云南省新生兒眼底篩查異常狀況及其相關因素分析

陶 丹，彭樸仙，唐松源，倪寧華

(1.昆明市兒童醫院 眼科，云南 昆明 650024; 2.昆明醫科大學 公共衛生學院，云南 昆明 650500;3.云南省第一人民醫院 眼科，云南 昆明 650032)

0 引 言

隨著人們保健意識的增強，對新生兒眼病篩查的重視程度也逐漸提高.美國兒科學會于2003年向全世界發出“從新生兒時期進行眼部檢查”的呼吁[1]，世衛組織與國際防盲協會共同在全球范圍內發起防盲治盲行動.在此次行動中明確表示“看見”是每個人的權利，要求嚴格篩查“可避免盲”并達到根治的良好效果.我國政府在參與這一行動時做出了莊嚴承諾，在眼健康工作開展過程中把防治兒童眼病當成重點內容.新生兒眼部疾病有其特殊的發展規律，發病原因也比較獨特，但只要能抓住稍縱即逝的治療窗口期，至少有一半的盲是可以有效避免的[2].

新生兒的視覺系統并未發育完善，故母親在孕期和新生兒出生時及以后的一系列異常因素都會對其造成影響，由此引起各種眼病[3].胚胎期4～6個月是眼睛發育的關鍵時期，出生后視覺系統會在嬰兒期快速發育[4-5]，與視覺異常相關的問題在新生兒中是十分常見的，尤其是高危兒，更容易出現視覺異常的情況，例如低體重兒、早產兒等.由于新生兒眼部疾病不會出現明顯癥狀與疼痛感，家長往往不能及時發現，等發現孩子眼部異常時已經錯過了最佳治療時期[6-7].如果新生兒在視覺輸入方面出現了異常卻不能得到及時矯正，視覺障礙就會持續，從而引發更為嚴重的眼病[8-9]，形成不可逆的視力殘疾，低視力會伴隨其一生，甚至會失明，給個人、家庭及社會造成巨大痛苦和負擔.

與成人眼盲的防治相比，兒童眼病治療需要牢牢抓住“窗口期”與“敏感期”，時間緊迫、挑戰嚴峻.所以，“早發現，早治療”是0～3歲兒童眼病治療的有效保障，發現與治療都要抓“早”字，這是規避兒童盲的重要一環.為此，本文在云南省選取8個項目點進行新生兒眼底篩查及相關數據的收集，并進行數據分析，以了解新生兒眼底篩查異常的分布情況及其主要影響因素，探討影響眼病接受篩查和治療的更多社會因素，為兒童眼疾病的預防和控制、新生兒眼底篩查模式的建立、衛生策略的制定提供科學依據.同時，也為更進一步兒童眼病相關研究提供理論依據和技術指導.

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年03月-2021年07月，根據所制定的兒童眼底病篩查技術標準、流程與診療規范，從云南省7個地州選定8家醫療機構作為項目實施單位，本著自愿原則共篩查 8 700 名新生兒，其中男孩 4 545 名(52.2%)，女孩 4 155 名(47.8%)，新生兒出生體重平均為 3 176±751 g，平均孕周為38.4±2.3周.

1.2 研究方法

1.2.1 篩查設備

在對兒童進行眼部疾病篩查時，需要用到開瞼器、直接檢眼鏡等設備，而且要根據具體情況判斷是否需要使用手持式裂隙巧顯微鏡等.

1.2.2 篩查方法

篩查性檢查：(1)判斷兒童在光刺激之下做出怎樣的反應；(2)外眼及前節檢查；(3)紅光反射檢查.診斷性篩查：(1)外眼與前節檢查需要用到手持式裂隙燈；(2)散瞳查眼底.在篩查之前對新生兒監護人做出解釋，征得其同意并簽署知情同意書后進行初篩，對存在異常的新生兒實施診斷性篩查，如果再次出現異常，則需要進行復診與轉診，及時采取有效的治療手段，對于大多數順利“通過”的新生兒，日后也要及時參加保健查體，而高危兒不管在初篩中是否通過，診斷性檢查都要及時安排.

