切相關，在消化系統中較為常見，手術仍是治療其的主要手段，一般實施直腸癌根治術+盆腔淋巴結清掃術治療[1-2]。研究顯示[3]，淋巴結轉移是影響直腸癌預后的重要因素。術前若能準確判斷有無淋巴結轉移，對臨床治療方案的制定、明確淋巴結清掃范圍具有重要指導意義，對改善患者預后至關重要。磁共振(MR)具有無創、組織分辨率高等優點，是臨床鑒別診斷直腸癌的常用影像學手段，在術前腫瘤分期、位置評估中發揮重要的作用?；诖?，本研究分析MR成像對診斷直腸癌盆腔淋巴結轉移的臨床價值，為臨床診治直腸癌提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月就診于鄭州大學第一附屬醫院的68例直腸癌患者為研究對象，女性27例，男性41例，年齡32～86歲，平均年齡(62.14±3.14)歲；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期31例，Ⅲ期11例。納入標準。①術前接受MR檢查；②病歷資料完整；③接受直腸癌根治術、盆腔淋巴結清掃術治療；④具備正常的凝血功能；⑤認知功能正常，可配合完成檢查；⑥MR圖像均顯示清楚，無嚴重偽影。排除標準：①檢查前或手術前接受放射性射線或藥物治療者；②體內有支架、起搏器等金屬物質；③過敏體質；④存在幽閉恐懼癥等心理疾??；⑤存在嚴重全身系統疾病。

1.2 方法

使用Aeral 1.5T 磁共振掃描儀(德國西門子公司)行MR成像檢查，8通道體部相控陣線圈。檢查前，叮囑患者充盈膀胱，取仰臥位，在正常平靜呼吸下實施全盆腔掃描。掃描序列包括T1WI序列、T2WI序列和DWI序列。掃描參數：T1WI序列：TE 18 ms，TR 842 ms，層間距0.8 mm，層厚4.0 mm；T2WI序列：TE 48 ms，TR 3470 ms，層間距0.8 mm，層厚4.0 mm。以單次激發平面回波成像(SE-EPI)序列獲取橫軸位擴散加權成像(DWI)圖像，TE 59.3 ms，TR 3675 ms，層間距1.0 mm，層厚7.0 mm，矩陣128×128，FOV 40 cm×36 cm，擴散敏感系數(b值)取0～1000 mm2/s，脈沖重復8次。將掃描獲取的圖像用工作站自帶軟件包實施后處理，獲取表觀擴散系數(ADC)圖，選擇病灶的最大層面中心區域作為感興趣區(ROI)，須避開病灶內囊變壞死區域。由2名經驗豐富的影像學醫生以雙盲法閱片，意見不一致時，討論至意見統一。

1.3 觀察指標

(1)觀察MR圖像中淋巴結的影像學特征；(2)比較不同性質淋巴結的長徑、短徑與ADC值差異。(3)以手術病理結果為金標準，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析ADC值診斷轉移性淋巴結的效能。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術病理結果

68例直腸癌術中確定淋巴結184枚，其中79枚(42.93%)轉移性淋巴結，105枚(57.07%)非轉移性淋巴結。

2.2 影像學表現

淋巴結在MR上多為類圓形結節，T1WI、T2WI序列分別呈低信號或等信號、稍高信號。非轉移性淋巴結表現為ADC稍低信號或等信號，DWI為稍高信號或等信號；而轉移性淋巴結ADC為低信號，DWI為高信號。在顯微鏡下觀察非轉移性淋巴結多為反應性增生，而轉移性淋巴結中腫瘤組織取代全部或大部分正常淋巴結，其存在明顯的異型性。

2.3 不同性質淋巴結特征比較

轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結相比邊緣多不規整，差異有統計學意義(χ2=39.246，P<0.05)。見表1。

表1 不同性質淋巴結特征比較(例，%)

2.4 不同性質淋巴結的長徑、短徑與ADC值比較

轉移性淋巴結ADC值低于非轉移性淋巴結，短徑、長徑均高于非轉移性淋巴結，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同性質淋巴結的長徑、短徑與ADC值比較

2.5 ADC值診斷轉移性淋巴結的效能

ADC診斷轉移性淋巴結的最佳臨界值為0.94×10-3mm2/s，AUC為0.929，診斷敏感性為91.56%、特異度為78.35%。見圖1。

圖1 ADC值診斷轉移性淋巴結的ROC曲線圖

3 討論

MR具有較高的軟組織分辨率，可清晰顯示腸壁分層結構，判斷腫瘤對腸壁的浸潤程度，并能較大范圍地掃描腫瘤浸潤組織及其周圍結構，直觀地觀察病變內部形態學特征等，是臨床鑒別診斷直腸癌的常用影像學手段[4-6]。本研究中，轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結相比邊緣多不規整，轉移性淋巴結的淋巴結短徑、長徑均長于非轉移性淋巴結，提示MR成像可有效顯示盆腔內淋巴結特征，判斷淋巴結是否轉移。但小淋巴結中也有轉移灶存在，部分炎性淋巴結可能為轉移性淋巴結。故單純依據淋巴結大小對淋巴結是否轉移實施判斷存在一定局限性。另外，常規MR可因呼吸、心臟搏動等情況因素，出現運動偽影或磁敏感偽影，降低診斷準確率。

DWI作為常規MR檢查的重要補充，能夠無創檢測活體組織內水分子布朗運動情況，經過水分子運動的可視化、量化判斷細胞密度、組織活性等與組織內水含量改變有關的生理學與形態學改變[7-8]。ADC是DWI定量參數，其值越大則提示水分子擴散受限程度越輕。惡性病變細胞與良性細胞相比增殖更加旺盛，進一步增加細胞數量，細胞間排列更加緊密，減小細胞外間隙，增加大分子物質吸附作用，限制水分子擴散運動，減慢細胞內水分子擴散運動，可用于鑒別診斷不同病變性質[9-10]。本研究中，非轉移性淋巴結表現為ADC稍低信號或等信號，DWI為稍高信號或等信號，轉移性淋巴結表現為ADC低信號，DWI高信號；轉移性淋巴結ADC值低于非轉移性淋巴結；ADC診斷轉移性淋巴結的最佳臨界值為0.94×10-3mm2/s，AUC為0.929，診斷敏感性為91.56%、特異度為78.35%，提示利用ADC可準確鑒別淋巴結性質。經測量ADC判斷淋巴結是否轉移的理論基礎是ADC值會隨著組織內細胞密度增大和數量增多而減小。當淋巴結內有腫瘤細胞轉移時，一定程度上會造成淋巴結體積增大，可影響淋巴結微循環與內部細胞間隙，增加細胞含量，減少細胞外容積，再加上內含惡性腫瘤細胞，限制水分子運動，ADC值較非淋轉移性淋巴結低，故DWI呈高信號，ADC呈低信號。

綜上所述，MR成像可有效顯示盆腔內淋巴結特征，利用ADC可準確鑒別淋巴結性質，為術中明確淋巴結清掃范圍提供參考。