1.2.3 評價標準

(1)光刺激檢查：正常的新生兒在清醒狀態之下受到電筒刺激之后，會出現閉眼、皺眉等反應，如果不出現這種反應，則可斷定為有視功能障礙.(2)外眼：兩側眼眶與眼部對稱，睫毛內翻與外翻不存在，眼瞼無包場與炎癥，兩側瞳孔對稱且居中，結膜光滑且結膜囊沒有分泌物，虹膜顏色無異樣等.(3)紅光反射：雙眼均勻，能對反射做出同樣的反應，顏色為紅色或橘紅色.(4)眼底檢查：網膜平伏，血管達到周邊，無明顯出血、滲出，視乳頭邊界清楚為正常.高危兒不管在初篩中是否通過，都要安排診斷性檢查且需要達到如下標準：(1)面對光刺激，雙眼能產生正常反應；(2)外眼無異常體征；(3)紅光反射正常；(4)眼底檢查正常.只有同時達到上述標準才可“通過”，任何一條標準未通過都要引起重視.

1.2.4 統計學處理

2 結果

2.1 新生兒基本信息

本研究共篩查 8 700 名新生兒，其中男孩 4 545 名(52.2%)，女孩 4 155 名(47.8%).8 700 名新生兒出生體重平均為 3 176±751 g，正常體重新生兒(2 500～3 999 g)眼底篩查異常率為12.9%；低體重兒(<2 500 g)和巨大兒(≥4 000 g)篩查異常率分別為7.5%和15.0%，差異有統計學意義(χ2=31.114,P<0.05). 平均孕周為38.4±2.3周，正常孕周(37～42)新生兒篩查異常983例，異常率為12.9%，早產兒(28～37周)異常率為7.8%，12例過期兒(>42周)中篩查未發現眼底異常新生兒，差異有統計學意義(χ2=25.281,P<0.05)，可認為孕周對新生兒眼底篩查異常有影響.順產新生兒眼底篩查異常的有984名，異常率為15.2%；剖宮產分娩新生兒眼底篩查異常的有83名，異常率為3.7%；可認為順產是眼底篩查異常的危險因素，差異有統計學意義(χ2=200.736,P<0.05)，見表1.

2.2 新生兒母親基本情況

在該調查研究中，被篩查新生兒母親的平均年齡為29.05±5.31歲，漢族占94.5%(8 219/8 700).

2.3 新生兒眼部篩查檢出疾病情況

在 8 700 名受檢新生兒中正常 7 633 例， 1 067 例檢出眼底異常，異常率為12.26%.

2.4 篩查異常的單因素分析

根據母親的民族、文化程度、妊娠期合并高血壓/糖尿病、新生兒的性別、出生方式、孕周、是否患新生兒肺透明膜病等對新生兒眼底篩查異常的影響進行單因素分析.結果顯示，母親文化程度、參加的醫療保險、產后是否使用機械輔助呼吸、產后持續吸氧時間、是否發生新生兒感染、是否患新生兒肺透明膜病、出生體重、分娩方式、孕周的新生兒眼底篩查異常率差異均有統計學意義(P值均<0.05)，其余的差異無統計學意義(P值均> 0.05).結果見表1.

表1 眼底篩查異常單因素分析

2.5 篩查異常的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中差異具有統計學意義的相關因素進行多因素非條件logistic回歸，以新生兒眼底篩查結果是否異常為因變量(正常為0，異常為1)，根據專業知識和單因素分析結果，將母親文化程度、參加的醫療保險、產后是否使用機械輔助呼吸、產后持續吸氧時間、是否發生新生兒感染、是否患新生兒肺透明膜病、出生體重、分娩方式、孕周9個因素作為自變量，進行多因素logistic回歸模型分析.結果顯示，學歷為初中(OR=1.715，95%CI=1.248-2.357)、高中(?？?、技校)(OR=2.265，95%CI=1.785-2.872)、大專(本科及以上)(OR=2.165，95%CI=1.775-2.640)，出生體重≥4 000(OR=1.401，95%CI=1.026-1.912)，順產(OR=5.344，95%CI=4.207-6.788)均是新生兒眼底篩查異常的影響因素.結果見表2.

表2 新生兒眼底篩查的多因素 logistic 回歸模型分析

3 討 論

由于新生兒眼底獨特的生理特征，再加上其視覺系統在發育過程中體現出較強的特殊性，母體身體素質、生產方式等都會對其產生影響，容易引發一系列特殊病變[10].然而也是因為新生兒特殊的眼底生理特點，這些眼底出現的病變早期不易被發現，并且這些病變的有效治療時間短，若不能及時發現就會錯過最佳治療時間，輕則導致視網膜不可逆損傷，重則危及患兒生命.醫學事業的快速發展，人們能理性、客觀地認識新生兒眼病，新生兒眼病篩查逐漸引起了全社會的重視，能為識別與治療先天性眼疾做好準備，有效降低新生兒失明率[11]，讓部分眼部疾病得到及時治療，消除患兒痛苦，給家庭帶來幸福，減輕社會負擔.

在本課題進行中，把 8 700 名新生兒確定為眼底篩查對象，得到了12.26%的異常率.李美娟等[12]在新生兒眼底篩查結果及眼底疾病高危因素分析的研究中，對新生兒眼底疾病篩查發現，新生兒眼底疾病患病率高達 26.15%；葉青等[10]在新生兒眼底篩查及其眼底疾病高危因素分析的研究中,眼底篩查異常率為13.55%，可見對新生兒進行眼底篩查十分必要.在本研究中，新生兒眼底篩查異常與分娩方式有著密切的關系，自然分娩的新生兒出現眼底篩查異常是剖宮產的5.344倍，這一結論與過往學者的研究結果相同[13].胎兒視網膜血管發育不完善，在陰道分娩過程中產道會擠壓胎兒頭部，顱內壓由此增高，頭部靜脈無法快速回流，撐破毛細血管，眼底視網膜因此出血[14].在陰道分娩實施之前與進行中，羊膜穿破術、縮宮素的使用率比較高，內生性前列腺素得到了更加充分的釋放，對視網膜屏障造成破壞，這是視網膜出血的原因之一[15].再加上在陰道分娩過程中需要使用產鉗，或是以其他方式助產，難免會擠壓到胎兒頭部，有可能造成視網膜出血[16].因而，順產新生兒的眼底篩查異常率高于剖腹產.通過研究了解到，如果新生兒出生體重達到了4 kg，眼底篩查異常率更高，有學者發現[17]，在分娩過程中容易出現陰道難產的情況，頭盆不稱發生率與手術產率都會提高.與此同時，巨大兒在陰道分娩過程中會對母親盆底造成壓迫，在生產過程中新生兒頭部會受到產道的嚴重擠壓，顱內壓急劇增高，頭部靜脈不能及時通暢回流，會出現毛細血管破裂的情況，眼底視網膜出現出血現象.總之，其在分娩過程中，助產時使用的各種方式，相比于正常體重胎兒，巨大兒都更容易受到傷害，故其眼底篩查異常率較高.在此次研究中了解到母親學歷與新生兒眼底篩查異常之間存在密切聯系，當母親的學歷只是達到了小學程度，篩查異常比較低，如果母親學歷達到了初中、高中、大專，分別為1.715倍、2.265倍和2.165倍(P值均<0.05).其具體原因還有待進一步研究.眼底篩查異常與機械輔助呼吸、新生兒肺透明膜病、持續吸氧時間也有關.這可能與機械輔助呼吸屬于疼痛刺激源[12]，通氣過程中患兒出現人機對抗表現，唾液皮質醇和血液中兒茶酚胺的水平提高，進而使患兒顱內壓升高，視網膜靜脈擴張，從而出現眼底異常狀況.而新生兒肺透明膜病的治療常采用機械輔助呼吸，增大了眼底異常的幾率.正常情況下，體內的氧自由基處于平衡狀態，不會損傷組織；持續吸氧時間越長，給新生兒提供過多的氧，視網膜發育過程中出現相對高氧時，機體就會產生過多的自由基，造成視網膜損傷[18].同時，本研究中眼底篩查異常與新生兒感染、孕周有關，這可能與新生兒感染后，體內出現多種炎性介質，如血栓素A2及前列腺素，導致血管收縮，從而引起視網膜缺血而出現眼底篩查異常.早產兒由于發育尚未成熟，極易受到不穩定因素的影響，從而產生一系列視網膜血管異常改變.除此之外，在本研究中，研究對象都是父母簽署知情同意書納入研究的，可能由于父母的健康意識不夠，且新生兒眼底篩查是自費檢測項目，故流失了一部分研究對象，對實驗結果產生的影響還有待進一步研究.

4 結 論

本研究結果顯示可以從以下3個方面，認識促進新生兒眼底篩查項目實施的必要性：

1)加大對新生兒眼底篩查工作的投入力度，并對篩查異常的新生兒，根據病變的嚴重程度，進一步采取眼底監測隨訪以及制訂合適的診療方案，對需要眼病救治的新生兒，盡量建立綠色轉診通道，及時治療.

2)加強對新生兒父母對新生兒眼病的健康宣教，對危害新生兒視力的嚴重眼病，真正做到早發現、早診斷、早治療.

3)建議進一步推廣新生兒眼底篩查項目，規范篩查流程，重視篩查結果的判讀，盡量做到不漏診，同時希望能對新生兒眼底篩查提供一定的補助政策，讓更多的新生兒獲得眼底篩查的機會，盡可能保護其眼健康，提高視覺質量.